颅脑损伤的救治与护理——第四军医大学唐都医院神经外科王景.ppt

颅脑损伤的救护 第四军医大学唐都医院神经外科王景e mail wmwangj 第一讲颅脑外伤概述 一 概念 是指头皮 颅骨 脑膜 脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤颅脑损伤在平时和战时都很常见 颅脑损伤概述 发生率高伤情重 病情变化快急救开颅手术多临床医疗和护理任务繁重致残率和死亡率高 二 特点 颅脑损伤概述 占全身部位损伤的10 20 仅次于四肢伤居第二位死亡率占20 40 居首位主要发生在成年人 好发于20 50岁 平均年龄在30岁左右 男 女为3 1 三 发生率 颅脑损伤概述 四 原因 车祸 50 最常见的原因爆炸 坠落 工矿等事故各种锐器 钝器对头部的伤害跌落伤 更多见于儿童 战时 主要为火器伤 爆炸伤 颅脑损伤概述 五 机理 接触力 局部脑损伤惯性力 弥散性脑损伤 颅脑损伤概述 脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织 着力点损伤外 常见着力部位对侧脑损伤 颅脑损伤概述 对冲伤示意图 我们要注意什么 惯性力比接触力损害大后枕部损伤比前额损害大临床观察要仔细 我们需要防止什么发生 脑损伤 原发损伤与继发损伤 按解剖部位和层次分类 头皮 颅骨 脑膜 脑按是否与外界相通分类 闭合性和开放性 3 按损伤的先后因果分类 原发性 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴突损伤 继发性 血肿 水肿 4 按累及范围分类 局灶性 弥漫性 六 分类 颅脑损伤概述 5 按伤情轻重分类 国内修订 轻型 单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折 1 昏迷0 30分钟2 仅有轻度头昏 头痛等自觉症状3 神经系统和脑脊液检查无明显改变中型 轻度脑挫裂伤 有或无颅骨骨折及sah 无脑受压 1 昏迷在12小时以内2 有轻度神经系统阳性体征3 体温 呼吸 脉搏 血压有轻度改变 颅脑损伤概述 重型 指广泛颅骨骨折 脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 1 深昏迷 昏迷在12小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 脉搏 血压有明显改变 特重型 指重型中更急 更重者 1 脑原发伤重 伤后深昏迷 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双瞳散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 颅脑损伤概述 格拉斯哥 gcs 昏迷计分法 3 15分 睁眼反应e计分言语反应v计分运动反应m计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有错4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛时躲避4不睁眼1只能发音2刺痛时屈曲3不能言语1刺痛时过伸2肢体不动1 6 按昏迷程度分类 颅脑损伤概述 轻型 13 15分中型 9 12分重型 3 8分特重 3 5分 颅脑损伤概述 颅脑外伤分类处置原则 头皮外伤特点 易撕脱 血供丰富 易休克原则 早期清创 缝和止血 防休克 颅脑外伤分类处置原则 颅骨骨折按部位 颅盖骨折 颅底骨折按形态 线性 凹陷性 粉碎性骨折按与外界是否相通 开放性 