第六章-牙髓与根尖病

第六章 牙髓与根尖病概论：乳牙解剖生理特点年轻恒牙解剖生理特点乳牙牙髓组织特点髓腔壁处，有造牙本质细胞排列，细胞的胞浆突伸入牙本质小管内达釉牙本质界。造牙本质细胞是一种极独特的细胞，主要功能是形成原发牙本质、继发牙本质和修复性牙本质。造牙本质细胞是不能再生，新的细胞是由牙髓中的间叶细胞分化形成来代替已损坏的细胞的。年轻恒牙的牙乳头，是由密集的间叶细胞组成，是形成牙髓和牙本质的主要器官；根的正常发育和生长取决于牙乳头和上皮根鞘是否正常生活。髓室内充满神经和血管、纤维、髓细胞和液体基质等成分。牙髓中的血管和神经是末梢血管和末梢微神经，属微循环系统。由于处在髓腔壁的限制中，是不能扩张的。乳牙和年轻恒牙牙髓组织较疏松、血运丰富，细胞成份，特别是髓细胞和未分化间叶细胞较多。因此，髓组织的防御和修复机能都比成年恒牙强；渗出作用也较弱，增生现象则教显著。由于牙髓组织学的这一特点，牙髓炎症变化也较复杂，一般轻度刺激或感染时，炎症易与局限，形成慢性过程，刺激或感染重时，则又易于扩散。这种变化临床治疗时可表现为，当髓室有炎症或坏死时，髓室内部分髓组织或根髓可能仍是生活的，甚至是正常的。第一节 牙髓治疗的目的治疗乳牙的目的：尽可能保持牙齿功能，使能达到按时退换或尽可能避免过早拔牙。年轻恒牙治疗的目的：尽可能维持牙髓生活，使牙根能继续发育形成，如牙髓不能保留时，尽量保留牙齿，以维持正常牙列和功能。第二节 牙髓和根尖周病的诊断方法一、 诊断要点： 牙髓 根尖周病疼痛 冷热刺激 乳磨牙和年轻恒牙早期急性根尖周炎去除刺激，痛消失牙髓充血 可有食物嵌入时疼痛时间长牙髓炎肿胀 无 慢性时，患牙附近瘘道孔 肿胀可引起蜂窝织炎(上颌CD)眶下 (下颌6ED颌下 单根管引起肿胀牙髓坏死 多根管引起肿胀尚有生活牙髓松动 无 有叩诊 无疼痛或轻微 有牙髓活 不确切 年轻恒牙不确切力测定X线 髓腔，根管内壁吸收慢性炎症 牙周膜间隙增宽，骨硬板破坏慢性二、 发病特点：1、早期症状不明显： 由于儿童乳牙的解剖生理特点，就诊时病变或已较严重，或已到急性期而且相当一部分由于根尖周炎或出现脓肿，间隙感染才就诊。2、乳牙牙髓炎多为慢性过程： 由于牙髓腔宽大，血运丰富，感染易扩散；而另方面防御力强，使慢性炎症状况相持甚久。另外，龋齿进展快，早期导致髓腔开放，也是慢性过程的一个重要原因，出现急性症状时，多半是慢性炎症的急性发作。3、乳牙慢性牙髓炎可伴有根尖周感染： 发生的部位，主要在根分叉下方的根尖周组织。原因，根分叉硬组织薄，侧支根管多，感染易通过这些途径扩散。4、牙髓炎症易导致牙根吸收： 牙髓炎症刺激破骨细胞活性增强，加之乳牙根钙化度低，常易引起牙根吸收，给临床治疗带来困难。5、乳牙根尖周感染扩散迅速： 由于牙槽骨疏松，血供丰富，骨皮质薄，感染可迅速达骨膜下；骨膜下支持时间长，不易局限化，此时若不及时处理可迅速导致间隙感染，患儿出现全身症状。多次发病的患者，治疗不易成功。乳牙根尖周病出现脓肿或瘘管的部位常与牙根与形态走向有关。第三节 牙髓治疗方法的选择儿童，尤其是幼儿临床牙髓的病变程度早期诊断不易准确。主要是病史很难问清，必须依靠医生临床的仔细检查，根据具体情况综合分析，作出果断的治疗措施，可望达到良好效果。