心律失常病人的护理

心律失常病人的护理 CardiacArrhythmia 1 知道心律失常的病因和分类 2 知道心律失常的临床表现 心电图特点 3 能为心律失常病人提供全面的护理 教学目标 心律失常 cardiacarrhythmia 是指心脏冲动的频率 节律起源部位 传导速度与激动次序的异常 心律失常是十分常见的 许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现 也可同时出现 表现形式较为复杂 概述 心律失常的病因 1 心脏病2 非心源性病因3 生理因素 心律失常的发病机制 1 冲动形成异常窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动2 冲动传导异常 心律失常的分类 按发生原理 按心率快慢 形成异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦性心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动 颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏 扑动 颤动 心动过速等 病窦 窦缓 房室传导阻滞等 心律失常的诊断 特殊检查 1 ECG 为诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查 可确诊心律失常的类型 2 动态心电图 holterECGmonitoring 连续记录24h或更长时间的ECG3 运动试验 患者在运动时出现心悸等症状 可作运动试验协助诊断4 心脏电生理检查 可确定心律失常的类型 了解心律失常的起源部位及发病机制 窦性心律失常 窦性心律 sinusrhythm 心脏冲动起源于窦房结的心律 1 P波在 aVF导联直立 aVR倒置 窦性P波 2 P R间期0 12 0 20S3 P波频率60 100次 分4 最长的PP间期与最短PP间期相差 0 12 0 16S 窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制 但频率过快 过慢或不规则称之 如窦速 窦缓 窦不齐 窦性停搏 窦性心动过速sinustachycardia ECG特性 1 窦性P波2 P波速率 100次 分 P P间隔 0 6S 3 通常逐渐开始与终止 P P 0 48s HR 60 0 48 125bpm 临床意义 与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关生理 情绪激动 剧烈运动 烟 酒 茶 咖啡等病理 发热 感染 贫血 休克 甲亢 心肌缺血 心衰及用肾上腺素 阿托品等药物亦可引起 临床表现 十分常见 多属生理现象 无症状或有心悸感其开始和终止时 心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则 治疗 一般无需治疗 对因治疗并去除诱因 少数可用镇静剂 必要时可用 受体阻滞剂如普奈洛尔 心得安5 10mgtid 减慢心率 窦性心动过缓sinusbradycardia ECG特性 1 窦性P波2 P波速率1 0S P P 1 04s HR 60 1 04 58bpm 临床意义 多见于迷走神经张力增高所致 生理 健康青年人 运动员 睡眠状态等病理 颅内高压 甲减 阻塞性黄疸 严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等器质性心脏病中常见病窦 急性下壁心梗等 临床表现 多无症状 心率过分缓慢时 可出现心排血量不足 重要脏器供血不足表现 如胸闷 心绞痛 晕厥等 听诊慢而规则 治疗 无症状的 生理性 无需治疗有症状可用阿托品 麻黄碱 异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗 窦性停搏sinusarrest 定义 窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 ECG特征 1 很长一段时间内无P波发生 或P波与QRS波群均不出现2 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3 长时间的窦性停搏后 下位的潜在起搏点 如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律 临床意义 1 病理性 多见 主要是各种病因所致的窦房结功能低下常见于各种器质性心脏病 如AMI SSS 脑血管意外等还见于药物中毒 如洋地黄 奎尼丁 阻滞剂 胺碘酮血钾过高等2 非病理性 迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症也可发生 治疗 功能性者不需处理 病理性者时期接受人工心脏起搏器 临床表现 头晕 黑蒙或短暂意识障碍 严重可发生阿 斯综合征 甚至死亡 房性期前收缩 病因1 生理性 健康人过劳 情绪紧张 过度吸烟 饮酒 浓茶 咖啡时出现2 病理性 各种心脏病 如二尖瓣损害等3 药物影响 