闭合性骨折 颅骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折 陷入颅腔的深度在1cm以上者大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功能障碍 癫痫者需手术颅底骨折常伴有脑脊液漏 迟发性的局部瘀血及相应的颅神经损伤症状 一般无特殊处理 持续4周以上需修补 颅脑外伤分类处置原则 颅脑外伤分类处置原则 颅内血肿幕上20 30ml 幕下10ml 中线移位超过1cm 脑干受压 环池消失 意识障碍进行性加重 瞳孔变化 脑疝形成 颅内压持续大于25mmhg 出现以上症状需急诊手术 颅内血肿病理变化过程 颅内血肿 csf循环障碍 脑血循环障碍 脑干受压 脑干缺血坏死 脑缺氧 脑干衰竭死亡 颅压增高 脑移位 脑受压 脑疝 脑水肿 开放性脑损伤 硬脑膜是保护脑组织的屏障 此层破裂与否是区别闭合性和开放性脑损伤的分界线 头皮裂伤 颅骨骨折 颅腔虽已开放 但硬膜完整 不能视为开放性脑损伤 硬脑膜破裂 不论其大小 只要与外界相通均属于开放性脑损伤 颅底骨折伴csf外漏 虽然头皮完整 也属于开放性脑损伤 处理原则 对开放性脑损伤 包括火器伤或非火伤 尽早进行一期彻底清创 将开放性脑损伤变为闭合性 缝合头皮和硬膜 争取伤口一期愈合 开放性脑损伤 第二讲颅脑外伤患者病情观察 病情观察 意识变化的观察瞳孔变化的观察生命体征变化的观察颅内压变化的观察 意识变化的观察 意识变化反映脑功能状态及损伤程度分类 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷昏迷病人痛觉刺激 各种生理反射 病理反射格拉斯哥昏迷分级意识级别加重常提示病情变化 瞳孔变化的观察 正常2 5mm 光反射灵敏左右相差0 5mm为不等大 5mm为散大 2mm为缩小视神经 动眼神经 交感神经及其核团相关 参与传入及缩瞳 散瞳改变直接对光反射 间接对光反射 瞳孔变化的观察 瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义 常与脑疝 颅内高压相关联 但一定要与意识变化结合起来伤后暂短双侧瞳孔散大或交替 脑干功能紊乱或受损伤后一侧瞳孔散大 直接间接光反射均消失 动眼神经损伤伤后一侧瞳孔散大 直接光反射均消失 间接光反射存在 视神经损伤伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大 直间接光反射均迟钝 伴意识障碍进行性加重 颅内血肿 脑水肿 脑疝桥脑损伤 针尖样瞳孔双侧瞳孔散大 固定 光反射消失 昏迷加深 濒死征象 生命体征变化的观察 体温 脉搏 呼吸 血压改变常规1 2h 严重30 1h或持续监测两慢一高 脉搏慢而洪大 呼吸慢而深 血压升高 颅内压增高 继发出血 水肿脉搏细弱 呼吸快不规则 血压下降 失代偿晚期 脑干功能衰竭枕骨骨折注意呼吸 深而慢 后颅凹血肿 脑疝意识障碍轻也要警惕 密切观察早期发现 生命体征变化的观察 一 血压变化收缩压200mmhg以上或100mmhg以下 舒张压持续110mmhg以上 二级证据 监测血压 收缩压 90mmhg必须避免 三级证据 监测血氧 pao2 60mmhg sao2 90 sao2 50 必须避免 生命体征变化的观察 一 血压变化降压需慎重 降压不是目的 血压高不一定是坏事 cpp 脑灌注压cpp map icp 10 15 mmhg正常成人cpp 70mmhg 60 80mmhg 决定脑血流量 生命体征变化的观察 二 脉搏变化40次 分以下或120次 分以上注意血容量 尿量变化重视休克 