第四军医大学1998-2001-2002年骨科应用解剖学试题及答案

第四军医大学1998年骨科应用解剖学（博士）学科专业：骨外科（西京医院）考试科目：骨科应用解剖学本试题共6题，任选5题，每题20分。一、试述小腿和前臂筋膜间室的解剖学基础及其临床意义。在四肢的肌组之间，有坚韧的纤维间隔将肌组分离，并多附着于骨干，肌组外层为筋膜所包裹，因而筋膜间隔与骨之间组成一个相对封闭的骨筋膜间隙，室内容纳肌组血管与神经。在四肢的筋膜间隙中，前臂与小腿都是双骨，中间有坚强的骨间膜，由双骨、骨间膜、肌间隔与筋膜组成的间隔区域比较坚韧，无扩展余地，故易于形成骨筋膜室综合症。二、试从腰骶部的解剖特点阐述其在腰痛发病中的临床意义。临床上常见腰背痛患者，其原因很复杂，牵涉面亦最广，固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系统引起，然而由于腰骶部本身引起者仍占绝大多数，从解剖观点看，腰骶部表现有下列特点：1.腰骶部的位置腰骶部正常位于活动度较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处，同时又位于腰椎生理前凸与腰椎生理后凸的交接处，杠杆作用特别大，容易受到损伤。2.腰骶部关节腰骶部关节特别多，达20余个，且关节又经常处于运动状态，不论行走、站立或坐位时均在负重，维持关节稳定的因素如关节囊、韧带稍有损伤，关节面稍有不对称或不适合情况时，即可发生疼痛。骶髂关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分，抬重物时，背伸肌与绳肌同时紧张，该关节易受到劳损。3.腰骶尾部的软组织腰骶尾部的软组织结构亦较复杂，肌肉过度收缩时，常使竖脊肌或臀大肌的起始部发生撕裂，该部可以出血、肿胀、肌肉痉挛。当暴力作用于腰骶部，肌肉未作预防或不能制止，以致超过正常活动范围时，韧带可发生扭伤，并发肌肉痉挛。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性，造成关节松弛。软组织损伤后，充血及血肿可压迫神经。急性损伤后如未及时处理，可发生粘连，牵扯周围肌肉，减少运动范围，更易再次遭受损伤；粘连又可引起肌肉反射性痉挛，造成不正常体位，因而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时，因发生肌肉缺血，牵涉痛面积扩大。交感干骶部一般有6个神经节，可能少至3个或多至6个，不过体积较小。尾部只有1个尾部神经节。神经节之间以节间支及腰骶部筋膜易发生损伤，骶髂筋膜外上方因有来自腰神经后支，臀上皮神经分支及伴随的小血管，形成血管神经束在此处穿出，形成固有孔隙，此处的骶髂筋膜较薄弱，深面有较丰富的脂肪组织，当剧烈弯腰时，臀大肌猛烈收缩，深部脂肪组织受压，经固有裂孔或骶髂筋膜撕裂处疝出而形成脂肪疝，压迫神经、血管。4.腰骶部神经腰骶部的腰神经根径路甚长，神经根易受卡压的部位有以下几个：椎间盘与黄韧带间隙；侧隐窝；上关节突旁沟；椎弓根下沟；椎间孔。途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经，常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚，其他如梨状肌肥厚或1个椎间孔通过2个神经根时均可引起。腰骶神经根在椎间孔内相对固定，当有致压因素存在时，神经根可因张力增加而受损。有人推测，当神经根拉长8%时，可致静脉淤积，而拉长15%时，神经内血液完全阻断。