神经胶质瘤.ppt.ppt

神经胶质瘤围手术期护理 脑外科汤化莲 教学查房目标 熟悉神经胶质瘤概述及临床表现 了解神经胶质瘤诊断及治疗 掌握神经胶质瘤术前准备 术后护理及出院指导 胶质瘤的流行病学 神经胶质瘤是起源于神经胶质细胞 发生于神经外胚层的肿瘤 其主要特征是肿瘤细胞弥漫性浸润生长 无明确边界 无限增殖并具有高度侵袭性 胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤 发病率占颅内原发性肿瘤的50 居第1位 多见于成人 好发部位以额叶 颞叶 顶叶居多 胶质瘤患者男性发病率高于女性 发病年龄以成人多见 30 40岁为发病高峰年龄 不同病理类型的胶质瘤各有其高发年龄 室管膜瘤的高发年龄在10岁以前 星形细胞瘤多见于中年人 老年人以胶质母细胞瘤多见 胶质瘤的流行病学 胶质瘤发生的病因尚未明确 随着分子生物学 细胞生物学和遗传学的不断深入 基因与环境的相互作用成为目前肿瘤流行病学研究热点 迄今发现与胶质瘤相关的危险因素有遗传因素 电离辐射 化学因素及病毒感染等 胶质瘤的临床表现 胶质瘤病例中90 出现颅内压增高的症状 临床表现主要为头痛 恶心 呕吐及视力障碍等 其他还可有癫痫 眩晕 外展神经麻痹及行为和性格改变等等 其症状进展与肿瘤的部位 恶性程度 生长速度及患者年龄有关 应该注意 级与 级胶质瘤生长缓慢 大脑逐渐适应 癫痫小发作 性格改变 记忆与学习障碍等小的症状和体征应尽早进行影像学查 胶质瘤的临床表现 1 头痛头痛常是早期症状之一 初期常为间歇性 搏动性钝痛或胀痛 以后随着肿瘤增大 头痛加剧 时间延长 可以变成持续性 头痛可以是局限性或全头痛 常发生于清晨或起床后空腹时 白天逐渐缓解 严重时可伴有恶心 呕吐 呕吐后头痛可减轻 2 呕吐呕吐也经常是胶质瘤的首发症状 多发生在清晨空腹时 呕吐前可有或无恶心 且常有剧烈的头痛 头晕 有时呈喷射性 多因颅内压增高刺激呕吐中枢引起 胶质瘤的临床表现 3 视乳头水肿视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征 幕上肿瘤一般肿瘤侧较重 幕下肿瘤两侧大致相通 额叶底部肿瘤直接压迫同侧视神经引起原发性萎缩 对策因颅压增高引起视乳头水肿 视乳头水肿可在较长时间不影响视力 随着视乳头水肿的加重 出现生理盲点扩大和视野向心性缩小及视乳头继发性萎缩 一旦出现阵发性黑蒙 视力将迅速下降 要警惕失明的危险 需及早处理 传统的体格检查同样适用于胶质瘤患者 查体时一定要进行眼底检查以确认有无视乳头水肿 胶质瘤的临床表现 4 癫痫癫痫发作多由于肿瘤的直接刺激或压迫引起 发生率约30 一般生长缓慢的低级别胶质瘤如星形细胞瘤和少突胶质瘤以癫痫为首发或主要症状 生长快的恶性胶质母细胞瘤癫痫发生率低 癫痫发生率与肿瘤部位有关 额叶和颞叶发生率最高 约80 其次是额顶叶 顶叶 颞顶叶 颞枕叶等 5 其他症状由于肿瘤刺激 压迫或破坏周围脑组织或颅神经引起的神经系统定位症状 如额叶胶质瘤可引起运动区损害 书写及运动语言中枢损害等 顶叶肿瘤胶质瘤引起皮质感觉障碍 失用症 失读症和计算力障碍等 颞叶胶质瘤可引起耳鸣和幻听 感觉性或命名性失语 眩晕等 胶质瘤的诊断 1 电子计算机断层扫描 ct 2 核磁共振扫描 mri 胶质瘤的治疗方式 胶质瘤的治疗包括 1 手术治疗 2 术后辅助放疗 3 术后辅助化疗 胶质瘤的预后 who分级是预测胶 瘤治疗反应和临床结局的标准之一 还应综合参考临床特点 如年龄 kps评分及神经功能状态 肿瘤部位 影像学特点 如有无对比增强 手术切除程度 肿瘤增殖指数 分子遗传学改变等 此外还应考虑患者接受治疗的情况 一般来讲 手术切除越彻底 年龄越小 kps评分越高 预后越好 胶质瘤级别越高 生存期越短 胶质母细胞瘤是恶性程度最高的胶质瘤 患者中位生存期不足1年 而低级别的少突胶质瘤患者中位生存期可长达10年以上 此外 胶质瘤的分子病理学特点也是影响患者预后的重要因素 肿瘤细胞增殖越快 耐药性越高 复发越快 预后越差 病史汇报 7床 赵玉侠 女 50岁 诊断 左侧颞叶深部占位 