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认知行为疗法 认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知 达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法 其中有代表性的是 1 阿尔波特 埃利斯的合理情绪行为疗法 rebt 2 阿伦 t 贝克 a t beck 和雷米 v c raimy 的认知疗法 ct 3 唐纳德 梅肯鲍姆 donaldmeichenbaum 的认知行为疗法 cbt 认知行为疗法具有以下特点 求助者和咨询师是合作关系 假设心理痛苦是认知障碍的结果 强调认知的改变可以导致情感与行为的改变 是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗 同时 强调家庭作业的作用 求助者承担一种主动的角色并赋予更多的责任 认知 行为 情绪 一 贝克和雷米的认知疗法1 建立咨询关系 良好的咨询关系对任何种类的心理治疗都非常重要 它是治疗赖以持续下去的基础 该疗法强调咨询师扮演诊断者和教育者的双重角色 治疗对于求助者来说 不是处于一个被动接受的地位 而是一个主动的再学习的过程 2 确定咨询目标 咨询的根本目标就是要发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程 咨询的目标可以进一步分解为更为具体的项目 对于所制定的各种目标 咨询师和求助者之间应努力保持一致 3 确定问题 提问和自我审查的技术 要点 1 咨询师的首要任务就是要把求助者引导到某个可以观察到具体的 事实的而是求助者通常所忽略的问题上来 2 引导求助者对它们进行体验和反省 3 要注意把握谈话的方向 所谓提问 就是由咨询师提出某些特定的问题 把求助者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面 这些问题指导着谈话方向 并引发出许多为求助者以前经验过但却忽略了的问题 对于某些较为重要的问题 咨询师可多变换几种方式提问 这样可以使问题突出 其主要目的在于让求助者发现自己思维逻辑过程中不合理成分 并主动加以改变 所谓自我审查 就是鼓励求助者说出他对自己的看法 让求助者对自己的看法进行细致的体验和反省 其核心环节是让求助者对过去忽略的经验重新加以体验和评价 而一旦他能认识到自己的认知过程是不合逻辑的 也就有可能主动加以改变 咨询案例求助者a 男 25岁 某大学三年级研究生 主诉一个月来经常失眠 无食欲 常感到浑身无力 对任何活动和事物都不感兴趣 活动水平明显下降 同时情绪低落 忧郁烦闷 提不起精神 总感到生活中面临着许多难以解决的问题 故认为自己活着很累 产生自杀观念 结合scl一90量表中抑郁量表的较高分数 此求助者被诊断为抑郁症 原来一个多月以前 求助者的女友因某种原因中断与自己长达两年的恋爱关系 求助者本来正准备毕业后就结婚 但没想到临近毕业却出了这样的事 并为此情绪低落 本以为自己能很快解脱出来 但没想到越陷越深 终于到了不能自拔的地步 以至影响了自己的学习及毕业论文工作 从而使得抑郁情绪进一步严重起来 求助者除上述表现外 对自己的问题尚有一定的自知力 也有一定的求助动机 而且无幻觉 妄想等精神病状 因此他的抑郁状态主要是神经症性的 适用认知治疗加以改变 第1次治疗 咨询师通过关注 共情及理解等技术与求助者建立良好的医患关系 形成一种密切合作的气氛 在此基础上进一步了解求助者的基本情况 在下面的交谈中 请注意咨询师是如何确定具体问题 