第四章舒适与安全.

4 1 第四章舒适与安全 4 2 课程内容 第一节概述第二节患者的卧位与舒适第三节疼痛患者的护理第四节患者的安全 4 3 第一节概述 一 舒适与不舒适的概念二 不舒适的原因三 不舒适患者的护理原则 4 4 一 舒适与不舒适的概念 舒适 comfort 指个体身心处于轻松自在 满意 无焦虑 无疼痛的健康 安宁状态时的一种自我感觉 包括 生理舒适 心理 精神舒适 环境舒适 社会舒适 4 5 一 舒适与不舒适的概念 不舒适 discomfort 指个体身心不健全或有缺陷 生理 心理需求不能全部满足 或周围环境有不良刺激 身体出现病理改变 身心负荷过重的一种自我感觉 4 6 二 不舒适的原因 身体因素 个人卫生姿势或体位不当保护具或矫形器械使用不当疾病影响 心理社会因素 害怕或焦虑角色适应不良生活习惯改变自尊受损缺乏支持系统 环境因素 不适宜的社会环境不适宜的物理环境 4 7 三 不舒适患者的护理原则 预防为主 促进舒适加强观察 去除诱因采取措施 消除或减轻不适互相信任 给予心理支持 4 8 第二节患者的卧位与舒适 一 舒适卧位的基本要求二 卧位的分类三 常用卧位四 变换卧位法 4 9 一 舒适卧位的基本要求 舒适卧位 患者卧床时 身体各部位均处于合适的位置 感到轻松自在 卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求 体位变换 应经常进行 至少每2h变换一次 身体活动 无禁忌证时 患者身体各部位每天均应活动 改变卧位时应进行全范围关节运动练习 受压部位 加强皮肤护理 预防压疮的发生 注意保护隐私 根据需要适当地遮盖患者的身体 促进患者身心舒适 4 10 二 卧位的分类 根据卧位的自主性分为 主动卧位 activelyingposition 被动卧位 passivelyingposition 被迫卧位 compelledlyingposition 根据卧位的平衡性分为 稳定性卧位 不稳定性卧位 4 11 二 卧位的分类 主动卧位 activelyingposition 患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适 最随意的卧位 并能随意改变卧床姿势 称之为主动卧位 见于轻症患者 术前及恢复期患者 被动卧位 passivelyingposition 患者自身无力变换卧位 躺卧于他人安置的卧位 称之为被动卧位 常见于昏迷 极度衰弱的患者 被迫卧位 compelledlyingposition 患者意识清晰 也有变换卧位的能力 但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位 称之为被迫卧位 4 12 二 卧位的分类 稳定性卧位 支撑面大 重心低 平衡稳定 患者感到舒适 不稳定性卧位 支撑面小 重心较高 难以平衡 为了保持一定的卧位 患者极易造成肌肉紧张 疲劳和不适 4 13 三 常用卧位 仰卧位 supineposition 侧卧位 side lyingposition 半坐卧位 fowlerposition 端坐位 sittingposition 俯卧位 proneposition 头低足高位 trendelenburgposition 头高足低位 dorsalelevatedposition 膝胸卧位 knee chestposition 截石位 lithotomyposition 4 14 三 常用卧位 4 15 仰卧位 supineposition 去枕仰卧位中凹卧位屈膝仰卧位 4 16 仰卧位 supineposition 去枕仰卧位适用范围 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 采用去枕仰卧位 头偏向一侧 可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 采用此种卧位 可预防颅内压减低而引起的头痛 4 17 仰卧位 supineposition 中凹卧位适用范围 休克患者 抬高头胸部 有利于保持气道通畅 改善通气功能 从而改善缺氧症状 抬高下肢 有利于静脉血回流 增加心输出量而使休克症状得到缓解 4 18 仰卧位 supineposition 屈膝仰卧位适用范围 腹部检查或接受导尿 会阴冲洗等 4 19 侧卧位 side lyingposition 适用范围 灌肠 肛门检查及配合胃镜 肠镜检查等 预防压疮 臀部肌内注射 4 20 半坐卧位 fowlerposition 适用范围 某些面部及颈部手术后患者 采取半坐卧位可减少局部出血 心肺疾病引起呼吸困难的患者 腹腔 盆腔手术后或有炎症的患者 疾病恢复期体质虚弱的患者 采取半坐卧位 使患者逐渐适应体位改变 有利于向站 立位过渡 4 21 心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 由于重力作用 部分血液滞留于下肢和盆腔 使回心血量减少 从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降 胸腔容量扩大 减轻腹腔内脏器对心肺的压力 肺活量增加 有利于气体交换 