牙齿情况 牙髓可能变化 治疗方法选择牙体备洞较深 牙髓充血 安抚或垫底后充填意外露髓 正常或充血 乳牙活髓切断恒牙直接盖髓深龋近髓 局限性慢性牙髓炎 乳牙活髓切断或干髓治疗恒牙间接盖髓深龋露髓 慢性牙髓炎 乳牙活髓切断，干髓治疗，根管治疗根尖未形成的恒牙活切，诱导形成术根尖基本形成活髓切断，根管治疗牙外伤折断未露髓 年轻恒牙牙髓正常 间接盖髓牙外伤折断露髓 年轻恒牙牙髓正常 直接盖髓，活髓切断第四节 牙髓及根尖病的治疗一、 乳牙牙髓及根尖周病的治疗（一）直接盖髓（direct pulp capping） 1、适用证：（1） 备洞时的意外露髓，露髓孔直径小牙1mm。（2） 外伤露髓时间短，牙髓未受污染。2、禁忌证：（1） 龋源性的牙髓暴露或有牙髓及根尖周病的患牙。（2） 露髓孔直径大于1mm。（3） 外伤后牙髓暴露时间过长，牙髓已被污染。2、 操作方法：（1） 严密防湿条件下操作。（2） 刺激性小的药物如氯亚明清洗露髓孔。（3） 新配制的盖髓剂轻置于露髓孔上，切忌加压，以免压入露髓孔内引起疼痛。（4） 暂时粘固粉封闭2-4周，复诊无任何症状，可换永久充填。（5） 术前，术后摄片保存，术后3个月，半年和1年应按期摄片，根据临床症状和X片检查，判断成功或失败的标准。（二）冠髓切断术：目的在于切除感染的冠髓，保存未感染的根髓。1、活髓切断术(vital pulpotomy) 作用原理：切除感染的冠髓，保留根部有生活能力尚未感染的牙髓组织，并将盖髓剂轻覆根髓上方，促进创口的愈合或下方组织的固定。 常用药物：甲醛甲酚（FC），戊二醛，氢氧化钙 历史回顾：FC是1904年Buckley首先从福尔马林改良的。1930年Seveet使用FC做活髓切断术，成功率达97，但有一半的牙齿出现早脱落。由于当时是非活髓的，即木乃伊化的方法，未收到普遍重视。氢氧化钙从临床和组织学上能保存活髓，成功率又比当时的FC活髓切断术高，因此倾向于使用氢氧化钙。但经临床观察，发生根管内吸收的失败病例又较多。1970年经大量的实验发现，1：5配方的甲醛甲酚与原液相比毒性降低，但仍能使蛋白质固定，杀菌力强，较少发生根内吸收，近年来，人们通过临床和实验发现福尔马林渗透性较强，它不局限于根尖组织，作过FC活髓切断术的乳牙的继承恒牙有釉质缺损等问题。用同位素标记方法表明他可分别在牙本质，严重韧带、骨、血浆、尿中等。戊二醛与甲醛甲酚比较：甲醛反应为可逆的，戊二醛则不可逆。甲醛分子可透过根尖孔，戊二醛分子则不透过根尖孔。甲醛固定组织则需要较长的时间，戊二醛可立即将组织固定。戊二醛的毒性低于甲醛甲酚。成功率高于氢氧化钙，临床又广泛采用。（1）适应证：乳牙深龋或各种急、慢性牙髓冠部炎症。（2）禁忌证：不可修复的牙齿牙齿接近脱落期或下方继承恒牙的牙冠无骨覆盖有自发痛史根尖或根分叉病变或有瘘管存在牙髓有浆液性或化脓性渗出物冠髓切除后不能控制出血（3）操作步骤：术前常规拍X线片活髓切断术，应在麻醉下进行，上颌牙，局部浸润。下颌牙，阻滞传导去净龋质，洞型制备，冲洗窝洞消毒手术区域、手机，同时，隔湿手术区域（棉卷隔湿）揭去髓室顶，用小圆钻慢速去除冠髓大根管口或略向下，手术中可用生理盐水冲洗。以治1：5FC液的小棉球盖于牙髓断面上5分钟一滴FC，一滴丁香油与氧化锌调成糊剂，轻盖于牙髓切断面上。