其他脏器功能损伤三 呼吸变化不规则呼吸 呼吸过快 过慢 潮式呼吸结合血氧 血气 呼吸机使用 生命体征变化的观察 四 体温变化35 以下或39 以上 亚低温治疗除外 注意皮肤 粘膜变化 颜色 发绀 水肿 干燥 冷汗 冰冷五 注重细节观察有无呼吸道阻塞 误吸 舌后坠 哮喘等 有无尿管夹闭 大小便失禁有无关节异常 褥疮等鼻饲管位置等 生命体征变化的观察 六 神经系统异常有无头痛 恶心 呕吐 颈项强直眼部表现 瞳孔 对光反射 眼球运动异常运动异常 麻痹或不全 种类 程度 部位感觉异常 麻痹或过敏 种类 程度 部位去脑强直 去皮层强直反射异常 病理征震颤 抽搐 癫痫性格 精神异常 颅内压变化的观察 颅内压的概念颅内压的测量与正常值颅内压增高颅内压的增高的调解与脑疝颅内压增高的危害颅内压变化的观察 原则与概念 monro kellie原则颅腔的大小是固定不变的 一样内容物的增加势必导致另一样内容物的减少 总容积约1700ml颅内压 intracranialpressureicp 颅腔所有内容物对颅壁压力的综合 1 脑实质80 1400ml 2 血液10 150ml 3 csf10 150ml 正常icp的测定 通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表 穿刺侧脑室 以测压管测出的读数 即为临床的颅内压力 与侧卧位腰椎穿刺所测得的压力接近 正常icp的范围与颅高压 正常颅内压范围 侧卧位 成人为5 15mmhg 70 200mmh2o 儿童为2 5 7 5mmhg 35 100mmh2o 各种原因引起颅腔内容物体积增加 导致颅内压持续在15mmhg以上 从而引起一系列的临床症状 称颅内压增高 什么情况下icp增高 脑实质血肿 肿瘤 脓肿 动脉瘤 脑水肿血液血管扩张静脉回流受阻胸腹腔压力增高csf流通通路受阻 梗阻性脑积水 吸收减少 sah的血块阻塞蛛网膜颗粒产生增多 脉络丛瘤 颅内压增高的临床表现 头痛呕吐视乳头水肿意识障碍和生命体征变化 人体自我调节的能力是有限的 容积压力关系 vpr normal icp elevated icp severe icp 当到达临界点时 一点点内容物的增加能导致icp急剧的增高 颅腔内容物增加 icp监测是阶梯式控制颅内压的基石 失代偿 脑疝形成 当颅内某分腔有占位病变时 该分腔的压力大于邻近分腔的压力 脑组织从高压区向低压区移位 导致脑组织 血管及颅神经等重要结构受压和移位 有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中 从而引起一系列严重临床症状和体征 称为脑疝 脑疝往往产生意识障碍 生命体征改变 瞳孔不对称 肢体运动及感觉障碍 常见的有小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 脑的血供 占体重的2 3 消耗心输出量的15 20 需要持续不断的供应o2和葡萄糖如果血供不足或停止超过4分钟以上 大脑会自动关闭非必须的功能 如果血供不足或停止超过8分钟以上 不可逆永久性脑死亡 即便恢复血供 有些功能可能永远无法恢复了 大脑的需求很高 损伤是不可逆转的 脑灌注压 cpp 监测 cpp map icp 10 15 mmhg正常成人cpp 70mmhg 60 90mmhg 决定脑血流量 cpp cerebralperfusionpressure 我们需要防止什么发生 脑损伤 颅内压增高的危害 cpp减低脑疝形成脑干及全脑缺血脑功能衰竭死亡 及时诊断治疗非常重要 icp监测在颅脑创伤诊治中具有里程式的意义 颅内监护的临床意义 降低icp 及时发现及避免失代偿阶段 