使呼吸困难的症状得到改善 4 22 腹腔 盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位 可使腹腔渗出液流入盆腔 促使感染局限 由于盆腔腹膜抗感染性较强 而吸收较弱 故可减少炎症扩散和毒素吸收 减轻中毒反应 同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓 腹部手术后患者 取半坐卧位 还可减轻腹部切口缝合处的张力 缓解疼痛 促进舒适 并有利于切口愈合 4 23 端坐位 sittingposition 适用范围 心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作的患者 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐 4 24 俯卧位 proneposition 适用范围 腰背部检查或配合胰 胆管造影检查时 脊椎手术后或腰 背 臀部有伤口 不能平卧或侧卧的患者 胃肠胀气导致腹痛时 采取俯卧位 使腹腔容积增大 可缓解胃肠胀气所致的腹痛 4 25 头低足高位 trendelenburgposition 适用范围 肺部分泌物引流 使痰易于咳出 十二指肠引流术 有利于胆汁引流 妊娠时胎膜早破 防止脐带脱垂 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 4 26 头高足低位 dorsalelevatedposition 适用范围 颈椎骨折患者作颅骨牵引时 用作反牵引力 减轻颅内压 预防脑水肿 颅脑手术后的患者 4 27 膝胸卧位 knee chestposition 适用范围 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗 矫正胎位不正或子宫后倾 促进产后子宫复原 4 28 截石位 lithotomyposition 适用范围 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 如膀胱镜 妇产科检查 阴道灌洗等 产妇分娩 4 29 四 变换卧位法 协助患者移向床头协助患者翻身侧卧 目的 方法 目的 方法 一人协助法 二人协助法 一人协助法 二人协助法 4 30 四 变换卧位法 4 31 四 变换卧位法 注意事项 协助患者更换卧位时 应注意节力原则 协助患者翻身时 应将患者身体稍抬起再行翻身 切忌拖 拉 推等动作 以免擦伤皮肤 协助患者更换卧位时 应注意观察病情与受压部位情况 为有特殊情况的患者更换卧位时 应特殊对待 4 32 四 变换卧位法 健康教育 向患者及家属说明协助翻身的目的 鼓励患者与家属积极 主动地参与 向患者及家属讲解适度的活动 正确的卧姿可避免并发症的发生 教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事项 同时教会患者如何配合 4 33 第三节疼痛患者的护理 一 疼痛概述二 疼痛的发生机制三 疼痛的原因及影响因素四 疼痛患者的护理评估五 疼痛患者的护理措施 4 34 一 疼痛概述 疼痛 pain 是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 4 35 一 疼痛概述 疼痛的含义 痛觉 属于个人的主观知觉体验 痛反应 个体对疼痛刺激所产生的一系列生理 病理的变化 4 36 一 疼痛概述 疼痛的特征 疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告 常伴有生理 行为和情绪反应 疼痛是一种身心不舒适的感觉 4 37 二 疼痛的发生机制 4 38 三 疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 4 39 三 疼痛的原因及影响因素 影响疼痛的因素 患者因素 1 年龄 2 社会文化背景 3 个人经历 4 注意力 5 情绪 6 疲乏 7 个体差异 8 社会支持系统 治疗及护理因素 1 治疗和护理操作 2 护士掌握的疼痛理论知识和实践经验 3 护士缺少必要的药理知识 4 护士评估疼痛的方法不当 4 40 四 疼痛患者的护理评估 评估的内容 除患者的一般情况外 应重点评估 疼痛发生的时间 部位 性质 程度 伴随症状 患者自身控制疼痛的方式 对疼痛的耐受性 疼痛发生时的表达方式以及引起 加重或减轻疼痛的各种因素 4 41 四 疼痛患者的护理评估 评估的方法 询问病史 观察与体格检查 1 面部表情 身体运动情况 2 声音 运用疼痛评估工具 4 42 四 疼痛患者的护理评估 疼痛的评估工具 数字评分法 numericalratingscale NRS 文字描述评定法 verbaldescriptorscale VDS 视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS Prince Henry评分法 面部表情图 faceexpressional FES 按WHO的疼痛分级标准进行评估 4 43 Prince Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者 