洋地黄中毒 奎尼丁 普鲁卡因胺 肾上腺素 麻醉药等 临床表现病人多无特殊症状 部分可有心悸 房早 多见于生理性 正常人24h心电监测 60 有房早 ECG特点 一 房性早搏 异位起搏点在心房1 提前出现的P 波 形态与窦性P波稍有差别 2 P R间期 0 12S 3 P 波后的QRS波多正常 4 P 后代偿间歇多不完全 即P 波前后的P P间期之和 2个窦性PP间期 P 处理要点1 治疗原发病 去除诱发因素 2 病状明显可适当应用维拉帕米 普罗帕酮 胺碘酮等药物 定义 由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动 350 600次 分 引起心房不协调的乱颤 病因持续性房颤 绝大多数为器质性 以风心二狭最常见其次冠心 心肌病 高心 肺心 甲亢 预激等阵发性房颤 可见于正常人 在情激 手术后 运动 急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起 房颤 atrialfibrillation Af 仅次于早搏的常见心律失常 房颤时心室搏动也快而不规则心室率100 160次 分 称为快速室率房颤心室率 100次 min 称为缓率性房颤 症状 主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸 胸闷 头晕 乏力等 150次 分心室率重者可心衰 心绞痛 晕厥等 听诊 心律绝对不规则S1强弱不等心率 脉率 脉搏短绌 危害性诱发心衰 是左心衰最常见诱因之一 导致附壁血栓形成 脱落引起体循环 动脉 栓塞重要器官血供不足 ECG特点 窦性P波消失 代之以大小 形态 间隔不一的f波频率350 600次 分 R R间隔绝对不规则 心室率约100 160次 分QRS波群形态一般正常 快速率房颤 慢速率房颤 治疗要点 积级治疗原发病阵发性 如持续时短 症状不明显可无需治疗持续性 主要控制过快的心室率首选西地兰 可单独或与阻滞剂或钙阻剂合用IA IC v类均可复律 成功率达60 心衰和低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄和异搏定如药物无效可施行导管消融术最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天 复律前后要抗凝治疗 前三周 后四周 慢性房颤有较高栓塞发生率 如无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药 阿斯匹林 300mg d 阵发性室上性心动过速paroxysmaltachycardia 定义 指起源于希氏束分支以上的阵发性 规则 快速性心律 相当于一系列快速重复出现的期前收缩 房性 交界性 按异位起搏点部位 室性 希氏束分支以下 室上性 希氏束分支以上 病因1 室上速 常见于无器质性心脏病的病人 也可见于风心 冠心 甲亢 洋地黄中毒等大多数由折返机制引起 临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸 胸闷 乏力 心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人 20 40岁 多见突发突止 持续数秒 数小时 甚至数日不等听诊心率快而规则 心尖部S1强度一致 心率150 250次 分 心电图特点心率150 250次 分 心律规则P波为逆行性 aVF导联倒置 与QRS波群保持恒定关系常埋藏于QRS波内或位于其终末部分 往往不易辩认QRS波形态及时限正常 伴室内差异传导或束支阻滞可增宽 起止突然 通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置 治疗要点 一 室上速 急性发作期治疗原则为 1 刺激迷走神经2 药物 1 腺苷 为首选药 尤其在合并心衰 低血压或为宽QRS波心动过速 2 钙通道阻滞剂 如上无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓 3 洋地黄类 如西地兰 伴心衰可作首选 4 受体阻滞剂 心得安 注意禁忌症 5 抗心律失常药 普鲁帕酮 普鲁卡因胺 胺碘酮等3 以上无效可采用同步直流电复律术 但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4 对于反复发作或药物难以奏效的病人 可用具备抗心速功能的起搏器治疗5 射频消融术安全 迅速 有效且能治愈 可优先考虑应用 室性期前收缩prematurebeats 定义 为最常见的室性异位心律 居各种心律失常之首 是来自左室或右室的异位冲动在预期的下一个由窦房结发出的冲动到达心室之前形成 引起的心脏不正常搏动 频率 偶发 偶然发作 频发 5次 分 形态 单源性 单个异位起搏点 同导联上出现形态相同的室早 多源性 多个异位起搏点 同导联上出现不同形态的室早 二 三联律 早搏有时呈规律的出现 如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏 或每隔一个后出现二个早搏 且周而复始连续发生 即称之 