城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷-HAMD-ADL.xls

城城市市社社区区健健康康教教育育试试点点建建设设社社区区居居民民调调查查问问卷卷 问卷编码 调查日期 年月日 调查员 签名 督导员 签名 结果调查 1 完成2 拒绝访问3 部分完成 原因 调查地点 省 市 区街道 小区 一一 调调查查对对象象的的基基本本情情况况 1 性别 1 男2 女 2 出生年份 年填填在在此此处处 3 文化程度 1 文盲半文盲2 小学3 初中 4 高中 职业高中 中专5 大专及以上 4 民族 1 汉2 其他 注明 5 婚姻状况 1 未婚2 已婚3 丧偶4 离异5 其他 6 职业1 国家机关 党群组织 企事业单位管理者 2 专业技术人员3 办事人员和有关人员 4 商业和服务业人员5 制造 生产 运输和有关人员 6 农 林 牧 鱼 水利业生产人员 7 生产运输设备操作人员8 学生 9 离退休人员10 其他 注明 7 您的家庭常住人口数 人 指每年在家居住半年以上人口 8 去年您家庭的人均收入是 1 1000元2 1000 1999元3 2000 4999元 4 5000 9999元5 20000元以上6 不清楚 二二 健健康康知知识识 1 您知道健康的生活方式包括那些内容吗 可多选 1 戒烟 限酒 2 平衡膳食3 心胸开阔4 多吃保健品 营养品 5 控制体重6 多吃多睡7 经常运动8 其他 2 下列哪种方式控制体重最为适宜 1 少吃肉类 多吃蔬菜2 合理膳食 规律运动 3 吃减肥茶 减肥药4 不知道 3 一个人每天应该摄入多少盐为宜 1 不超过6克2 不超过10克 3 不超过12克 4 不知道 4 日常饮食偏咸容易患哪种疾病 1 肝炎2 高血压3 肾炎4 不知道 5 35岁以上人群至少多长时间需要测量一次血压 1 每季度一次 2 每半年一次 3 每年一次4 不知道 6 为了能及早发现 治疗疾病 你认为应当多长时间进行一次体检 1 1年2 2年3 3年4 不知道 7 你认为被动吸烟 即吸入吸烟者呼出的烟雾 对人的健康是否有害 1 有害2 无害3 不知道 8 婚前检查对于你和你的家人健康有没有好处 1 有好处2 没有好处3 说不清4 不知道 9 你知道国家对肺结核病人有免费治疗的政策吗 1 知道2 不知道 10 长期吸烟的人戒烟后部分人会出现身体不适 是否应继续坚持戒烟呢 1 应该坚持2 不应该坚持 3 不知道 11 您知道哪些途径可以感染上艾滋病 可多选 1 血液传播2 母婴传播3 空气传播 4 握手等正常交往5 性传播6 不知道 12 你是主要通过哪些途径获得健康知识的 可多选 1 报纸 杂志 书籍2 电视 网络 广播 3 讲座 咨询 访谈 健康教育课堂4 宣传单 折页 小册子 5 朋友 同伴的宣传6 医生 7 其他 三三 健健康康行行为为 1 在过去的30天内你是否吸过烟 1 每天至少吸1支2 每周至少吸1支 3 每周不足1支4 未吸 2 你是否曾经戒烟 1 是2 否3 从不吸烟 3 你是否喝酒 1 是2 否3 从不喝酒 请转至第5题 4 你通常多长时间喝1次酒 1 每周3 4次2 每周1 2次3 每2周1次或更长时间 5 近一年来你测量过血压吗 1 测量过2 没测过 6 半年来 你参加的体育锻炼或健身活动是什么 可多选 1 都不参加2 走 慢跑 太极拳类 3 健美操 舞蹈类4 器械运动5 球类运动 6 游泳7 广播体操8 其他 7 近一年内你是否参加过健康体检 1 是2 否 8 你一般多长时间更换一次牙刷 1 1个月2 2个月3 3个月4 不定期 9 你家做饭用的刀和菜板是生 熟分开的吗 1 是2 否 10 1月内血压 如不清楚请去社区医院量取 mmHg 11 是否患冠心病 1 是2 否 12 是否患脑血管病 脑出血或脑梗塞 1 是2 否 13 是否患糖尿病 1 是2 否 四四 日日常常生生活活活活动动能能力力评评定定量量表表 项目评定标准得分 1大便0 失禁或昏迷 5 偶尔失禁 每周 1次 10 能控制 2小便0 失禁或昏迷或需由他人导尿 5 偶尔失禁 每24小时1次 10 能控制 3修饰0 需帮助 5 独立洗脸 梳头 刷牙 剃须 4用厕0 依赖别人 5 需部分帮助 10 