彩色多普勒超声诊断早期宫外孕与早孕时厚壁黄体囊肿的比较研究.doc

彩色多普勒超声诊断早期宫外孕与早孕时厚壁黄体囊肿的比较研究【摘要】目的：探讨经阴道彩色多普勒血流显像（CDFI）鉴别宫外孕与黄体囊肿的价值，提高宫外孕的早期检出率。方法：应用CDFI对比分析胎囊型宫外孕“导管环”与黄体囊肿的类“导管环”的环壁厚度及血流特征。结果：宫外孕“导管环”的环壁厚度较黄体囊肿者增厚，差异具有显著性（P0.01）；宫外孕与黄体囊肿周边血流均为低阻力血流频谱，但前者阻力指数（RI）较后者低，差异有显著性（P0.01）。结论：经阴道CDFI对胎囊型宫外孕与厚壁黄体囊肿的鉴别具有重要的临床应用价值。 【关键词】 彩色多普勒超声；宫外孕；黄体囊肿宫外孕是妇科常见的急症，也是早期妊娠导致妇女死亡的主要原因，而早期明确诊断可避免发生破裂、大出血。对于有停经史、HCG阳性与宫内未见孕囊的患者，超声医生容易引起警惕。而由于对黄体囊肿认识不足，对于早孕期宫内未发现孕囊而附件区出现囊性病变者，则很容易误诊为宫外孕，给患者带来了不必要的精神和经济负担。本文就胎囊型宫外孕与厚壁黄体囊肿的鉴别诊断作一探讨。1 资料与方法1.1 研究对象对2000年3月至2004年10月我院妇产科临床疑宫外孕的187例早孕孕妇的子宫及卵巢、输卵管进行了经腹及经阴道超声检查，其中140例经临床确诊为宫外孕。140例孕妇年龄为2041岁（平均27岁），停经59周，尿HCG均为阳性。140例中51例超声发现混合性包块，89例超声表现为导管环征1，超声表现为导管环的胎囊型宫外孕患者为本组的研究对象。选择60例宫内早孕合并厚壁黄体囊肿的孕妇作为对照组（均经人工流产或药物流产证实），年龄2239岁（平均26岁），停经59周。1.2 仪器和方法所用仪器为美国ATL公司生产的ULTRAMARK9HDI及HDI5000型彩色多普勒超声仪，腹部探头频率为25 MHz，阴道探头频率为59 MHz。患者憋尿后经腹部超声检查，排尿后按阴道探头的常规操作进行。观察宫内外妊娠囊的形态特征及血流情况。经腹及经阴道超声观察指标有：导管环的大小、厚度、内部回声、有无心管搏动及导管环周边及内部的血流情况，如有血流分布，观察血流分布的范围，并测定收缩期峰值血流速度（PS）、舒张末期血流速度（ED）及阻力指数（RI）。与此同时，测量对照组宫内妊娠囊导管环的环壁厚度、周边滋养层血流参数。本文重点讨论经阴道超声在鉴别方面的作用。1.3 统计学处理所有数据以s表示，采用方差分析及q检验。2 结果89例超声探及导管环的患者,其中有胚芽而无心管搏动的27例，合并有心管搏动的12例，余50例无囊内容物。其中有7例误为黄体囊肿，15例合并黄体囊肿，19例伴宫内假妊娠囊，6例伴有宫内节育环。导管环的大小为0.84.1 cm；对照组60例黄体囊肿的类导管环为大小1.24.6 cm。胎囊型宫外孕导管环的囊壁周围可见环状血流分布或着床处局灶性血流，血流显示率达95.5%，频谱多普勒显示为高舒张期低阻力型滋养动脉血流频谱(图1)，频谱毛糙、单相或双相，RI范围为0.310.67；环壁厚度为0.330.79 cm。宫内假妊娠囊环壁厚度为0.170.42 cm，周围无或仅见星点状血流信号。频谱多普勒显示妊娠囊周边半环状血流信号，为高舒张期低阻力动脉频谱，舒张期血流速度(ED)=30.1 cm/s，阻力指数(RI)=0.6图1 右输卵管壶腹部妊娠黄体囊肿的类导管环环壁回声强而厚、内壁不光滑，部分伴囊内强回声光斑（最易误为胚芽），环壁厚度达0.280.61 cm；囊肿周围环状或半环状血流，频谱稳定干净，频谱多普勒为高舒张期低阻力频谱(图2)，RI范围为0.450.81。宫内妊娠的导管环环壁厚度为0.340.93 cm，妊娠囊周围滋养血流RI则为0.310.61。为高舒张期低阻力动脉血流频谱，舒张期血流速度(ED)=5.4 cm/s，阻力指数(RI)=0.65。图2 频谱多普勒显示左卵巢妊娠黄体囊肿周边血流各组导管环的大小，环壁厚度、血流动力学改变详见表1。