于2011年12月17日入院 主诉 反复头痛15天 体检 体温36 8 脉搏76次 分 呼吸20次 分 血压160 104mmhg 神志清楚 呼吸平稳 营养尚可 无异常 既往史 无结核 肝炎史等传染病 无手术外伤史 无过敏史 高血压一年 专科检查 神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 光反应灵敏 双侧肌力 肌张力正常 伸舌居中 颈软 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 ct示 左侧颞叶深部占位 完善术前准备于2011年12月28日全麻行左侧颞叶深部占位切除术 术后第二天嗜睡状态 第四天转清 于2012年1月12日突然意识昏迷 ct示 脑肿胀加重 后自动出院 护理体检 一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射检查 一般检查 1 意识gcs评分法2 语言运动性失语感觉性失语命名性失语失读症和失写症3 失用症运动性失用症观念性失用症观念运动性失用症结构性失用症 一般检查 附 格拉斯哥昏迷评分 gcs 将三类得分相加 即得到gcs评分 最低3分 最高15分 选评判时的最好反应计分 注意运动评分左侧右侧可能不同 用较高的分数进行评分 改良的gcs评分应记录最好反应 颅神经检查 1 嗅神经检查 2 视神经检查 3 动眼 滑车及外展神经检查 4 三叉神经检查 5 面神经检查 6 听神经检查 7 舌咽神经 迷走神经检查 8 副神经检查 9 舌下神经检查 运动系统检查 1 姿势与步态2 肌营养状况3 肌力4 肌张力5 共济运动6 不自主运动 运动系统检查 问题 肌力分哪几级 答案 分六级 0 级完全瘫痪 级肌肉有收缩 但无肢体活动 级肢体可在床面活动 不能抬起 级肢体抬离床面 不能抗阻力 级能抗阻力 但肌力较弱 级肌力正常 运动系统检查 肌张力1 肌张力亢进触摸肌肉有坚实感 作被动检查时阻力增加 甚至成折刀装 2 肌张力减弱触摸时肌肉松弛 被动运动时肌张力减低 可表现为关节过伸 感觉系统检查 1 浅感觉 温 痛 触 是指皮肤粘膜对温度 疼痛和触摸的感觉 痛觉用针尖以均匀的力量轻刺皮肤 让病人回答有什么感觉 温度觉可用装有冷水 5 10 及热水 40 45 的两个试管分别接触病人皮肤 让病人回答有什么感觉 触觉可用棉花捻成细条 轻触病人皮肤 让病人说出知道与否接触的部位 2 深感觉 本体感觉 是指肌肉 肌腱韧带 关节和骨骼的运动觉 位置觉 振动觉和深部组织的痛觉等 反射检查 1 深反射2 浅反射3 病理反射 术前护理诊断 1 焦虑 与环境改变 害怕手术 不能预料疾病的后果由关 2 舒适的改变 与头痛有关 3 知识缺乏 与缺乏疾病知识有关 术后护理诊断 1 有出血的可能 与手术创伤大有关 2 脑灌注异常 与术后脑水肿 颅内压高 脑缺血缺氧有关 3 有体温异常的危险 与感染 术后吸收热 有关 4 有营养失调 低于机体需要量的危险 5 便秘 与长期卧床有关 6 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床 嗜睡 局部组织持续受压有关 术前护理 1 心理护理 1 做好入院宣教 使患者尽快熟悉环境 进入患者角色 2 提供安静的环境 减少恶性刺激 3 多介绍一些回复较好的类似病例 也可以让术后恢复期的病友与其交流 增强其战胜疾病的信心 4 经常与患者交流 态度和蔼 亲切热情为其服务 尽量满足其合理要求 5 介绍疾病相关知识 在各种检查 治疗前向患者详细介绍目的及如何配合 并详细介绍术前 术后注意事项 消除对手术及预后的焦虑 恐惧 术前护理 2 饮食 给与高营养 低盐 低脂易消化食物 3 呼吸道准备 注意保暖 避免感冒 4 协助做好术前各项辅助检查 5 指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法 6 术前观察神志 瞳孔 生命体征 颅内压增高的表现 遵医嘱应用脱水剂 7 癫痫病史患者禁用口表测温8 有精神症状者为预防意外需家属陪伴 