并引导求助者进行自我审查的 咨询师 我很理解你目前的处境 每一个与你有类似经历的人都可能会有像你现在的感受 但是 你好像比别人陷得更深些 你觉得是什么原因导致了这种情况呢 求助者 是的 我想我在这方面的确不同于别人 也许和我的幼年经历有关 我读过一些弗洛伊德的书 我想我的这种状态是我幼年恋母情结的结果 咨询师 这是精神分析理论中的一些问题 也许我们会在其他时间里讨论这些问题 但是现在我关心的是一些可以见到的事实 以及你的切身感受 比如 你很爱她 求助者的女友 是吗 求助者 是的 两年来我一直很爱她 对她有很深的感情 否则我也不会像现在这样 咨询师 她也很爱你吗 求助者 怎么说呢 虽然我们保持了两年的恋爱关系 但这种关系并不像我理想中的那样好 咨询师 你的意思是不是她并不像你爱她一样爱你 求助者 是的 实际上我们经常吵架 这两年我们处得并不愉快 我一直担心会出现今天这样的事 咨询师 那么这件事还有挽回的余地吗 求助者 不可能了 她与另外一个人好了 而我则远不如那个人 咨询师 那么两年以前呢 我是说你认识她以前 你是否也是现在这个样子 求助者 思考一会 我想不是的 那时我很自信 生活也很充实 各方面都很好 总之和现在完全不一样 咨询师 既然你在认识她之前过得很好 而和她在一起却又不能愉快相处 那么为什么现在离开她你却认为生活没意思了呢 求助者 这 咨询师 在认识她以前 你还和其他女孩来往吗 求助者 是的 实际上那时有很多女孩都追过我 咨询师 那么为什么现在离开她 就不能再和她们好好相处呢 求助者 我能力不如从前了 精力也不如以前旺盛 做任何事都没信心 怕做不好 索性就不去做 这样也很难再和别人像以前那样相处 咨询师 你这样想是因为你目前还没从失恋的阴影中走出来 而你一旦能从中解脱 也许你就不会像现在这样看问题了 我的意思是如果你结束了这段你并不十分满意的恋爱 这对你以后的生活未必就是一件坏事 求助者 沉默 思考 咨询师 退一步说 如果你们继续相处下去 结婚成家 你是否认为那一定是个美满的婚姻和家庭呢 求助者 我不能肯定 但也许情况会更糟 咨询师 那么 是否可以这样认为 现在她离开你 你实际上并没有丧失比你以后的幸福更重要的东西 求助者 沉默一会 我想是这样 分析咨询师所提出的问题大都是基于可见的事实 很容易被验证 你很爱她 求助者的女友 是吗 重要的是这些问题通常都是求助者所忽略的经验和感受 她也很爱你吗 这一问题又换了另一种方式提问 你的意思是不是她并不像你爱她一样爱你 以及他忽略了自己在认识女友以前的生活体验 咨询师在提问题 引导求助者自我审查时 应特别注意两个问题 首先是要使谈话固定在一个范围内 讨论那些易被观察和体验的问题 咨询师必须把握谈话的方向 另一个需要注意的问题是咨询师应善于引导求助者对自己去思考 4 检验表层错误观念 建议 演示和模仿 所谓表层错误观念或边缘性错误观念 就是指求助者对自己的不适应行为的一种直接 具体的解释 如强迫性洗手 抑郁症的退缩行为 对于这些错误观念 可使用以下几种有关技术 1 建议 建议求助者进行某一项与他对自己问题的解释有关的活动 来检验自己原来的解释是否正确 强迫症 2 演示 角色扮演 鼓励求助者进入一种现实的或想象的情境 与求助者的问题及其对问题的解释有关 使他能够对其错误观念的作用方式及过程进行观察 3 模仿 让求助者先观察一个模特完成某种活动 然后要求求助者通过想象或模仿来完成同样的活动 这样他可以直接体验自己恐怖情绪的产生过程 死亡恐怖症例子 把以上几种技术结合起来应用 是可以纠正了那些表层的错误观念 但并不能纠正深层错误观念而不能使求助者的问题得到根本的解决 第2 3次治疗 