1涵洞工程就地制作涵洞涵身模板及支架质评表格(涵身入口段、第2、4节底板).doc

TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建武汉至宜昌铁路工程 施工合同段：HYZQ-6 编号：致 河南省长城工程建设咨询有限公司汉宜铁路监理站：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目1：DK233+794.5DK235+935.0区间涵洞工程（1-5.0m框架箱涵 DK235+723.84）就地制作涵洞涵身模板及支架 (涵身入口段、第2、4节底板)附件：1 模板检查表（质统7） 2 模板安装检查证（铁程检-29）3 混凝土拆模检查表（质统9）4 模板及支架检验批质量验收记录表 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见：同意报验。 专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。模 板 检 查 表 编号：质统-7工 程 名 称新建武汉至宜昌铁路工程合 同 段HYZQ-6标单位工程名称DK233+794.5DK235+935.0区间涵洞工程（1-5.0m框架箱涵 DK235+723.84）施工部位涵身入口段、第2、4节底板模 板 类 型组合钢模厚度(cm)0.2平整度(mm)允许值5检测点5最大值4合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10-5实测值上+3中/下+5宽允许值+10-5实测值上-3中/下+3高允许值+10-5实测值/+4/垂直度或坡度/接缝情况接缝密实，不漏浆。轴线偏位(mm)横左端1右端3纵前端2后端4稳定情况模板支撑牢固，连接密实。图 示自检情况及 签 名 经检查，符合设计及规范要求。 XXX 2009. . 监理工程师意见及签名 符合要求。 XXX 2009. . 填表单位中国葛洲坝集团股份有限公司汉宜铁路项目经理部二分部填 表XXX工地主管XXX汉 宜 铁 路模板安装检查证编号：铁程检-29 DK233+794.5DK235+935.0区间涵洞工程（1-5.0m框架箱涵 DK235+723.84）涵洞本涵洞_涵身入口段、第2、4节底板_施工部分第_1次灌注 C35 混凝土，由标高 38.36 米至标高 38.80 米模板安装完毕，经检查结果如下：1、模板中线左岸边模板中点偏 上 游 0.1 厘米垂直涵洞中线方向右岸边模板中点偏 上 游 0.3 厘米上游边模板中点偏 左 岸 0.2 厘米顺涵洞中线方向下游边模板中点偏 左 岸 0.4 厘米附示意图2、模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 0.9 厘米，于标高_38.80 米处。3、模板支撑及拉杆情况_支撑牢固，稳定，拉杆采用8钢筋，已加固，分布均匀合理_。4、板缝最大为 1 毫米，均已用_双面泡沫胶带_嵌填，板面用_脱模剂_作润滑剂。施工单位中国葛洲坝集团股份有限公司汉宜铁路项目经理部二分部填 表XXX主管工程师XXX 2009. . 施工负责人XXX检查工程师XXX 2009. . 监理工程师XXX混 凝 土 拆 模 检 查 表工 程 名 称新建武汉至宜昌铁路工程合 同 段HYZQ-6标单位工程名称DK233+794.5DK235+935.0区间涵洞工程（1-5.0m框架箱涵 DK235+723.84）施工部位涵身入口段、第2、4节底板混凝土强度设计C35实测1 2 3 平均 顶面标高实测位置/标 高/平整度(mm)允许值8检测点5最大值8合格率100%轴线偏位(mm)横左 端6右 端4纵前 端7后 端9尺寸偏差(mm)长允许值10实测值上+5中/下-4宽允许值10实测值上-7中/下+8高允许值10实测值上+6中/下/垂直度或坡度 /外 观 缺 陷蜂窝麻面部 位缺陷面积(cm2)所占比例(%) 无无0/露筋无露筋掉角无掉角图 示/自检情况及签 名 符合设计及规范要求。 张三监理工程师意见及签名 检验合格，同意验收。 李四填 表 单 位中国葛洲坝集团股份有限公司汉宜铁路项目经理部二分部填 表工地主管 编号：质统-9就地制作涵洞洞身模板及支架检验批质量验收记录表03020301单位工程名称DK233+794.5DK235+935.0区间涵洞工程 （1-5.0m框架箱涵 DK235+723.84）分部工程名称就地制作涵洞涵身分项工程名称模板及支架验收部位涵身入口段、第2、4节底板施 工 单 位中国葛洲坝集团股份有限公司汉宜铁路项目经理部二分部项目负责人王江平施工质量验收标准名称及编号铁路混凝土工程施工质量验收补充标准（铁建设2005160号）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构第4.2.1条钢模板，结构尺寸正确，符合验收标准要求。符合要求2模板安装质量第4.2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有隔离剂，模型内无积水，无杂物，符合验收标准要求。符合要求3承重模板拆除第4.3.1条/符合要求一 般 项 目1允 许 偏 差 （mm）轴线位置5 13241合格表面平整度5 42143高程5 +2-3+1-4+5模板侧向弯曲1/1500/两模板内侧宽度+3-2+5-3+7相邻模板表面高低差2 201212预留孔洞中心线位置10 /尺 寸/预埋件中心位置3 /3非承重