自理 5吃饭0 依赖别人 5 需部分帮助 夹饭 盛饭 切面包 10 全面自理 6转移 床 椅 0 完全依赖别人 不能坐 5 能坐 需大量帮助 2人 10 需少量帮助 1人 或指导 15 自理 7活动 步行 0 不能步行 5 在轮椅上独立行动 10 需1人帮助步行 体力或语言指导 15 独立步行 可用辅助器 8穿衣0 依赖 5 需一半帮助 10 自理 系 开钮扣 关 开拉锁和穿鞋 9上下楼梯0 不能 5 需帮助 体力或语言指导 10 自理 10洗澡0 依赖 5 自理 总分0 五五 汉汉密密尔尔顿顿抑抑郁郁量量表表 项目评分标准得分 a抑郁情绪0没有 1只在问到时才诉述 2在访谈中自发地表达 3不用言语也可以从表情 姿势 声音或欲哭中流露出这种情绪 4病人的自发言语和非语言表达几乎完全表现为这种情绪 b有罪感0没有 1责备自己 感到自己已连累他人 2认为自己犯了罪 或反复思考以往的过失和错误 3认为目前的疾病 是对自己错误的惩罚 或有罪恶妄想 4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉 c自杀0没有 1觉得活着没有意义 2希望自己已经死去 或常想到与死有关的事 3消极观念自杀念头 4有严重自杀行为 d 入睡困难 初段失眠 0没有 1主诉有入睡困难 上床半小时后仍不能入睡 要注意平时病人入睡的时间 2主诉每晚均有入睡困难 e 睡眠不深 中段失眠 0没有 1睡眠浅 多恶梦 2半夜 晚12点钟以前 曾醒来 不包括上厕所 f 早醒 末段失眠 0没有 1有早醒 比平时早醒1小时 但能重新入睡 应排除平时习惯 2早醒后无法重新入睡 g工作和兴趣0没有 1提问时才诉述 2自发地直接或间接表达对活动 工作或学习失去兴趣 如感到没精 打彩 犹豫不决 不能坚持或需强迫自己去工作或活动 3活动时间减少或成效下降 住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时 4因目前的疾病而停止工作 住院者不参加任何活动或者没有他人帮助 便不能完成病室日常事务 注意不能凡住院就打4分 h阻滞 指思维和言语缓 慢 注意力难以集中 主动性减退 0没有 1精神检查中发现轻度阻滞 2精神检查中发现明显阻滞 3精神检查进行困难 4完全不能回答问题木僵 i激越0没有 1检查时有些心神不定 2明显心神不定或小动作多 3不能静坐 检查中曾起立 4搓手 咬手指 扯头发 咬嘴唇 j精神性焦虑0没有 1问及时诉述 2自发地表达 3表情和言谈流露出明显忧虑 4明显惊恐 k躯体性焦虑 指焦 虑的生理症状 包括 口干 腹胀 腹泻 打呃 腹绞痛 心悸 头痛 过度 换气和叹气 以及 尿频和出汗 0没有 1轻度 2中度 有肯定的上述症状 3重度 上述症状严重 影响生活或需要处理 4严重影响生活和活动 l胃肠道症状0没有 1食欲减退 但不需他人鼓励便自行进食 2进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药 m全身症状0没有 1四肢 背部或颈部沉重感 背痛 头痛 肌肉疼痛 全身乏力或疲倦 2症状明显 n性症状 指性欲减退 月经 紊乱等 0没有 1轻度 2重度 3不能肯定 或该项对被评者不适合 不计入总分 o疑病0没有 1对身体过分关注 2反复考虑健康问题 3有疑病妄想 4伴幻觉的疑病妄想 p体重减轻 按病史评定0没有 1患者诉述可能有体重减轻 2肯定体重减轻 按体重 记录评定 1一周内体重减轻超过0 5公斤 2一周内体重减轻超过1公斤 q自知力0知道自己有病 表现为抑郁 1知道自己有病 但归咎伙食太差 环境问题 工作过忙 病毒感染或需要休息 2完全否认有病 r日夜变化 如果症 状在早晨或傍晚加 重 先指出哪一种 然后按其变化程 度评分 0早晚情绪无区别 1早晨或傍晚轻度加重 2早晨或傍晚严重 s人格解体或现实解 体 指非真实感或 虚无妄想 0没有 1问及时才诉述 2自然诉述 3有虚无妄想 4伴幻觉的虚无妄想 t偏执症状0没有 1有猜疑 2有牵连观念 3有关系妄想或被害妄想 4伴有幻觉的关系妄想或被害妄想 u强迫症状 指强迫 思维和强迫行为 0没有 1问及时才诉述 2自发诉述 v能力减退感0没有 l仅于提问时方引出主观体验 