在这两次治疗中 求助者逐步暴露出一些不正确的观念 如认为自己不能像以前那样和人交往 自己的吸引力也不如从前 别人对自己的印象不好 感到做什么事都做不好等 这都是一些具体事件 代表着求助者的表层错误观念 针对这些观念 咨询师建议他在实际情境中加以验证 让他去问问周围的人对他的印象是否真的那样坏 同时鼓励求助者从事一些简单活动 看看他是否真的不能做这些事情 实际反馈回来的结果是 求助者周围的人除了觉得他情绪不好外 在他方面和以前并无很大差别 对他的评价仍然较高 求助者对此结果感到高兴 因为他一直认为别人会因那件事看不起他 并坚信自己做不好任何事情 通定是个美满的婚姻和家庭呢 这样 通过几次实际验证与讨论 求助者的一些表层错误观念便不攻自破了 求助者的情绪也因此有了好转 但遗憾的是 这种效果并没有持续多长时间 他仍然坚持认为自己无法像以前那样生活 虽然一些人对自己印象很好 但他认为那只是个别的人 他无法保证所有他认识的人 特别是那些对他很重要的人也能这样看待自己 他觉得自己在这些人面前表现得像个懦夫 在很多的重要事件上表现得毫无能力 他不再用具体事件来解释自己的行为 而是代之以更为隐蔽和抽象的另一种解释 即他坚持认为自己是个 笨蛋 是个毫无能力和毫无价值的人 5 纠正核心错误观念 语义分析技术 深层错误观念往往表现为一些抽象的与自我概念有关的命题 如 我是一个毫无价值的人 我是一个很笨的人 我什么都不如人家 语义分析技术这是贝克和雷米认知疗法的最关键的基本步骤 对于深层错误观念常需要一些逻辑水平更高 更抽象的技术进行纠正 常用 灾变祛除法 通过严密的逻辑分析帮助求助者认识和消除夸张性的认知 重新归因法 对求助者非现实的假设作严格的逻辑批判 使他看到自己思维的不现实性 从而做出对挫折和失败更为客观现实的归因 认知重建法 可以使求助者学会如何正确地使用思维工具来代替非逻辑的认知 求助者错误的自我概念常常表现为一种特殊的句式 也具有共同的逻辑形式 即一个 主一谓一表 的句式结构 一旦求助者用这种结构来表达对自我的态度 他就有可能用这个判断来概括他的一切行为 但主语中的 我 应包括与 我 有关的各种客体 如我的头发 我的身体等 而动词 是 后面的表语则描述的是主语的整体性质 如 我的呼吸 我吃饭 等都是没有价值的 这些句子显然与客观实际不符 也就没有任何实际意义 表语位置上的词应能被客观评定 否则这样的词在这种句子中也是没有意义的 要使一个包含 我 的句子有意义 必须做到以下两点 首先 要把主语位置上的 我 换成与 我 有关的更为具体的事件和行为 其次 表语位置上的词必须能够根据一定的标准进行评价 通过这种语义分析和转换 咨询师就可以引导求助者把代表他深层错误观念的无意义的句子转变成具体的 有特定意义的句子 使他学会把 我 分解为一些特定的事件和行为 从而能用对具体事件的评价来代替对自我的整体性评价 主语 谓语 表语定语 主语 特定的客体和行为 时间状语 时间限制 谓语 表语 我是一个毫无价值的人 我上次做的那个事情是毫无价值的 我是一个很笨的人 我的智力不高 我不如人家 我在运动 或人际交流 这方面不如人家 我能力不行 我的记忆力这段时间确实不如从前了 第4 6次治疗 上述想法显然是前面提到的深层错误观念 通过下面的谈话 看看咨询师是如何利用语义分析技术来纠正这些观念的 咨询师 你说你是个笨蛋 是什么意思呢 是否仅指你在某一件事情上你是个笨蛋 求助者 不是 我在很多方面都是这样 恋爱 学习 交往 我都失败了 这已经能够说明问题了 咨询师 可是你以前并不是这样呀 求助者 是的 以前我生活得很好 也很有能力 咨询师 既然这样 你觉得把 我是个笨蛋 这句话换成 