表1 各类导管环的彩色多普勒血流表现（略）注：厚壁黄体囊肿组分别与宫内早孕组、宫外孕组比较，*P0.01。3 讨论妊娠早期，当宫内未出现妊娠囊而在附件发现圆环型囊性包块时，很容易将黄体囊肿误以为宫外孕。若此时盲目予杀胚胎治疗，会扼杀宫内胚胎，对孕妇造成精神和肉体的较大损伤。而当宫内出现假孕囊时，又很容易将宫外孕误诊为黄体囊肿，并导致严重的不良后果。本文重点对比了胎囊型宫外孕与厚壁黄体囊肿导管环的环壁回声与血流表现，为帮助作出准确的判断提供具有价值的依据。宫内早孕妊娠囊呈厚壁的导管环（内层为绒毛组织，外层为子宫蜕膜层），而宫内假孕囊外周仅为一层蜕膜组织，或厚或薄，环壁厚度差异有显著（P0.01）。但如囊内因出血合并有类胚芽样组织，则容易误以为宫内孕。彩色多普勒超声于早孕孕囊着床处见较为丰富的彩色血流信号，频谱为毛糙的低阻力的滋养层血流信号。而假孕囊周边无或仅为少许血流信号，此为彩色多普勒超声鉴别真假妊娠囊特征之一2。同时，动态超声观察对鉴别诊断具有重大意义，真妊娠囊随孕周增大而增大，而假妊娠囊则不会。在正常情况下，卵泡排卵后立即形成黄体，滤泡塌陷，滤泡腔内出血，经过24 d，新生的血管穿过囊肿壁，向囊肿聚集。随着黄体囊肿的成熟，囊腔内血液逐渐被重吸收，整个囊肿大小约1.01.5cm。如果不发生妊娠，黄体囊肿逐渐退化和收缩，直至消失；如果发生妊娠，黄体囊肿逐渐增大，其在妊娠中的作用是产生黄体酮，对维持早期妊娠起有重要作用3。本组选择的黄体囊肿壁较厚且均呈导管环（外层为增生的黄体卵泡膜细胞，内层为增生的黄体颗粒细胞），与宫外孕的导管环所代表的含义和形成机制是不同的。宫外孕是孕卵植入菲薄的输卵管之后，侵入肌层，破坏了肌层微血管而引起出血，因此宫外孕导管环的环壁由三层组织所构成，里面的一层是绒毛，外面的是蜕膜化不全的输卵管内膜以及输卵管回声，与早期宫内妊娠囊的导管环类似。因此，两者导管环的环壁厚度较黄体囊肿者差异具有显著（P0.01）。黄体囊肿与宫外孕周边血流均为高舒张期低阻力动脉频谱，黄体囊肿低阻力型血流可能与该血管为排卵后立刻形成的新生血管而缺乏弹力纤维有关4。宫外孕周边丰富的滋养层血流信号为绒毛侵入肌层破坏微血管所致，虽两者同为低阻力血流，但黄体囊肿的收缩期峰值血流速度（PS）、舒张末期血流速度（ED）及阻力指数（RI）较宫外孕组，差异具有显著意义（P0.01）。这对临床鉴别诊断具有重大价值，但仍要注意，部分患者的PS、ED和RI间存在部分重叠。此时，应注重对导管环的环壁厚度及环内回声（比如有无胚芽及心管搏动）的分析，因黄体囊肿导管环环壁的厚度较宫内早孕和宫外孕要薄，差异具显著意义。本文有19例宫外孕患者合并宫内假孕囊，其中6例同时合并宫外厚壁囊性包块，我们将宫内假孕囊误为宫内早孕，清宫后未找到绒毛，57 d后超声复查发现宫外囊性包块为宫外孕而非黄体囊肿。对照组中有4例因早孕，宫内未出现妊娠囊而在附件区发现导管环时，亦曾误为宫外孕，予动态观察时发现实为宫内早孕并黄体囊肿。因此，对不能确定为宫内妊娠者，特别是早早孕或宫外伴厚壁囊性病变者，我们建议57 d后复查超声检查，仔细观察宫内外情况及血供，避免漏诊或误诊为宫外孕。【参考文献】 1 Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristicsJ.J Ultrasound Med,1994,13(2):259266.2 王丹军，鲁树坤. 宫外孕伴宫内假孕囊的早期超声诊断J.中国超声诊断杂志，2003，4(7)：556557.3 Durfee SM, Frates MC. Sonographic spectrum of the corpus luteum in early pregnancy: grayscale, color, and pulsed Doppler appearanceJ. J Clin Ultrasound，1999，27(2)：5559.4 Alcaz