术后三个月、半年、一年、二年定期复查，照X线片分析（4）优缺点：此法疗程短，成功率尚可，能保存根髓。但操作要求高，消毒要求严，一次治疗时间偏长，患儿不易耐受，一般不合作儿童不做。（5）组织学变化：术后三天之内，一般可见与甲酚接触的牙髓组织固定、嗜酸性变，并逐渐纤维化。三天后，剩余的牙髓组织亦逐渐出现纤维变性，向根方移性，最后全部牙髓均可纤维性变。（6）成功的标准：临床与X线片 牙齿无任何临床症状，如肿胀、瘘管、异常松动。 X线片示：牙根无内外吸收，根尖周组织无病理改变，恒牙胚正常发育。2、干髓法（pulp mummification）：主要用于乳牙、年轻恒牙不易木乃伊化，包括青少年恒牙。（1）药物：金属砷（7-10天），三聚甲醛（2-3周），禁用含砷失活剂（三氧化二砷）（1-2天）、20-30三聚甲醛干髓糊剂。（2）作用原理：干髓法是用药物失活牙髓后，去除冠髓，再用药物覆盖在根管口的死髓断面上，使牙髓干化处于无菌状态。同时利用牙周膜的生理修复功能，形成纤维瘢痕组织或牙骨质，将根尖孔封闭，从而达到隔离外界刺激，维持牙齿的正常功能。（3）存在问题：乳牙的根髓比较粗大，不易干化 可引起牙根的过早吸收 成功率不高（4）适应证：局部性牙髓炎，根髓组织无感染根管弯曲，根管因钙化而堵塞的慢性牙髓炎，根尖周之病变，可选择做（5）操作步骤：失活法需要二个疗程 第一次，去龋，洞型初步制备，窝洞清洗后，吸干，在穿髓处放失活剂：金属砷，7-10天，三聚甲醛2-3周。锌粘封。第二次，去封，取出失活剂，冲洗窝洞，隔离牙齿，去龋，修整洞形，去除髓顶和冠髓组织，若根管口无疼痛，可覆盖干尸糊剂，并垫底充填。三、根管治疗术（root canal therapy）乳牙根管治疗的基本目的是：去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到它正常脱落，不给恒牙列和儿童带来危害。1、适应证：各型急、慢性牙髓炎 牙髓坏死 急、慢性根尖周炎2、禁忌证：牙根吸收1/3以上根尖周病变广泛或已波及继承恒牙胚 髓室低有较大的穿孔 根管弯曲不通畅的乳牙 牙源性囊肿或滤泡囊肿的存在3、充填材料：由于乳牙根在继承恒牙萌出过程有生理吸收现象，因此充填材料应选择能被吸收的材料。常用的根充糊剂：（1）氧化锌丁香油糊剂： ZOE糊剂中的丁香油酚具有较强的杀菌作用，氧化锌有吸收作用。丁香油酚苯环上的羟基和邻位甲氧基与锌形成丁香酚锌，整个过程是硬化反应，未完成硬化前有一定的杀菌作用，完全硬化后药理作用消失。剩余的丁香油酚可被吸收，对组织无太大损害。ZOE可与根尖周组织蛋白质反应，形成不溶性的保护膜，阻断外来的刺激。（2）丁香油碘仿糊剂：碘仿具有较强的杀菌作用，并可减少渗出能被组织吸收。4、操作步骤：术前常规摄X线片去除龋质，制备洞形冲洗窝洞，揭去髓室顶去除冠髓和根髓使用根管锉或根管扩大针扩根，刮净管壁，勿穿出根尖孔用2氯亚明和3双氧水交替冲洗根管，注意液体的回流，缓慢冲洗，并用棉卷或吸唾器即时吸除液体，以免液体对粘膜的刺激和气味，造成儿童难以耐受。吸干根管和髓腔内的药液感染根管必须封药消毒后再做根充，消毒药1：5甲醛甲酚液或樟脑酚液，药液可用棉捻或纸捻封入根管，注意药液的量不可太多，以免渗出根尖孔，同时髓室内放含药棉球，暂时封闭窝洞。