我现在是个笨蛋 是否更合适些 求助者 嗯 可能是这样 不过 我想无论是现在 还是以后 我可能不会有什么改变了 咨询师 以后的事我们先不去管它 咨询师只分析现在的情况 你在说 我是个笨蛋 时 这里的 我 指的是什么呢 求助者 当然是作为一个整体的我的存在 咨询师 你这里的 我 是不是太抽象 太哲学化了 好像不太容易被人理解 求助者 我不太明白您的意思 咨询师 我是说这样一个 我 应该包括 我 的各种行为 我 做的每一件事 我 的每个动作 以及与 我 有关的各种东西 我 的头发 我 的呼吸 以及 我 的衣服等等 正是这些东西构成了 我 的存在 而脱离了这些具体内容 这个 我 也就没什么意义了 是这样吗 求助者 思考一会儿 我想是这样的 咨询师 那么我们就可以换一种方式来说 我是个笨蛋 这句话 换句话说 你可以用刚才提到的那些 我 的具体内容来代替 我 你可以试一试 求助者 那就是说 我的各种行为是笨蛋的行为 我做的每件事都像笨蛋一样 但我的头发 我的呼吸 以及我的衣服 好像不能那样说了 摇头 笑 咨询师 对 你可以说 我上次恋爱时的表现就像个笨蛋一样 或 我和人交往时像个笨蛋 甚至可以说 我做的每件事都像个笨蛋 之类的话 但你不能说 我的每个动作也像个笨蛋 或 我的呼吸像个笨蛋 以及 我睡觉时就像个笨蛋 之类的话 这样的句子就没什么意义了 是吗 求助者 若有所思地点头 咨询师 何况你并不是在每伴事上都表现得像个笨蛋 在一些事上你做得并不比别人笨 这一点在前面我们已经证实了 求助者 但我为什么意识不到这一点呢 咨询师 因为你已经习惯了用 我是个笨蛋 这类先入为主的观念考虑问题 求助者 你是说这样就容易掩盖事实 夸大后果 把那些不是笨蛋的行为看成像笨蛋一样 咨询师 很高兴你能认识到这一点 但这还不够 你能告诉我你刚才那句话里的 笨蛋 这个词有什么具体含义吗 求助者 一下子说不上来 但总之是个贬义词 咨询师 对这个词 通俗的理解是 没有把事情做好 或 做的不如别人好 或者是 智力不高 这样说 就减少感情色彩 但更客观 更有实际意义 求助者 是这样的 咨询师 好 考虑一下我们刚才的分析 你能不能把 我是个笨蛋 这句话重新说出来呢 求助者 让我试一试 我想应该这样说 我现在在恋爱这件事上没有做好 咨询师 很好 这句话就比原来那句话的含义丰富 它表明你过去并不是个 笨蛋 虽然现在在某些事情上没处理好 但却不能说明你在其他事情上或在以后也不能做好 是这样吗 求助者 你的话有一些道理 咨询师 好 你回去后还可以再自己做一些类似的分析 分析咨询师是在引导 而不是灌输 求助者按照合理的思维逻辑完成一种扩充句子的练习 即把代表求助者深层错误观念的 主语 谓语 表语 句子结构扩充为 定语 主语 特定的客体和行为 状语 时间限定 谓语 表语 可以进行有意义的评价 的句子 这样就把原来无意义的句子转换成为更具体更客观的句子 使求助者学会了用客观标准来看待自己的问题 咨询师在引导求助者做这种练习时是按一定层次进行的 从时间状语 我 及其组成部分 表语 笨蛋 一词进行转换 咨询师可以把这种技术教给求助者 并以家庭作业的方式 布置给求助者在治疗后自己练习完成 6 进一步改变认知 行为矫正技术 行为矫正技术对求助者认知结构的改变的具体做法是通过特定的行为模式 让求助者体验过去忽略的与认知有关的情绪 表现在以下两方面 首先 咨询师可以通过设计特殊的行为模式或情境 帮助求助者产生一些通常为他所忽视的情绪体验 这种体验对求助者认知观念的改变具有重要作用 另一方面 在行为矫正的特定情境中 求助者不仅体验到什么是积极的情绪 什么是成功的行为 而且也学会了如何获得这些体验的方法 7 巩固新观念 