研究表明，腰骶神经根的血供较外周神经贫乏，腰骶神经分别接受远端和近端根动脉的血供，这些血管在神经近端1/3处吻合，腰骶神经易因卡压和牵拉而发生缺血性损害。腰神经后支在行程中也易遭受损伤。郭世绂等研究腰神经后支全部行程中有6个固定点，即：出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点，其中出孔点、横突点和入臀点均有纤维骨性管固定，这些部位如遭受损伤或牵拉，可产生局部或牵拉性腰腿痛。5.先天性畸形腰骶部的先天性畸形特别多，常使腰部力量不平衡，引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱，一旦成人从事较多体力劳动时，即可出现症状。6.姿势不良与慢性劳损姿势不良常引起腰骶部慢性劳损。瘦长体型者，脊柱细长，活动范围大，胸椎后凸及腰椎前凸常增大，腰骶部棘突互相抵触；短粗体型者，关节突常呈半月型，运动受限，腰椎前凸亦增加。身体其他部分畸形，如胸椎后凸、脊椎侧凸、一侧下肢短缩、扁平足、婴儿瘫均能引起腰骶部慢性劳损。腰骶部各组织中，如末梢神经受刺激而发生疼痛，一般为局限性，如同时产生下肢疼痛，可能为放射性，由于病变直接压迫神经根所致；亦可为牵涉性，由于某一神经末梢将刺激传至脊髓中枢后，使同一神经根所分布的其他区域感到疼痛。腰痛最常见的原因为腰椎韧带、关节囊的劳损与扭伤。腰段脊柱用力前屈时，可引起椎体前部或后部的组织(如筋膜、韧带、关节囊及椎弓根)的损伤，有时两者能同时受伤。损伤轻重视暴力大小、方向、解剖情况及受伤时的姿势而定。脊柱过度前屈时，骨折多发于胸腰段脊柱，很少在下部腰椎。原因是胸腰段脊柱的前后活动范围较大，而下部腰椎与不活动的骨盆相连，又有韧带连结，活动范围较小。同时，腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈损伤，腰椎前屈受伤时，后部韧带往往先断裂，然后发生椎体前缘骨折。如受伤时双膝伸直，骨盆因大腿后部肌肉拉紧而向后方倾斜，腰骶部张力及压力增加，可发生后部韧带破裂，后纵韧带及纤维环亦偶尔能破裂。滑倒、从楼梯或自行车上摔下时，往往双手撑地以求避，但如避不及或手中有物，外力即直接作用于腰椎与骨盆之间，此时有保护作用的腰椎前凸因适应外力而消失，扭伤极易发生。此外，如在膝关节伸直弯腰举重物、麻醉下进行手术均能引起腰部扭伤。在相当大的外力下，腰骶关节附近的棘上韧带、棘间韧带，有时后纵韧带及纤维环的后部都可发生破裂，黄韧带因有弹性而不易破裂，如L5有部分或全部骶化，或其横突过大，该椎体具有相当稳定性，韧带破裂则发生于L之间。如L5横突小，S棘突发育不佳或有脊柱裂，该处韧带组织薄弱，亦易于受伤。此外，下面一些情况也可以引起慢性腰痛：椎体间不稳定：上一椎体从下一椎体上移位，称为假性脊椎滑脱或不稳定脊椎。椎间关节退变：表现为小关节面的骨质密度增加、边缘不整、骨刺增生等，严重者甚至发生小关节错位，有的上关节突的尖端向上外延伸，是退变后增生的结果。棘突间接触和假关节形成：两个棘突在接触缘发生骨质硬化，并向两侧增生，甚至形成典型的假关节。脊椎退变：一般随年龄增大引起，腰椎过度负荷或不断遭受重复而轻微的损伤也可促使退变提前发生。腰部陈旧性扭伤：腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛，损伤的组织日后可能发生纤维性愈合，在日常生活中遗有不适感。如棘上韧带及棘间韧带因破裂未愈合，脊椎各关节囊日后必松弛，因而椎体不稳定，前屈后伸即能引起关节半脱位。骨质疏松：随年龄增长，骨质疏松发病率不断提高，且特别容易累及脊椎。当钙吸收或代谢障碍时，血清钙降低，致使神经肌肉敏感性增高，使痛阈降低。