3-5天后复诊，若所封的药棉无臭、干燥即可作根充。常规充填窝洞或管修复四、变异干髓法：1、适应证：适应于根尖周病的乳牙和临床不易配合的儿童患牙髓坏死、牙髓炎。扩大了适应证，对根管内的细菌和根尖周组织的愈合较难控制，适用于牙齿已进入替牙期可做，否则影响效果。2、目的：在根管口放置杀菌力很强的药物，维持根管内无菌状态或杀灭根管内的细菌，保留到继承恒牙的萌出，方法简便、操作时间短。3、操作方法：类似干尸法，但不同的是去除根髓及根管壁上的感染物质4、存在问题：治疗效果不及根管充填术，易导致牙根的过早吸收。五、根尖诱导形成术（Apexification）：年轻恒牙因牙髓感染、坏死、分解或已有根尖周病而牙根尚未发育完成，应用根管治疗的方法，诱导牙根继续发育，根尖孔缩小或闭锁，称为根 尖诱导形成术。1、存在的问题：根尖孔粗大无明显的根尖狭窄处，要到达完好的充填较困难根管壁薄易于折断，不适合反复做根管预备2、操作步骤：术前摄X线片去除龋坏牙体组织、开髓、去除感染的牙髓组织根管预备：依据X线片大体上决定根管的工作长度，以使治疗时，尽可能不损伤牙乳头。用拔髓针取出根管内的残髓组织，并有氯亚明和生理盐水反复荡洗，去净根管内感染物质，用3号扩大针或锉反复扩锉根管，根管封药时，选择刺激性小的药物，如樟脑酚。氢氧化钙充填：可用注射器充填完成或用根管充填器反复导入氢氧化钙，充填后用棉球轻压，丁香油糊剂垫底锌粘固粉封。定期复查：常规三个月摄片一次，并作临床检查，一旦有问题，要即时处理。六、活髓切断术：目的：去除感染的冠髓，保持根髓的活力，促进牙根的继续发育。1、适应证：深龋露髓急、慢性牙髓炎，感染局限于冠髓外伤露髓畸形中央尖2、禁忌证：有自发痛史急、慢性根尖周炎3、操作步骤及要点：应注意与乳牙的活髓切断术区别开来，最常用的盖髓剂是氢氧化钙，禁忌使用甲醛甲酚类药物处理牙髓。切除冠髓要用较为锐利的挖匙，尽量减少对根髓的损伤。注意创面的出血，不可有牙本质碎屑或凝血块残留，必要时用生理盐水冲洗。术后常规摄片。操作步骤与乳牙活髓切断术相同。4、术后的组织学变化：断面发生急性炎症反应，数日后炎症逐渐消退，血块机化，断面形成肉芽组织和瘢痕组织，逐渐形成性质不同的钙化层，牙髓中分化的造牙本质细胞向创面聚集，形成牙本质桥封闭根管口，根髓组织正常，牙根继续发育形成。失败的病例，表现为根髓可有急、慢性炎症，引起根管内吸收等。5、术后的疗效判定： 术后定时复查，一般为3-6个月复查一次，持续二年。 评判标准：无自觉症状，牙髓活力测验正常，X线片有牙本质桥形成，根尖继续发育，根管内无吸收或根尖病变。七、年轻恒牙直接盖髓术：1、适应证：（1） 意外露髓，露髓孔直径小于1mm（2） 外伤露髓4-5小时之内，但时间越短，成功率越高2、禁忌证：（1） 软龋蚀未去尽而露髓（2） 外伤露髓时间长（3） 有自发痛史的3、盖髓剂：氢氧化钙作用机制：（1）其作用缓慢持久，能中和炎症所产生的酸性物质，因而能减轻疼痛，利于愈合。（2）该药为强碱性PH11-12，接触后浅部牙髓组织坏死，深部细胞可分化为造牙本质细胞，产生牙本质，并保持沉积磷酸钙等无机盐类。还可作用于造牙本质细胞产生碱性磷酸酶，使磷酸钙沉积。（3）盖髓后，断髓而形成修复性牙本质，称为牙本质桥。在术后一个