病因1 生理性 健康人过劳 情绪紧张 过度吸烟 饮酒 浓茶 咖啡时出现2 心脏病 如冠心 风心 心肌炎 心肌病 二尖瓣脱垂等3 药物影响 洋地黄中毒 奎尼丁 普鲁卡因胺 肾上腺素 麻醉药等4 其他 电解质紊乱 低钾 心脏手术 心导管检查等 临床表现1 偶发可无症状 部分可有心悸或心跳暂停感2 频发使心输出量减少 出现重要器官供血不足症状 如乏力 头晕 晕厥 心悸 胸闷 憋气 心绞痛 心衰 听诊 1 心律不齐 基本心律间在早搏和随后出现较长的停歇2 早搏的S1增强 而S2相对减弱甚至消失3 桡动脉搏动减弱或消失 室早 频发 多源 联律等多见于器质性 洋地黄中毒等 ECG特点 二 室性早搏 异位起搏点在心室1 提前出现的QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12秒2 提前出现的QRS波群其前无相关P波3 ST段 T波与QRS主波方向相反4 大多有完全性代偿间歇 室早二联律 室早三联律 频发室性早搏 多形室速 阵发性室速 尖端扭转型室速 室性期前收缩 治疗要点1 无器质性心脏病者不需特殊治疗 2 症状明显者去除诱因应用B 受体阻滞剂 3 频发室性期前收缩或伴有器质性心脏病者首选利多卡因 口服美西律 慢心律 普罗帕酮 心律平 等 室性心动过速 paroxysmaltachycardia 定义 指连续出现三个或三个以上室性期前收缩 其间没有正常的搏动 如不及时处理 可发展成为心室颤动 病因室速 多见于器质性心脏病的病人 最常见为冠心急性心梗 也见于心肌病 心肌炎 风心 其他如 洋地黄中毒 电介质紊乱 QT间期延长综合征 奎尼丁或胺碘酮中毒等 心脏手术 导管等亦可出现 临床表现室速临床症状轻重视发作时心室率 持续时间 基础心脏病变不同而异非持续性室速 发作持续时间30S 需药物或电复律始能终止 常伴明显血流动力学障碍重要脏器血供减少症状 低血压 少尿 晕厥 心绞痛 休克 猝死听诊HR 140 220bpm 心律稍不规则S1强度可不一致 属高危性 心室夺获 室速发作时少数室上性冲动可下传心室 产生心室夺获表现为在P波之后 提前发生一次正常的QRS波群 心电图特点心室率一般为140 220次 分 心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形 时限 0 12S 有继发ST T改变 T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关 形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波 是确诊室速最重要依据 室性融合波 在心室夺获时室性异位冲动又几乎同时激动心室而产生室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间意义 部分夺获心室 多形室速 尖端扭转型室速 室性融合波 窦性P夺获心室伴干扰性P R延长 治疗要点 室速 作为心脏急症 应抢救 1 首选利多卡因静注或静滴2 如无效可选用普鲁卡因酰胺 胺碘酮 普鲁帕酮注射剂等3 如病人已发生低血压 休克 心绞痛等 应迅速用同步直流电复律术4 洋地黄中毒引起的室速 不宜用电复律 应给予药物治疗 定义 心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果 心脏无排血 心脏停搏 心 脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿 斯发作或猝死 也是临终前的心律改变 是最危急的心律失常 病因 常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病 急性心梗 心肌病 严重低血钾等药物毒性作用 洋地黄中毒 胺碘酮 奎尼丁等抗心律失常药电击 雷击 溺水等低钾 低镁 缺氧 高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术 室颤 ventricularfibrillation Vf 临床表现 一旦发生 立即阿 斯发作表现为意识丧失 抽搐 紫绀 继之呼吸停止 瞳孔放大相当于心室停搏体格检查 心音消失 P触不到 BP测不到 治疗要点 应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压 人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停 ECG特点P QRS T波群完全消失形态 频率及振幅完全不规则的室颤波 波浪状曲线 频率为150 500次 分 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB 按其阻滞程度分三度 度 为窦性冲动自心房传至心室的时间延长 全部下传 度 为窦性冲动中有一部分不能传至心室 度 为窦性冲动均不能下达心室 完全性 定义 窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结 希氏束 束支等 病因器质性心脏病 最常见 如冠心 急性心梗 心肌炎 病毒性或风湿性 