呼吸机的概述

呼吸机的概述：呼吸机，是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。 呼吸机的基本原理：吸气送气管道阀门开放，呼气管道阀门关闭， 按照设定的条件送气呼气-送气管道阀门关闭，呼气管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气使用呼吸机的目的：为治疗原发病争取时间，改善病人的预后；改善通气；改善气体的交换功能；减少呼吸功的消耗呼吸机的适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等，呼吸衰竭，严重的胸部疾患或呼吸肌无力，胸部外伤或胸部手术后，心肺复苏需要使用呼吸机的参考指标：呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失，PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg，PaCO2进行性升高，pH动态下降，呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸机禁忌证：大咯血 多发肋骨骨折 气胸 肺大泡 气管食管瘘通气方式：定容型通气=容量不变，压力随肺部情况的变化而变化 定压型通气=压力不变，容量随肺部情况的变化而变化 定时型通气=时间不变，压力、容量随肺部情况的变化而变化常用通气模式：控制通气（CMV） 辅助-控制通气（A-CMV） 间歇指令通气（IMV）与同步IMV（SIMV） 压力支持通气（PSV） 间歇正压通气（IPPV） 呼气末正压通气（PEEP）双水平气道正压通气（BIPAP） 控制通气（CMV）：是指呼吸机完全取代患者自主呼吸，并完全提供通气量的工作方式。应用CMV时，患者不能进行自主呼吸，否则会造成与呼吸机的抵抗。所以有时需要应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。正由这个问题现在应用较少，但对于有呼吸机麻痹或自主呼吸完全消失时，仍可应用。辅助-控制通气（A-CMV）：是指在自主呼吸基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。但实际上AMV只有在呼吸中枢正常情况下，呼吸机能产生较强的吸气负压，并且患者配合的情况下，才能有较好的效果。间歇指令通气（IMV）与同步IMV（SIMV）：IMV是控制呼吸和自主呼吸相结合的一种通气方式。根据病人情况预先设定IMV的频率及潮气量等，在每分钟单位时间内，呼吸机将以设定值规律的强制性的机械通气。在机械通气期间，病人可以进行自主呼吸，指令通气与自主呼吸完全同步时称同步间歇指令通气（SIMV）。压力支持通气（PSV）：是由患者触发压力目标、流量切换的一种机械通气模式。即患者触发通气、呼吸频率、VT及IE，当气道压力达到预设的压力支持水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气转换为呼气。间歇正压通气（IPPV）：IPPV是一种基本送气方式，其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下或无自主呼吸的患者，这种方式为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。 其他通气方式呼气末正压通气：呼气末使气道压高于大气压主要作用：利于二氧化碳排除，利用氧和，改善小气道肺泡顺应性，防止肺泡萎陷。主要用于：ARDS，COPD，肺炎，肺水肿，术后肺不张等。双水平气道正压通气（BIPAP） 分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，有一个较高吸气压作为压力支持通气，呼气时又能立即自动调低的呼气压将气体呼出，故有呼气末正压作用（PEEP）。另外BIPAP通气的出现使撤机较安全，成功率高。BIPAP通气为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径，具有广阔的应用前景。主要用于：睡眠暂停综合征。慢阻肺并发呼吸衰竭及康复治疗。危重哮喘呼吸衰竭。急性肺水肿，早期ARDS。撤离呼吸肌过渡。 常用参数调节潮气量：正常成人一次吸入和呼出的气体量。正常值715Ml/Kg。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力变化、血气分析进一步调节。 常用参数调节吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿3040次/分，幼儿20-30次/分，成人15-20次/分。吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍，二氧化碳潴留可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 吸气压力：一般压力为20-35CmH2o。呼气末正压（PEEP）一般从3-5CmH2o开始，20-30分钟后动脉氧分压如达不到预设值，逐步提高，一般不超过15CmH2o如大于20CmH2o将影响心排量，且气压伤机会增多。同步触发灵敏度 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小，一般设置为：-1-3CmH2o或1-2L/min.吸氧浓度 除心肺骤停者给100%吸氧浓度外，应尽快下调至50%以下机械通气报警及处理： Apnea 窒息 高压报警 低压报警 呼吸频率过高（过低） 分钟通气量异常 气道温度过高 流量传感器报警Apnea 窒息原因 1 患者与呼吸机脱离 2 脱管或吸痰时间过长,超过窒息报警时间。 3 呼吸机回路大量漏气4 管路狭窄？打折？病人咬管？