维持cpp 避免大脑缺血 治疗icp 20mmhg维持cpp 70mmhg 金标准 提前4 6小时识别颅内压增高维持患者足够的脑灌注压采取适当的治疗手段24小时跟踪颅内压变化 颅内压监护的意义 监测 监护 控制显著的继发性颅脑损伤 颅内高压的分级 根据压力测定的结果将颅内压高低分为 正常5 15mmhg 轻度升高15 20mmhg 中度升高20 40mmhg 重度升高 40mmhg 如果icp 治疗 5 15mmhg itsok 15 20 密切观察 体位 镇静 降温等 20 30 开始干预30 40 迅速干预40 60 紧急干预60 尽量干预 但是效果欠佳研究显示 如果病人的icp持续位于20mmhg以上不能有效下降 大多预后不良 持续位于25mmhg以上需手术干预 第三讲颅脑外伤的护理要点 全面护理 急救护理昏迷病人的护理呼吸道的管理躁动病人的护理颅脑创伤病人的营养支持肢体功能康复护理颅脑创伤后并发症的护理 急救护理 颅脑创伤救治的a b c da airway 保持呼吸道通畅 即检查呼吸道 口腔有分泌物时 立即吸出 防止舌后坠及误吸 应用口咽通气管 气管插管 气管切开等 保持呼吸道通畅 b breath 维持呼吸稳定 保持呼吸频率与节律 必要时人工呼吸或使用呼吸机 急救护理 颅脑创伤救治的a b c dc circulation 维持循环系统稳定 即是测量血压 触及颈动脉或股动脉 测量脉搏等判断循环情况 保持有效循环血容量 防止休克 头皮及头部开放伤及时止血 加压包扎 检查有无其他脏器内出血 骨折 大血管损伤等 d drug 药物治疗 应用血管活性药物 高渗盐水 胶体 神经营养药物等 昏迷病人的护理 密切观察病情变化观察生命体征 瞳孔意识变化保持适当体位颅高压 头部抬高15 30 休克 平卧位 头偏一侧脑脊液漏 顺位体位引流 根据颅内压调整 昏迷病人的护理 预防坠积性肺炎早期气管切开 定时翻身 叩背 吸痰 促进排痰 注意保暖 加强口腔及皮肤护理生理盐水 双氧水清洁口腔2次 日 保持口唇湿润 必要时涂抹润滑油 定时翻身 防止受压 高热病人及时擦浴 保持皮肤清洁 及时换衣 昏迷病人的护理 注意角膜的保护眼睑闭合不全者给予氯霉素眼药水滴眼 涂抹红霉素眼药膏 覆盖无菌纱布 预防泌尿系感染保持留置尿管通畅 防止脱出 扭曲 受压 引流管末端放低防止逆行性感染 清洗外阴保持局部清洁 定时更换尿管 尿袋 昏迷病人的护理 注意营养和水电解质平衡早期下胃管 给予鼻饲饮食 肠内营养膳食均衡 维持水电解质平衡 早期 渐进 足量 呼吸道管理 气管切开的护理心理护理病房环境 室温21度 湿度60 2 4层温湿纱布术后24h观察切口渗血情况 1h抽痰液观察术后3天观察皮下气肿 血肿情况 气管系带松紧度保持呼吸道通畅减少呼吸道损伤 15秒 内径 1 2 轻柔防止气管导管阻塞充分湿化气道 200ml 4 6滴 分 呼吸道管理 呼吸机机械通气的护理专人护理 随时记录观察生命体征 氧饱和度检查连接 外换管是否漏气脱落 螺纹管是否积水 气管内是否积痰贮水槽内水位水平气管切开护理 口腔护理气囊处置 4h放气一次 5 10分钟呼吸机消毒做好雾化工作 呼吸道管理 呼吸机吸痰处理指征 咳嗽出现呼吸窘迫听诊肺部罗音 痰鸣音呼吸机高气道压力报警氧饱和度氧分压突然降低 呼吸道管理 呼吸机吸痰处理操作 准备吸痰前纯氧吸入5分钟 氧饱和度 97 由内向外抽吸 氧饱 87 停止最多连续抽吸3次 每次 15秒操作完吸纯氧2分钟注意无菌操作 防止肺部感染 躁动病人的护理 颅内因素引起的躁动颅内压增高 病情加重 密切观察生命体征 瞳孔 意识变化 术前准备 保持呼吸道通畅 需颅内压监测病情逐渐转为清醒前躁动 