当钙含量降低时，骨的机械应力降低，轻度外伤可造成微细骨折，软组织出血、渗出、变性及钙化，骨质疏松常并发退行性关节退变，致椎体、椎间盘、椎间孔等的结构位置和机能形态改变，包括硬化、增生、变形等改变，引起关节韧带、肌肉功能失调，刺激和压迫神经，引起腰背疼痛。三、试述三种肩关节入路的局部解剖学及其临床应用。P3021、肩关节前侧切口 适用于大部分肩关节手术，如肩关节外伤性或习惯性脱位切开复位、肱骨外科颈骨折内固定术、肩关节融合术和肱骨上端肿瘤切除等。切口起自肩锁关节前部，向内沿锁骨外1/3前缘经喙突向下外弯转，沿三角肌前缘延伸至三角肌、胸大肌间沟下段，胸大肌肌腱止点的前缘。切开皮肤、皮下组织后，在三角肌、胸大肌间沟内解剖头静脉，由于头静脉有时被肌肉遮盖，有时被一条脂肪线所隐匿，故寻找头静脉时，最好于三角肌、胸大肌间沟的下段分离，此处头静脉表浅，容易显露。为了不损伤头静脉，可在其外侧约0.5cm处，顺三角肌纤维方向切开筋膜，再将三角肌前缘分离出一窄条肌纤维以保护头静脉。然后将头静脉及部分三角肌纤维一起牵向内侧，为使肩关节前方显露清楚，可切断三角肌锁骨头，并将其轻轻翻向外侧，此时即可见喙突尖和附着于喙突尖部的喙肱肌、肱二头肌短头和肩关节前关节囊。若将上臂外旋，可于关节囊的前面看到横行通过的肩胛下肌和3条横行血管，即旋肱前动脉、静脉，它是肩胛下肌下缘的定位标志，此3条血管可以结扎切断。游离喙肱肌、肱二头肌短头，在距喙突约1cm处切断此肌的联合腱，并将其向下翻转，即可显露止于肱骨小结节的肩胛下肌。仔细游离肩胛下肌的上下缘及其与关节囊的接触面，用一长血管钳夹住该肌，在距止点约1cm处切断，并翻向内侧，则关节囊前面及其下部可充分显露。根据需要切开关节囊，显露肱骨头和关节盂。如果显露肱骨上段，可将胸大肌于肱骨大结节嵴附着处部分或全部切断。2、肩关节后侧切口肩关节后侧方切口适用于肩关节习惯性后脱位修补术，肩关节囊内后方游离体摘除和肩甲后盂部位病变切除术，切口从肩尖峰端开始，沿肩甲岗下缘向内止于三角肌后缘付丽处，呈一倒U形切口。切开皮肤，皮下组织，沿三角肌后缘切开筋膜，游离出三角肌后缘，然后距肩甲冈下缘0.5cm处切断三角肌，并将其向下向外翻转，即可显露冈下肌和小圆肌等。依照肌纤维方向，于冈下肌和小圆肌之间切开筋膜，从肩胛骨与肩关节后关节囊处分离冈下肌，并将其向上牵拉。在此应注意保护肩甲上神经，将小圆肌向下牵开，即可显露肩关节后关节囊，切开关节囊，可见肱骨头。3、肩关节前、外、后侧切口肩关节前后外侧切口可充分显露肩关节，切口呈倒U形，分前后两部分，其前半部分与肩关节前侧切口相同，而后半部切口则由前半部切口向外延伸，绕过肩峰外缘后，再沿肩甲岗的外1/2-1/3切开。 分离三角肌胸大肌间沟，处理头静脉后，自锁骨、肩峰和已显露的哇肩甲岗上，将三角肌在距其起点约0.5cm处切断，并将其向下翻转。至此可见到附着于肱骨大、小结节上的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌以及肱二头肌长头腱，喙突尖部及大部分关节囊等，最后根据手术需要，切开关节囊的前侧或后侧，显露肩关节的相应部位。如欲广泛显露肩关节的内部，可从前方到后方连续切开关节囊，但肱二头肌长头腱不要切断，应保持其完整性。四、试述膝关节的解剖特点及其临床意义。人体内最大、结构最复杂的关节就是膝关节，由股骨下端、胫骨上端和前方的髌骨组成。主要的运动方式是屈膝和伸膝，半屈曲位时有轻微旋转活动。膝关节囊周围有韧带起加强稳定作用。前下方为髌韧带，是股四头肌的延续，止于胫骨结节，可伸膝。