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第二类精神药品制剂指定经营单位（零售）申请表申请单位地 址隶属部门电话号码经济性质经营方式许可证号邮编法人代表职 称企业负责人职称专职经营人员职 称处方核对人员职称经营范围增加范围人员情况总人数执业药师其中药学技术人员总数副主任药师主管药师药师药士其它经营面积（平方米）仓库面积（平方米）二类精神药品制剂是否专柜加锁存放药监分局意 见 年 月 日市药监局意 见 年 月 日备 注第二类精神药品零售企业经营资格审查现场检查记录企业名称： 受理编号：注册地址： 法定代表人：经营方式： 企业负责人：检查时间：依 据：中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品和精神药品经营管理办法（试行）项目检查内容检查记录及结果企业资质经营企业和门店依法取得药品经营许可证。经营企业通过药品经营质量管理规范认证。经营企业的企业法人营业执照和门店依法取得营业执照。机构和人员企业及企业工作人员最近2年内是否有违反有关禁毒的法律、行政法规规定的行为。企业法定代表人是否为第二类精神药品经营安全管理第一责任人。是否建立第二类精神药品管理机构,是否制定管理机构及相关人员工作职责，相关人员否符合相应的专业技术资格要求，是否熟悉第二类精神药品管理的相关知识和法律法规。仓储和安全管理是否制定被盗、被抢、丢失、其他流入非法渠道的情形的处理和报告制度。储存第二类精神药品是否实行专人管理、专区（柜）存放。是否制定报残损、销毁管理制度，规定对过期、损坏的第二类精神药品登记造册，及时向所在地县级以上药品监督管理部门申请销毁。购 入和销售是否制定第二类精神药品购入、验收、储存、发货复核制度。是否规定从符合资质的企业购进第二类精神药品。企业是否规定严格执行统一进货、统一配送和统一管理，不得委托配送，不得相互调剂。购入第二类精神是否规定有专人检查验收，实行专用发票、专用提货单，并建立专用帐册，帐物相符，保存至药品有效期满后5年。是否规定零售第二类精神药品凭执业医师开具的处方，处方是否经执业医师或其他依法经过资格认定的药学技术人员复核，并按规定保存2年备查。是否规定不能向未成年人销售第二类精神药品。企业是否建立
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