认知复习 所谓认知复习 就是以布置家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式给求助者提出某些相应的任务 其目的就是充分调动求助者内在潜能进行自我调节 因此这一工作在每一次咨询后都可以进行 只有当求助者在实际生活中能够做到完全依靠自己来调节认知 情绪和行为时 咨询才算达到目的 第7 9次治疗 在前面几次治疗中 咨询师主要是通过言语技术来改变求助者错误的认知过程和观念 而在这几次治疗中 咨询师的主要目的是通过行为技术来进一步改变原有的认知观念 以及通过认知复习来巩固求助者已经掌握了的 新的 正确的认知过程和观念 这一步的工作主要有以下几个内容 首先是重新唤起求助者对愉快情绪的体验 求助者在恋爱上的失败感是一种泛化性的负性体验 因此他对自己的过去 现在及将来的行为都予以否定性的评价 这样他就完全忽略了对愉快情绪的感受 即使有一些 也在那种泛化的 强大的抑郁情绪的压力下变得模糊不清了 针对这种情况 咨询师有意引起求助者对以前经验的回忆 包括他从小时候起许多成功的经历 当求助者出现愉快情绪或其他积极的表现时 咨询师及时予以肯定和强化 促使他体验到更多更深的愉快情绪 其次是对求助者行为的重新塑造 求助者在治疗中多次提到他在学习方面的困难 实际上他的学习能力并没有真的下降 而是他对自己的这种能力有不正确的看法 于是咨询师采用了 梯级任务作业 的技术 帮他克服这种不正确的认识 让求助者一下子达到他原来的学习状态是不可能的 因此 咨询师根据求助者的专业特点帮助他制定了几个学习等级 包括 补上落下的功课 查文献 开始论文工作等等 求助者每完成一级 咨询师或求助者自己就给予强化 从而使求助者逐步达到他原来的学习水平 对于求助者的人际交往问题 治疗也采取了类似的行为矫正技术 让他对那些能引起他愉快体验和控制感的活动加以关注和标定 促使他建立起人际关系 这样不仅使求助者感受到自己努力的效果 也帮助他注意到那些给他带来良性体验的活动和行为 逐步建立起新的观念 学会新的 适应性的行为 认知复习则不是从这一阶段才开始的 在前面几个咨询过程中 咨询师要求求助者在实际生活的情境下演示自己 观察 模仿别人 以及自己进行的语义分析 不断记录 反省自己为活动和情绪体验 完成梯级任务等作业 都是认知复习的工作 四 注意事项认知行为疗法可以有效地解决一般心理问题 并可用以治疗抑郁性神经症 焦虑症 恐怖症 包括社交恐怖症 考试前紧张焦虑 情绪的激怒和慢性疼痛的求助者 对神经性厌食 性功能障碍及酒精中毒等 也可作为选用的一种方法 但是 心理障碍和疾病有很多种类 认知行为治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效 二 梅肯鲍姆的认知行为矫正技术具体程序是 1 通过角色扮演和想像使求助者面临一种可以引发焦虑的情境2 要求求助者评价他们的焦虑水平3 教给求助者察觉那些他们在压力情境下产生的引发焦虑的认知4 帮助求助者通过重新评价自我陈述来检查这些想法5 让求助者注意重新评价后的焦虑水平 压力接种训练 sit 是应对技能学习程序的具体应用 它是一系列技术 过程的组合 包括信息给予 苏格拉底式讨论 认知重组 问题解决 放松训练 行为复述 自我监控 自我指导 自我强化和改变环境情境 它既可应用于当前问题 也可应用于未来困难的应对技能 梅肯鲍姆 1985 为压力接种训练设计了一个三阶段模型 1 概念阶段 此阶段的重点是与求助者建立一种工作关系 这一点主要是通过帮助他们获得对压力本质的一个更好理解 以及用社会交互作用观点来对它进行重新定义而做到的 2 技能获得和复述阶段 