格拉斯哥重新评分 综合病情 生命体征意识变化 影像学表现 病程等处置 根据不同情况对症处理 颅内压监测条件下适当镇静 躁动病人的护理 颅外因素引起的躁动多发伤 血气胸 腹腔脏器损伤 休克等呼吸道梗阻尿潴留 尿管处置不当疼痛 体温不适 口渴等处置 密切 细致观察 及时发现病情 对症处理 颅脑创伤患者的营养支持 必要性应激状态 分解代谢加剧 基础代谢升高 禁食处置过长营养不良增多 免疫力下降营养评价 血清白蛋白 球蛋白 hb 氮平衡等肠内营养 早期鼻饲 3日 高蛋白 高热量 高维生素易消化流食 6 8次 日 200 250ml 次 或持续滴注 体位45 100ml h 滴注前吸痰 检查胃管位置 抽吸胃液检测观察 进食后30分内不搬动 颅脑创伤患者的营养支持 肠外营养 外周静脉营养疗法及中心静脉营养疗法 锁骨下静脉穿刺 picc等 注意事项尽早给予营养支持 肠内营养首选肠外营养支持应选择 全合一 营养制剂 输液泵控制滴速 注意预防堵管及管路感染 颅脑创伤的肢体康复锻炼 急性期康复护理保持肢体功能体位 维持正确卧姿 保持瘫痪肢体抗痉挛位 预防关节挛缩 强直具体 仰卧 肩下垫小枕 肩外展45 防止肩下垂 上肢置于枕上 肘关节微屈 腕部稍伸 五指微屈略高于心脏水平 膝下垫枕 髋关节内收 内旋 膝关节微屈 足后放置托板 防止足下垂 颅脑创伤的肢体康复锻炼 急性期康复护理肢体按摩 促进血液循环 淋巴回流 穿戴弹力袜 促进血液循环 防止血栓 关节活动度训练 被动活动为主 由大关节到小关节 上肢 肩 肘 掌指关节 下肢 膝 踝关节 与挛缩相反方向活动 缓慢 轻柔 活动范围控制全部范围一半为宜 颅脑创伤的肢体康复锻炼 恢复期康复护理早期翻身动作训练 坐起训练 后期站立训练 靠墙 扶拐 逐渐行走步行训练 下肢主动屈 伸膝和髋关节 具有站立平衡能力 颅脑外伤后并发症的护理 压疮的预防及护理加强营养 高蛋白 高维生素易消化饮食 防止局部受压 气垫床 翻身 防潮 按摩 局部皮肤清洁 泌尿系感染留置导尿管护理 外阴清洁护理 每日更换尿袋 2周更换尿管 防止损伤 膀胱功能训练 颅脑外伤后并发症的护理 消化道出血应激性溃疡 留置胃管 观察腹部及胃液情况 观察血压 脉搏 血氧情况 及时给予抑酸 止血 输血等处理 胃肠减压 洗胃等 呼吸道感染预防与护理保持室内清洁 湿润 通风 保持呼吸道通畅 及时排痰 加强肺部护理 抬高床位防止逆流 误吸及坠积性肺炎 现代战争的颅脑致伤特点 颅脑火器伤在所有战伤中发生率仅次于四肢伤致伤原因最常见的是炮炸伤 地雷炸伤及枪伤少见炮炸伤系弹片损伤 致伤部位一般常表现为多处 多部位损伤在同一解剖部位中还可表现出多处损伤伤情重 伤情复杂 死亡率高单纯颅脑火器伤休克的发生率较四肢伤和胸腹部伤相对较低 但合并有其他部位损伤者休克的发生率较高 第一部分急救处理 急救处理 是指现场急救和一线战区医疗机构的急救 包括 一 解除呼吸道梗阻 保持呼吸通畅 二 伤口的止血和包扎 三 抗休克治疗 四 急性颅内血肿的清除与减压 五 治疗与预防性用药 一 解除呼吸道梗阻 口鼻出血的血块或异物堵塞咳嗽和吞咽反射消失呕吐物的反流 误吸昏迷伤员的舌后坠呼吸道的阻塞缺氧原发性脑损伤加重颅内压升高严重者导致呼吸 心跳停止解除呼吸道阻塞应视为急救的第一步 保持呼吸道通畅 具体措施 伤员取侧卧或俯卧位 头部应偏向一侧 以利于鼻分泌物排出有舌后坠者置入通气导管或牵出舌头 采用上述措施后仍不能保持呼吸道通畅 并有明显呼吸困难和缺氧者 应立即行气管插管或简易环甲膜气管切开插管合并伤和中枢性呼吸衰竭 并给予相应的急救处埋 保持呼吸道通畅 方法 意识障碍而失去主动清除分泌物的能力 呕吐物或血液 脑脊液吸入气管造成呼吸困难 甚至窒息立即清除口 