5 患者自主呼吸较弱高压报警：1 呼吸道分泌物阻塞-清理呼吸道吸痰2 呼吸机管路扭曲受压-加强巡视，避免呼吸机管路受压3 人机对抗-根据患者自主呼吸幅度，频率，血气分析结果调整呼吸模式，触发灵敏度及呼吸参数4 患者烦躁-心理疏导，安抚，药物镇静低压报警：1 气管导管气囊充气不足或破裂-每班检查气囊充气情况2 管路连接处脱落-加强巡视，妥善固定，烦躁患者适当约束呼吸频率过高：1自主呼吸较强时呼吸机参数未及时调整2触发灵敏度负值较小，呼吸回路管道抖动或管道内有少量液体震荡处理：根据原因改变呼吸模式，调节触发灵敏度至正常水平。呼吸频率过低：辅助控制呼吸模式时，设置辅助呼吸频率低，触发灵敏度负值过大，患者实际呼吸频率减慢，如昏迷加重，镇静药用量过大，因适当调整呼吸机模式及参数。分钟通气量异常：分钟通气量过高使患者自主通气增高，而呼吸机通气量没有及时减少，使总的通气量增多所致。分钟通气量过低是因气囊充气不足或呼吸机管路连接不紧而漏气所致，应严密观察，及时调整。气道温度过高：1湿化器内液体过少 2体温过高处理：1适当加蒸馏水2对症降温处理流量传感器报警：1检查流量传感器是否安装。2流量传感器是否完好有无破损。无创机械通气的护理：1有效的沟通：鼓励患者有效的咳嗽咳痰。2面罩松紧度适宜：防止气压伤的发生及漏气造成眼部的损伤（结膜水肿、眼睛干涩）。3人-机协调性：使患者自主呼吸与呼吸机同步。4防治胃肠胀气：告知患者闭紧口唇用鼻子吸气。5及时清理分泌物：教会患者有痰时要及时摘下面罩，以免造成窒息。6口咽干燥：给与患者适度饮水。7观察患者通气效果：呼吸程度、紫绀、SPO2、神志。有创机械通气的护理：人工气道安全性评价：1深度2 位置3 固定4 吸痰气囊的管理 气道的湿化 1保证每天液体量2湿化器温度32-37C3气道滴入4雾化吸入病情的观察 1一般生命体征观察2胸廓运动及呼吸音的观察3监测血氧4动脉血气的监测5呼吸机监测心理护理呼吸机的撤离：呼吸机撤机指征：1病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，能自主摄入一定能量，营养状态和肌力良好。2酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。3肾功能基本恢复正常。4呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无缺氧和二氧化碳潴留表现，血压心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能够自主代偿。撤机方法：开始每次停20min-30min，然后带机使呼吸肌得到休息。在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h2h/次，每个白天3次5次。连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机，直至脱机。气管插管拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无吼梗阻，可考虑拔管。气管拔管可一次性拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管全堵管顺序逐渐拔管。拔管方法：拔管前提前准备好做雾化的雾化器及药物，如需留取痰培养，提前准备好咽拭子。拔管前给予患者充分吸出气道及口腔内的分泌物，抽出气囊内的气体，边吸痰边拔管，拔管后再次吸出口腔内的分泌物，给与患者氧气吸入，并做雾化。观察：1血氧饱和度、心率、呼吸情况。2嘱病人少说话，有效的咳痰，适量饮水。呼吸机并发症：与人工气道2.呼吸机通气支持与人工气道有关的并发症：1 损伤：为了避免损伤气道，医生应加强技能培训，提高插管成功率；插管过程中应动作轻柔，避免反复插管，护士应认真观察，及时发现异常及时处理。对于插管困难者或不配合者，如果生命体征平稳，可遵医嘱应用肌松剂或镇静剂来协助完成插管。（2）导管堵塞：分泌物、痰液一定要及时清理，对痰液粘稠者应给予气道湿化，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管，口腔内放置牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞。（3）气管黏膜溃疡：气囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死，压力过低则出现误吸，气囊压力维持在20-25mmHg可以同时避免以上情况发生，因此，要每天检测气囊压力。对于长时间应用呼吸机而无法脱机的患者，应及早气管切开，避免局部长期受压。吸痰时负压不可过大，时间不宜过长，避免短时间内反复刺激气道，下吸痰管时一般不应给负压，以免导致黏膜破损，进而出现溃疡，严格无菌操作，避免气道黏膜继发性的感染。呼吸机通气支持直接引起的并发症：通气不足：应用呼吸机治疗应选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，严密根据患者的病情选择合适的参数，根据患者的病情，及时调整呼吸机参数。检查气管插管气囊是否漏气或压力不足，如压力不足应及时充气，如气囊漏气，应及时处理。通气过度：患者如出现通气过度（抽搐、心律失常、血压下降）的情况，应及时通知医生调整呼吸支持参数（减少潮气量、减慢支持频率、降低触发灵敏度），增加呼吸回路死腔（延长呼吸管路），也可使用药物抑制患者自主呼吸等。气压伤：主要有肺大泡、气胸、纵膈气肿、皮下气肿。肺大泡与通气量过大或呼气时间过短有关；气胸多数由正压通气所致，尤其是PEEP所致。预防重点在于鼓励患者自主呼吸或采用合理通气方式。心血管功能抑制（心律失常、血压下降）：预防及处理上应鼓励患者自主呼吸，尽量不使用呼气末正压，并使用强心药、升压药等稳定病人的心功能。呼吸机相关性肺炎：首先，严格无菌技术操作，严格执行手卫生规范，操作前后洗手，定时翻身、拍背促进痰液的排出，不易咳出时给与患者电动吸痰。如无禁忌症床头抬高30-45度，严格进行呼吸机消毒与维护，做好呼吸机的终末消毒，防止交叉感染。呼吸机管路内的冷凝水应及时倾倒，呼吸机管路末端应低于气管插管的位置，防止冷凝水倒流引起感染；呼吸机管路一星期更换一次，污染后随时更换。（6）呼吸机依赖：主要原因有医务人员经验不足，未及时脱机；反复肺部感染致呼衰加重；预防及护理重点是密切观察病人的自主呼吸恢复情况，随时监测动脉血气并报告医生及时脱