关注点是教给求助者各种行为和认知应对技术以应用于不同的压力情境 除学习认知应对外 通过一些直接行动 帮助求助者认识到适应性与适应不良的行为都是与他们的内部对话相联系的 使他们获得和复述一种新的自我陈述 例 1 我怎样面对和处理这个压力 用什么方法能够解决这个压力源 我怎样才能战胜这一挑战 2 我怎样能不感觉被压垮了 眼下我可以做什么 我怎样才能把恐惧保持在自己的控制之下 3 我怎样强化我的自我陈述 我怎样可以认可自己 压力管理程序的可采用的行为干预措施包括放松训练 冥想 瑜珈 紧张和放松肌肉群及控制呼吸技术 行走 慢跑 做园艺 编织等 社会技能训练 时间管理指导和自我指导训练 3 应用和完成阶段 该阶段关注的是将治疗情境中发生的改变迁移到现实生活中 并将之维持下去 可以开始练习难度逐步提高的行为家庭作业 安排后续和加强治疗 压力管理训练对许多问题既可用于矫正也可用于预防 它的应用领域包括愤怒控制 焦虑管理 自信训练 创造性思维的提高 抑郁治疗和对健康问题的处理 此外 压力管理训练也被用来治疗肥胖者 多动儿童 社会孤立者 创伤后应激受害者以及精神分裂症患者 三 相关知识 一 阿伦 贝克的认知疗法1 贝克认知理论中有几个重要概念 1 共同感受 就是指人们用以解决日常生活问题的工具 不能正确使用 2 自动化思维 是指使用共同感受时不加注意忽略了认知过程而使许多判断 推理和思维显得是模糊 跳跃 很象一些自动化的反应 3 规则 是个体在成长过程中所习得的社会认可的行为准则 过分按规则行事 贝克认为有情绪困难的人倾向于犯一种特有的 逻辑错误 其实质就是将客观现实向自我贬低的方向歪曲 认知疗法认为心理问题是缘自于一般过程的 如错误思维 在信息不足或错误信息的基础上进行的不正确推理 以及不能区分现实和想象 2 贝克指出了下列被称作认知歪曲的导致错误假设与误解的系统推理错误 1 主观推断 没有支持性的或相关的根据就做出结论 包括 灾难化 或在大部分情境中都想到最糟糕的情况和结果 2 选择性概括 仅根据对一个事件某一方面细节的了解就形成结论 在这一过程中其他信息被忽略 并且整体背景的重要性也被忽视 这其中所包含的假设是那些与失败和剥夺有关的事件才是重要的 3 过度概括 由一个偶然事件而得出一种极端信念并将之不适当地应用于不相似的事件或情境中 4 夸大和缩小 用一种比实际上大或小的意义来感知一个事件或情境 5 个性化 个体在没有根据的情况下将一些外部事件与自己联系起来的倾向 6 贴标签和错贴标签 根据缺点和以前犯的错误来描述一个人和定义一个人的本质 7 极端思维 用全或无 非白即黑的方式来思考和解释 或者按不是 就是两个极端来对经验进行分类 贝克 1985 进一步提出了五种具体的认知治疗技术 1 识别自动性思维 咨询师要用更为具体的技术包括提问 指导求助者自我演示或模仿等 帮助求助者学会发掘和识别这些不能意识到在不良情绪反应以前会存在着的自动化的思维过程 2 识别认知性错误 咨询师应听取并记录求助者诉说的自动性思想 在概念和抽象性上常犯的错误 以及不同的情境和问题 然后要求求助者归纳出一般规律 找出其共性 3 真实性验证 在严格设计的行为模式或情境中对求助者的自动性思维和错误观念这一假设进行验证 让求助者认识到他原有的观念是不符合实际的 并能自觉加以改变 这是认知治疗的核心 4 去中心化 通过行为的变化去体验 让求助者发现自己并不是别人注意的中心而达到去中心化的目的 5 忧郁或焦虑水平的监控 鼓励求助者对自己的忧郁或焦虑情绪加以自我监控 就可以使他们认识到这些情绪的波动特点 从而增强治疗信心 这也是认知治疗常用的方法 贝克还特别强调咨询师应注意引导求助者去充分调动和发挥自