鼻腔的分泌物调整头位为侧卧位或后仰必要时就地气管内插管若呼吸停止或通气不足连接简易呼吸器辅助 二 伤口止血和包扎 战区内急救对伤口不做创口内探查 宜做创口外部处理 剃光头发 去除创口外粘附异物非穿透伤伤口的出血来源为头皮及颅骨板障出血 一般进行局部加压包扎即可 明显的头皮动脉出血在现场可用血管钳钳夹作临时性止血 但多不能获得满意的止血效果 待到达有条件的医疗单位时再行清止血 穿透伤的伤口十分复杂 出血可来自头皮 颅骨 静酥窦和脑内血管 尤以静脉窦和颅内动脉出血最为严重现场急救后能采用加压包扎的方法 但要十分警惕由此而引起的颅内血肿包扎伤口时必须对出血来源有一个基本的判断 在没有直升机后送的情况下 应避免将伤口内有较严重出血的伤员包扎后长途转送 以免途中发生急性颅内血肿而危及生命 三 抗休克的初步处理 颅脑火器伤发生出血性休克者远较闭台伤多 约占8 18 在伤后早期即可出现 如台并胸 腹伤 四肢骨折和血管伤 则发生率更高 寒冷和疲劳可促使休克的形成和加重 伤员表现为神志淡漠 面色苍白 手足发凉出汗 脉搏细弱 收缩压在12kpa以下 休克的急救主要包括止血和补充血容量 静脉补充血浆或平衡液 估计伤员休克时间较长时 应给予5 碳酸氢钠以纠正酸中毒 应用糖皮质激素脑损伤严重和有颅内高压的伤员 应注意不可短时间内输入大量晶体液 以免加重脑水肿 四 急性颅内血肿的处理 颅脑火器伤后发生颅内血胂的比例很高 而且接诊前时间愈短 发现率愈高 大多为穿透伤所致 其中以伤道内的脑内血肿最为常见 约占整个颅内血肿的半数以上当直升机到火线收容伤员时 一线医院 只要进行止血包扎和其他紧急处理 基本不做脑部手术 伤员主要是汽车后送 且短时间内不能到达二线医院的情况下 对特急性和部分急性颅内血胂的伤员就只能在一线医院行扩大伤口 咬开颅骨孔 放出积血或行简单血肿清除而达到颅脑减压的目的 尤其是出现明显颅内高压和脑疝时 更应分秒必争 五 治疗与预防性用药 早期应用抗生素 颅脑火器伤均为污染创口 同时因脑脊液漏 颅内异物或碎骨片存留等义增加了感染的机会 应尽早使用广谱抗生索预防感染 抗癫痫药物应用 由于火器伤造成的脑实质损伤范围较大 癫痫的发生率也较高 急救人员应在快速 简洁地了解患者的受伤时间 地点 原因及过程后 立即对头部和全身情况的迅速认真的检查 在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救 现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持 及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定 六 脑疝的急救 当患者出现昏迷及瞳孔不等大 则是颅脑损伤严重的表现 瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧 应静推或快速静脉静滴20 甘露醇250毫升 15 30分钟内 同时用速尿40毫克静推后立即转送 并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化 第二部分病情观察 观察主要内容 意识状态瞳孔变化生命体征颅内压增高表现肢体运动外伤情况 一 意识状态 清醒 正常的睡眠规律嗜睡 能叫醒 能正确回答问题昏睡 能叫醒 不能正确回答问题浅昏迷 不能叫醒 疼痛反射存在深昏迷 深浅反射消失 判断方法 耳边呼叫询问一些简单的问题 如姓名 电话等痛刺激 刺激胸大肌 大腿内侧 眶上神经切忌摇动患者身体 临床意义 脑外科 意识越深 提示病情越重中间清醒期 提示硬膜外血肿意识突然加深 提示病情变化 