心肌病 先心 高血压 甲减等药物中毒 洋地黄 阻滞剂 钙拮抗剂 奎尼丁等电解质紊乱 如高钾心脏手术迷走神经张力过高 正常人或运动员可发生文氏型Lev病 心脏纤维支架的钙化与硬化 与Lenegre病 传导系统本身的原发性硬化变性疾病 可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因 度 除原发病症状外 无其他症状听诊S1减弱 收缩时房室瓣接近关闭 ECG特点 P R间期 0 20S每个P波后都有QRS波群 无脱落 度 型 文氏现象 心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 ECG特点 P R间期逐渐延长 直至QRS波群脱落相邻的R R间期逐渐缩短 直至P波后QRS波群脱落包含QRS波群脱落的R R间期比两倍P P间期短最常见的房室传导比例为3 2或5 4 ECG特点 P R间期固定 可正常或延长有间歇性的QRS波脱落 常呈2 1或3 2QRS波群形态一般正常 亦可有形态异常 度 型 莫氏现象 乏力 头晕 心悸 胸闷等症状 易发展为完全性 听诊 亦有间歇性心搏脱落 但S1强度恒定 度 症状取决于心室率的快慢 如疲乏 晕厥 心绞痛等过慢导致脑缺血而出现阿一斯综合征 重者可猝死听诊 S1强度不一 心律慢而规则 心率20 40次 分有时可闻响亮而清晰的第一心音 大炮音 血压偏低 ECG特点 P P间隔相等 R R间隔相等 P与QRS无关 房室分离 P波频率大于QRS波频率 P P间隔40次 分在希氏束以下 则QRS宽大畸形 心室率 40次 分 病例分析 病史 患者男性 55岁 农民 发热 鼻塞二天 大汗淋漓呈短暂意识不清半天 于2003年10月5日入院 二天前患者因受冷后感发热 鼻塞 稍感头痛 咳嗽 未予治疗 今天下午1时体温增高 全身不适 即去当地医疗站就诊 测体温39 给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注 用药10分钟后患者大汗淋漓 神志较淡漠 并有短暂意识不清 唤之不应 两眼向上凝视 两手握拳 每次发作约持续数分钟 共4 5次 无口吐泡沫 无大小便失禁 因病情危重 下午七时由救护车急诊送入院 以往体健 无心脏病史 无癫痫发作史 平时抽烟 每日10支左右 偶饮酒 家族史无殊 体格检查 T35 8 P38次 分 R26次 分 BP82 58mmHg 神志清 精神较淡漠 唤之能应 头面部出汗多 皮肤湿冷 口唇稍发绀 巩膜无黄染 两侧结膜充血 两侧瞳孔等大 约3mm 对光反应灵敏 咽充血 两侧扁桃体 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 两肺呼吸音清晰 未闻罗音 心律稍不齐 心率38次 分 心尖区第一心音强弱不一 未闻心杂音 腹平软 无压痛 肝脾未及 两下肢无凹陷性水肿 布氏征 克氏征 巴氏征 实验室检查 红细胞4 2 1012 L 血红蛋白120g L WBC4 2 109 L 中性0 54 淋巴细胞0 44 单核0 02 血小板计数121 109 L 血沉24 h 大便和小便常规正常 血尿素氮6 8mmol L 二氧化碳结合力48容积 血钠138mmol L 血氯99mmol L 血钾5 1mmol L 血钙2 5mmol L 乳酸脱氢酶2500单位 胸部摄片 两肺纹理稍粗 心影未见扩大 心电图报告 各导联P P间期和R R间期各有其固定节律 两者间毫无关系 P波频率86次 分 QRS波频率36次 分 QRS波宽大畸形 时间 0 12秒 诊断 完全性房室传导阻滞 住院经过 入院后用青霉素 复方大青叶抗感染 输液 异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴 地塞米松10 15毫克 日静滴 能量合剂 大剂量维生素C等静滴及对症治疗 入院后仍有短暂意识不清 两眼凝视发作 24小时后病情好转 短暂意识不清发作明显减少 48小时后不再发作 精神好转 心率增快至72次 分 即复查心电图 报告为 1 窦性心律 2 完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞 20天后病情基本好转出院 出院时心电图报告 1 窦性心律 2 双束支传导阻滞仍存在 护理评估 病史1 心律失常的存在及其类型 2 心律失常的诱因 烟 酒 咖啡 运动及精神刺激等 3 心律失常发作的频率与起止方式 4 心律失常对患者造成的影响 5 心律失常对药物和非药物方法如体位 呼吸 活动等的反应 体检 包括心脏视 触 叩 听的全面检查 特殊检查 1 ECG 为诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查 可确诊心律失常的类型 2 动态心电图 holterECGmonitoring 连续记录24h或更长时间的ECG3 运动试验 患者在运动时出现心悸等症状 可作运动试验协助诊断4 心脏电生理检查 可确定心律失常的类型 了解心律失常的起源部位及发病机制 护理诊断 心输出量减少 与下列因素有关 或潜在并发症 猝死 快速性心律失常 a 心室舒张期缩短致心室充盈减少b 失去