在膝关节内侧有内侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内侧髁的内侧缘，宽而扁，其纤维与关节囊融合在一起。膝关节外侧有外侧副韧带，起于股骨外上髁，止于腓骨小头，呈圆索状，纤维与关节囊之间被脂肪组织隔开。侧副韧带的主要功能是加强关节侧方的稳定性。屈膝时韧带松弛，伸膝时韧带拉紧，有限制小腿旋转的作用，关节囊内有前后交叉韧带和内外侧半月板。交叉韧带使股骨和胫骨紧密相连，限制胫骨向前、向后移位。半月板外缘厚，与关节囊相连，内缘薄，游离于关节腔内。半月板能起到弹性垫的作用，可加深关节窝的凹度，改善关节面形状，使股骨和胫骨关节面更加适应，增强关节的稳定性，并防止关节面的软骨受损。五、试述手内肌的解剖、功能及其临床意义。手内肌群，其包括：外侧群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇对掌肌中间群：蚓状肌、骨间掌侧肌肉、骨间背侧肌内侧群：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌六、试述第II趾游离移植的相关解剖学基础第四军医大学2001年骨科应用解剖学（博士）一、试述四肢长骨的血供、骨膜结构及二者与骨折愈合的关系。二、试述胸廓出口综合征的临床表现及其解剖学基础。胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。同时还可能存在大、小鱼际肌萎缩。本病是肩臂痛的常见病因之一。当颈7横突过长时，如图1左边的虚线，小斜角肌起点外移，颈8、胸1神经根和下干则要爬越得更高。如颈7横突过长，增加了胸廓出口综合征的发病可能。1.颈肋 第7颈椎肋骨残存或横突过长，可改变出口的结构，易使臂丛跨越颈肋时受到压迫。有颈肋者不一定出现症状，只有出现症状者方需治疗。2.斜角肌三角间隙变窄 锁骨下静脉在前斜角肌的前方，臂丛和锁骨下动脉在前斜角肌的后方，在此区域内的动、静脉和神经可单独或同时受压而产生症状。前斜角肌痉挛、挛缩或纤维化、肌肉异常发育或过度肥大，或者止点外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韧带，都可使间隙狭窄，神经、血管受到卡压。3.肋锁通道结构变异 第1肋骨或锁骨的畸形、外生骨疣，以及外伤骨折、肱骨头脱位等，均可使肋锁间隙变小，产生臂丛神经和血管压迫症状。当肩部上抬时锁骨上升，裂隙加大；肩部下垂时则锁骨下降而致肋锁接近，通道变狭窄。4.肩部外展时肋喙韧带或胸小肌腱后的神经，血管受卡压。另外，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧以及深吸气都可使肋锁间隙狭窄，对神经、血管产生压迫。三、试述髋关节手术的三种入路及各入路局部结构、层次。1.前外侧途径病人仰卧位，手术侧的髋关节垫高15-20。切口开始于髂嵴的前1/3，沿髂嵴向前至髂前上棘，然后向大腿前外侧延伸10-12cm。切开皮肤、皮下组织，将臀中肌及阔筋膜张肌从髂嵴附着点处切断，用宽骨刀插入骨膜下，剥离自髂骨外板，用干纱布填入髂骨外板及翻开的骨膜、肌肉间，以起到止血的作用。在切口内可见到股外侧皮神经于髂前上棘内侧缘进入缝匠肌起点下方，在髂前上棘之下2.5cm处穿出缝匠肌表面向远侧行走，将其游离并向内侧牵开。自髂骨内侧面切断髂肌起点，髂前上棘处切断缝匠肌起点，进行骨膜下剥离，填入干纱布止血，将其翻向内侧。注意保护股外侧皮神经，若不慎切断该神经，日后大腿外侧有片状皮肤麻木。将阔筋膜张肌向前外侧牵开，显露股直肌在髂前下棘处的起点。将其切断并向远侧翻转牵开，距起点下约5cm处可见到旋股外侧动静脉横行越过切口，将其夹住、切断、结扎。