二 瞳孔 瞳孔指虹膜中间的开孔 是光线进入眼内的门户它在亮光处缩小 在暗光处散大虹膜中有两种细小的肌肉 瞳孔括约肌和瞳孔开大肌 两条肌肉相互协调 彼此制约 一张一缩 以适应各种不同的环境 正常的瞳孔 为黑色透明 直径约2 5 5毫米 等大等圆 对光反应灵敏 两侧可以有差异 在1mm以下 老年人瞳孔较小 而幼儿至成年人的瞳孔较大 尤其在青春期时瞳孔最大 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者 正常瞳孔 瞳孔散大 对光反应 直接对光反射 用手电筒直接照射一侧瞳孔时 可观察到该侧瞳孔受到光线刺激时立即缩小 此时移开光源可观察到瞳孔立即复原间接对光反射 用一手竖直放于两眼之间 以挡住手电筒的光线照到对侧 此时用手电筒照射一侧瞳孔 可观察到另一侧瞳孔立即缩小 移开光线瞳孔立即复原 对光反应迟钝 直接对光反射和间接对光反射均为检测瞳孔的功能活动 若用手电筒照射瞳孔时 其变化很小 而移去光源后瞳孔增大不明显对光反应消失 瞳孔对光毫无反应 两种情况常见于昏迷的患者 三 生命体征 体温脉搏呼吸血压互相协调 互相配合 互为作用 来维持人体正常生理活动 维持生命 而在人体异常情况下 它们也会互相影响 互相抵毁 继之发生危险症候群 甚者危及生命 所以说 呼吸 体温 脉搏 血压是生命的支柱 是生命的基础 一 体温 腋温 36 0 37 2 体温调节中枢受到影响会出现体温升高或降低丘脑下部损伤 过高 过低护理措施 物理降温或保暖 密切监测体温变化 健康教育等 二 脉搏 婴幼儿130 150次 分儿童110 120次 分正常成人60 100次 分老年人可慢至55 75次 分一般情况 脉搏突然减慢 60次 分 提示颅内压增高 正常脉搏次数与心跳次数相一致 节律均匀 间隔相等 白天由于进行各种活动 血液循环加快 因此脉搏快些 夜间活动少 脉搏慢些测量方法 最常选用桡动脉搏动处 先让病人安静休息5 10分钟 手平放在适当位置 坐卧均可 数15秒 再乘4 即脉搏数 三 呼吸 成人12 20次 分儿童30 40次 分 儿童的呼吸随年龄的增长而减少 逐渐到成人的水平 呼吸次数与脉搏次数的比例为1 4 呼吸计数法呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数 一吸一呼为一次呼吸 或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数 数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数一般情况 呼吸减慢 12次 分 见于颅内压增高 颅内肿瘤等 四 血压 是指血液在血管内流动并作用于血管壁的压力 一般指动脉血压成人正常血压 收缩压 12 18 7kpa 90 140mmhg 舒张压 8 12kpa 60 90mmhg 新生儿正常值 收缩压 6 7 8 0kpa 50 60mmhg 舒张压 4 5 3kpa 30 40mmhg 在40岁以后 收缩压可随年龄增长而升高 成人的收缩压 140mmhg和舒张压 90mmhg 为高血压血压较前突然升高提示 颅内压增高 四 颅内压增高 颅内压增高是指颅内压超过200mmhg 并持续超过5分钟以上头痛 恶心 呕吐 视乳头水肿库欣氏反应 cushingreflex 两慢一高呼吸 脉搏减慢 血压升高 1 脉搏 急性高颅压时可产生缓脉 颅内压增高愈快 缓脉愈明显 2 呼吸 急性高颅压时 最初呼吸深而慢 至延髓衰竭时 转为呼吸浅 慢而不规则呼吸或叹息样呼吸 最后可突然停止 3 血压 高颅压增高愈快 反射性地引起血压上升愈高 至晚期延髓衰竭时血压下降 