2病人主动表示有能力减退感 3需鼓励 指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生 k躯体性焦虑 指焦 虑的生理症状 包括 口干 腹胀 腹泻 打呃 腹绞痛 心悸 头痛 过度 换气和叹气 以及 尿频和出汗 4穿衣 梳洗 进食 铺床或个人卫生均需他人协助 w绝望感0没有 1有时怀疑情况是否会好转 但解释后能接受 2持续感到没有希望 但解释后能接受 3对未来感到灰心 悲观和失望 解释后不能解除 4自动地反复诉述 我的病好不了啦 或诸如此类的情况 x自卑感0没有 1仅在询问时诉述有自卑感不如他人 2自动地诉述有自卑感 3病人主动诉述自己一无是处或低人一等 4自卑感达妄想的程度 如 我是废物 等类似情况 总分0 城市社区 健康教育 试点建设 社区居民 调查问卷 问卷编号 调查日期 结果调查 1完成2拒 绝访问3 部分完成 及原因 调查地点 家庭住址 调查对象的基本情况 性别 1男2女 年龄 文化程度 1文盲半 文盲2小 学3初中4 高中5大 专及以上 民族 1汉2其他 请注明 婚姻状况 1未婚2已 婚3丧偶4 离异5其 他 02012000 健康知识 职业1国家机关 党群组织 企事 业单位管理2专业技术人员3办事人 员和有关人员4商业和服务业人员5 制造 生产 运输和有关人员6农 林 牧 鱼 水利业生产人员7 生产运输设备操作人员8学生9离退 休人员10其他 注明 您的家庭 常住人口 数 去年您家庭的人均 收入是 1 1000 元2 1000 1999元3 2000 4999元4 5000 9999元5 20000元 以上6 不清楚 您知道健康的生活方式 包括那些内容吗 1戒烟 限酒0000 调查对象的基本情况 2平衡膳食 3心胸开阔 4多吃保健品 营养品5 控制体重 6多吃多睡7经常运动 8其他 下列哪种方式控 制体重最为适宜 1少吃肉类 多 吃蔬菜2合理膳食 规律运动3吃减 肥茶 减肥药4不 知道 000000 健康知识 一个人每天应该摄 入多少盐为宜 1不 超过6克2不超过10 克3不超过12克4不 知道 日常饮食偏咸容 易患哪种疾病 1 肝炎2高血压3肾 炎4不知道 35岁以上人群至少多长时 间需要测量一次血压 1每 季度一次2每半年一次3每 年一次4不知道 为了能及早发现 治疗 疾病 你认为应当多长 时间进行一次体检 1 1年2 2年3 3年4不知 道 0000 健康知识 你认为被动吸烟 即 吸入吸烟者呼出的烟 雾对人的健康是否有 害 1有害2无害3不知 道 婚前检查对于你和 你的家人健康有没 有好处 1有好处2 没有好处3说不清4 不知道 你知道国家对肺结 核病人有免费治疗 的政策吗 1知道2 不知道 长期吸烟的人戒烟后 部分人会出现身体不 适 是否应继续坚持 戒烟呢 1应该坚持2 不应该坚持3不知道 0000 健康知识 您知道哪些途径可以感 染上艾滋病 1血液传 播 2母婴传播 3空气传播 4握手等正常交往 5性传播 6不知道 你是主要通过哪些 途径获得健康知识 的 1报纸 杂志 书籍 0000000 健康知识 健康行为 2电视 网 络 广播 3讲座 咨询 访谈 健 康教育课堂 4宣传单 折页 小 册子 5朋友 同伴的 宣传 6医生 7其他 在过去的30天内 你是否吸过烟 1 每天至少吸1支2 每周至少吸1支3 每周不足1支4未 吸 你是否曾 经戒烟 1是2否3 从不吸烟 你是否喝 酒 1是2 否3从不 喝酒 000000000 你通常多长时 间喝1次酒 1 每周3 4次2每 周1 2次3每2周 1次或更长时间 近一年来 你测量过 血压吗 1测量过2 没测过 半年来 你参加的体育锻炼或健 身活动是什么 1都不参加2走 慢跑 太极拳类3健美操 舞蹈 类4器械运动5球类运动6游泳7广 播体操8其他 近一年内 你是否参 加过健康 体检 1 是2否 你一般多长时间更 换一次牙刷 1 1 个月2 2个月3 3个 月4不定期 00000 健康行为 血压ADL Barthel指数评价表 你家做饭用的刀 和菜板是生 熟 分开的吗 1是2 否 高低 是否冠心 病 是否脑血 管病 是否糖尿 病 1大便 2小便 3修饰 4用厕 5吃饭 00000000000 健康行为 五 汉