显露关节囊的前、内、外侧。将关节囊做T型切开，即可显露股骨头及髋臼上缘。如将其下肢内收、外旋、伸直切断圆韧带，即能使股骨头脱位，暴露整个髋关节。2.后外侧途径病人侧卧位，患者在上，在髂后上棘至大粗隆连线的外中1/3交界点与大粗隆间切开皮肤，然后向股骨外侧纵轴延伸10cm。切口上端顺臀大肌纤维分开，在切口下端，沿髂胫束的纤维方向，从上向下切开髂胫束直达大粗隆下方。钝性剥离大粗隆上的滑膜组织，牵开臀大肌及髂胫束，先使膝关节屈曲，然后将大腿内旋，显露外旋肌群，此时坐骨神经位于臀肌纤维之下。后拉钩不宜用力牵拉过大，以防损伤坐骨神经。在臀中小肌止点下方及小粗隆上方插入板状拉钩分别向上牵开臀中肌，向下牵开股方肌，可使显露范围更大。髋关节内旋，使外旋肌群的梨状肌、孖上肌、闭孔内肌及孖下肌显露更清楚。将长弯血管钳分段插入外旋肌群，紧靠其附着于大小粗隆间窝之处进行贯穿结扎切断，用骨刀将其与关节囊钝性分开，显露髋关节的上、后、下关节囊及髋臼的后上缘。T形切开关节囊，即可见到股骨头、颈及髋臼缘。按手术要求，可将髋、膝屈曲，内收、内旋，用弯剪插入股骨头与髋臼之间剪断圆韧带，股骨头即可从髋臼向后脱出。此切口，根据作者经验，为人工股骨头置换、人工全髋关节置换及髋臼旋转截骨术的最佳选择途径。如病人并发髂腰肌挛缩，可在切口内切断该肌的止点。如内收肌、股部前侧肌有挛缩，则应另选相应切口切断该肌起点。3.外侧途径病人侧卧位，患者在上，在髂前上棘之外后侧2.5cm处开始，垂直向下沿臀中肌的前缘，经大粗隆顶点延伸到股骨干之外侧约7cm，切开皮肤。顺切口长度切开阔筋膜张肌，认清阔筋膜张肌与臀中肌之交界处，将其间隙切开，臀中肌向后侧牵开，阔筋膜张肌向前侧牵开，可见到阔筋膜反折部并进行切断，此处有几条小动脉，注意结扎防止出血。钝性剥离显露关节囊。切口下半部可见到股外侧肌，将其由股骨粗隆下做骨膜下剥离，并向远侧翻开，注意勿切断臀大肌的肌腱在股骨上的止点，大粗隆基底及股骨干外侧面上端即可显露。用骨刀把大粗隆从基底部凿下来，连同附着于其上的臀中肌一并向上翻开。也可将臀中肌的肌止点从大粗隆处切断翻向上方，显露髋关节囊的侧面和髋臼外侧缘。将股直肌向前牵开，显露前关节囊。切开关节囊，即可显露髋关节、股骨头和颈。此切口出血较少，但分开臀中肌与臀大肌之间隙时，不应过分向近端伸展，否则支配臀中肌及阔筋膜张肌的神经有被切断的危险。在缝合创口时，凿下的大粗隆必须准确复位，用钢丝固定，也可将凿下的骨片，根据需要下移，用螺丝钉固定于股骨干上端相应部位。四、试述手部神经解剖及神经伤修复原则。应用解剖我们的手虽然小，但有灵敏的感觉和灵活的运动功能，因为他有丰富的神经支配细小灵活的手内肌群，其包括：外侧群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇对掌肌中间群：蚓状肌、骨间掌侧肌肉、骨间背侧肌内侧群：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌支配神经是正中神经，尺神经，桡神经浅支。（手的神经：正中N：位于掌浅弓深面，先发一返支，支配除拇收肌以外的鱼际诸肌，损伤时丧失拇指的对掌功能。3支指掌侧总神经，与同名A伴行，平掌骨小头处，各分为2支指掌侧固有N，分布于桡侧3个半指掌侧及其中、远节背侧的皮肤；并发出分支支配第1、2蚓状肌。尺N浅支：伴行于尺血管的尺侧，分2支，1支为小指尺侧固有N，另1支为指掌侧总N，后者再分为2支指掌侧固有N，3支分布于尺侧1个半指掌侧的皮肤。尺N深支：平豌豆骨远侧起自尺N，经钩骨钩尺侧弯向下，伴行于掌深弓的近侧或远侧，发出分支支配小鱼际诸肌、第3、4蚓状肌、拇收肌及7块骨