出现脑性休克 临床表现 头痛呕吐视乳头水肿意识障碍和生命体征变化 颅压增高临床表现 1 头痛这是颅内压增高最常的症状之一 程度不同 以早晨或晚间较重 部位多在额部及颞部 可从颈枕部向前方放射至眼眶 头痛程度随颅内压的增高而进行性加重 当用力咳嗽 弯腰或低头活动时常使头痛加重 头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见 在婴幼儿患者 头痛症状常不明显 常出现头皮静脉怒张 头颅增大 囟门扩大 骨缝分开 前囟张力增高或隆起 头部叩诊呈 破壶音 macewn征 2 呕吐当头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐 呕吐呈喷射性 易发生于饭后 有时可导致水电解质紊乱和体重减轻 3 视神经乳头水肿这是颅内压增高的重要客观体征之一 表现为视神经乳头充血 边缘模糊不清 中央凹陷消失 视盘隆起 静脉怒张 长期视乳头水肿可引起视神经继发性萎缩 颅内高压三主症头痛呕吐视乳头水肿 4 意识障碍及生命体征变化 疾病初期意识障碍可出现嗜睡 反应迟钝 严重病例可出现昏睡 昏迷 伴有瞳孔散大 对光反应消失 甚至发生脑疝 去脑强直 生命体征改变 为血压升高 脉搏徐缓 呼吸不规则 体温升高等病危状态甚至呼吸停止 终因呼吸循环衰竭而死亡 5 其他症状和体征 头晕 猝倒 头皮静脉怒张 在小儿患者可有头颅增大 颅缝增宽或分裂 前囟饱满隆起 头颅叩诊时呈破罐声及头皮和颧眶部浅静脉扩张 诊断 病史 查体三主症 头痛 呕吐 视乳头水肿ctmri腰椎穿刺 治疗与护理 降颅压 缓解头痛去除原发病因床头抬高15 30 对症处理 恶心 呕吐 防止误吸密切观察 预防脑疝 五 肢体运动 右侧大脑半球通过运动中枢控制左侧肢体运动左侧大脑半球 通过运动神经控制右侧肢体运动任何一侧发生病变 都会导致对侧肢体运动障碍 评估患者四肢肌力出现一侧肢体运动减弱或偏瘫 提示继发颅内出血或水肿等病情变化 应立即报告并处理 外伤情况 主要是观察全身皮肤 粘膜有无损伤 出血等给予清洁 清创 包扎 敷药等 第三部分护理 一 术前护理常规 严密观察意识 瞳孔 生命体征变化完善术前准备 血常规 出凝血 心电图 胸片等各项检查 剃头 备血 抗生素皮试等 二 术后护理常规 严密观察病情变化 生命体征监测吸氧 保持呼吸道通畅 监测血氧清醒前 取平卧位 头偏向一侧 防止误吸清醒后 床头抬高15 30 利于颅内静脉回流引流管的护理皮肤护理 三 重型颅脑损伤的护理 重型颅脑创伤 指伤情重 昏迷时间长 病情变化快 并发症多 治疗困难 护理复杂 死亡率高 除应及时诊断和抢救治疗外 还应精心合理的加强临床护理 重型颅脑创伤的病情观察 严密观察病情生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压的变化 是反应病情的重要指标之一意识状态 意识的改变与脑损伤的轻重密切相关 利用格拉斯哥评分 gcs 判断意识 是观察脑外伤的主要表现之一瞳孔变化 瞳孔的变化 可观察到是否有颅内压增高及脑疝的形成 格拉斯哥评分 gcs 运动能力 语言能力 睁眼能力 6分按吩咐运动5分疼痛刺激产生定位反应4分疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲2分异常伸展1分无反应 5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词 不适当的 2分只能发音1分不能发音 4分自发睁眼3分语言吩咐睁眼2分疼痛刺激睁眼1分不能睁眼 正常人为15分 8分以下为昏迷 3分为深度昏迷 重