术前护理 9 术前一日准备 1 根据医嘱备皮 备血 做皮试 2 通知晚十时禁食水 以防术中呕吐而误吸 10 手术晨准备 1 测t p r bp 2 换好手术衣 除去身上贵重物品 排空大小便 必要时留置导尿 3 准备好病例 ct片 术中用药带入手术室 4 遵医嘱打术前针 5 若有异常情况 如体温超过37 5度 女病人来月经 血库通知无相应血源 及时通知医生 术后护理 1 向手术医生了解术中肿瘤的大小 出血及脑水肿的情况 2 全麻未清醒者去枕平卧 头偏向健侧 清醒后血压平稳者头部抬高30度左右 减轻颅内压 3 严密观察病情 1 观察患者的神志 瞳孔 生命体征及 2的变化 并详细记录 2 保持头部引流管通畅 观察伤口敷料有无渗血 引流液的颜色 性质及量 3 观察体温的变化 如高热应给与及时的物理或药物降温 术后护理 4 药物治疗 1 术后遵医嘱输入抗生素 止血药 脱水剂 营养脑细胞药物 2 合理应用抗癫痫药并观察药物的作用与副作用 3 如便秘遵医嘱予缓泻药 开塞露纳肛 5 饮食护理 1 手术当日禁食 第二日可给与流质 以后逐渐过渡为半流质 普食 2 给予高蛋白 高维生素 高纤维素的饮食 6 常规护理 吸氧 吸痰 保持呼吸道通畅 按时翻身 叩背 会阴护理 保持导尿管通畅 保持床铺整洁 平整 干燥 术后护理 7 脑胶质瘤术后并发症的护理 1 脑胶质瘤术后发热护理脑胶质瘤术后出现发烧高热原因可能是手术时下丘脑功能受损 引起体温调节功能障碍 高热时用抗生素及解热剂 如乙酰水杨酸等 一般无效 这是因为体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温的临床效果 但用氯丙嗪及冷敷会比较有效 术后早期应每4小时测体温1次 把体温控制在38 以下 如患者体温超过38c 应采取积极有效的降温措施 如大动脉处用酒精擦浴 头部置冰帽 冰枕 冰冻输液 电冰毯等 必要时也可口服退热药物 术后护理 2 脑胶质瘤术后意识障碍护理意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起 颅内压增高原因有术后血块阻塞导水管致脑积水 手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿 手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿等 在观察护理上应密切注意神志的改变 观察患者的表情与姿势 并通过语言刺激肌外侧缘等方法观察患者的反应 尤其术后72小时内要观察患者有无恶心 呕吐及伤口张力增加 颈强直等症状 保持引流管畅通 注意观察引流液颜色及量 术后护理 3 脑胶质瘤术后尿崩护理尿崩症肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核 室旁核 视上垂体束 垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症 临床主要表现为烦渴 多饮 多尿 护理的关键在于严密观察尿量 及早发现并处理 严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重 如发现24小时尿量 4000ml以上者 应早期作出判断及时处理 遵医嘱予抗利尿激素 如垂体后叶素 长效尿崩停等药物 以控制尿量 每日或隔日查电解质 及时纠正水电解质紊乱 严密观察用药效果及用药的反应 垂体后叶素有抗利尿激素和升高血压的作用 故静滴时应缓慢输入 最好使用输液泵 以保护用药效果及患者的安全 术后护理 严格记录24小时出入量 量出而人 满足患者对水的需求 及时发现并纠正患者的脱水状态 可通过对患者皮肤的颜色 质地 潮湿度来评价 4 脑胶质瘤术后癫痫护理脑胶质瘤术后一旦发现癫痫发作 首先应解除呼吸道阻塞 保持呼吸道通畅 同时充分给氧 防止脑组织缺氧 如有舌坠 应用舌钳将舌头拉出 并使患者头偏向一侧 以防呕吐物误吸而发生窒息 气管内分泌物增多 应充分吸痰 有大小便失禁者 要及时更换床单 保持床铺干净整洁 出院