需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 4 44 Prince Henry评分法 可分为5个等级 0 4分 其评分方法为 0分 咳嗽时无疼痛 1分 咳嗽时才有疼痛发生 2分 安静时无疼痛 但深呼吸时有疼痛发生 3分 静息状态时即有疼痛 但较轻微 可忍受 4分 静息状态时即有剧烈疼痛 并难以忍受 4 45 WHO的疼痛分级标准 0级 指无痛 1级 轻度疼痛 平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 静卧时痛 翻身咳嗽时加剧 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 4 46 五 疼痛患者的护理措施 减少或去除引起疼痛的原因缓解或解除疼痛的方法 药物止痛 患者自控镇痛泵的运用 物理止痛 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法 TENS 4 47 药物止痛 WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法 目的 逐渐升级 合理应用镇痛剂来缓解疼痛 原则 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时 联合服药 用药剂量个体化 4 48 药物止痛 第一阶段 选用非阿片类药物 解热镇痛药和抗炎类药 主要用于轻度疼痛的患者 第二阶段 选用弱阿片类药 主要适用于中度疼痛的患者 第三阶段 选用强阿片类药 4 49 药物止痛 辅助用药 在癌痛治疗中 常采取联合用药的方法 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 常用辅助药有 1 弱安定药 如艾司唑仑和地西泮等 2 强安定药 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 3 抗抑郁药 如阿米替林 4 50 患者自控镇痛泵的运用 患者自控镇痛 PCA patientcontrolanalgesia 泵 患者疼痛时 通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物 符合按需镇痛的原则 既减少了医护人员的操作 又减轻了患者的痛苦和心理负担 4 51 患者自控镇痛泵的运用 电子泵 是装有电子计算机的容量型输液泵 优点 1 最大限度地满足个体镇痛要求 并可记录患者的使用情况 2 安全系数大 配有多种报警装置 4 52 患者自控镇痛泵的运用 一次性PCA泵 是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度 恒定地输入患者的体内 优点为携带方便 轻巧 操作简单 价格低廉 4 53 患者自控镇痛泵的运用 PCA泵时的护理工作内容 评估患者的基本情况 指导患者正确使用PCA泵 确保PCA泵正常运转 记录镇痛方案与镇痛效果 定时监测生命体征变化 并作好详细记录 严格无菌操作 防止感染 防止并发症的发生 4 54 物理止痛 冷 热疗法理疗按摩与推拿 4 55 针灸止痛 根据疼痛的部位 针刺不同的穴位 使人体经脉疏通 气血调和以达到止痛的目的 4 56 经皮神经电刺激疗法 TENS 主要用于慢性疼痛的患者原理 采用脉冲刺激仪 在疼痛部位或附近放置2 4个电极 用微量电流对皮肤进行温和的刺激 使患者感觉有颤动 刺痛和蜂鸣 以达到提高痛阈 缓解疼痛的目的 4 57 五 疼痛患者的护理措施 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 方法 1 参加活动 2 音乐疗法 3 有节律按摩 4 深呼吸 5 指导想象 6 松弛疗法 4 58 五 疼痛患者的护理措施 促进舒适 帮助患者采取正确的姿势 提供舒适整洁的病床单位 良好的采光和通风设备 适宜的室内温湿度 在进行各项护理活动前 给予清楚 准确的解释 将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等 4 59 五 疼痛患者的护理措施 健康教育 准确描述 客观叙述 用药指导 效果评价 4 60 第四节患者的安全 一 影响安全的因素二 医院常见的不安全因素及防范三 保护患者安全的措施 4 61 一 影响安全的因素 感觉功能年龄目前的健康状况对环境的熟悉程度诊疗手段 4 62 二 医院常见的不安全因素及防范 物理性损伤及防范化学性损伤及防范生物性损伤及防范心理性损伤及防范医源性损伤及防范 4 63 物理性损伤及防范 机械性损伤温度性损伤压力性损伤放射性损伤 4 64 物理性损伤及防范 1 机械性损伤 常见有跌倒 撞伤等机械性损伤的防范措施 躁动不安 意识不清及婴幼儿 应根据情况使用床档或其他保护具 年老虚弱 偏瘫或长期卧床者 初次下床时应给予协助 并可用辅助器具或扶助行走 患者常用物品应放于容易获取处 预防跌倒 地面应保持整洁 干燥 移开障碍物 病室的走廊 浴室 厕所应设置扶手 浴室和厕所应设置呼叫系统 精神科病房 应注意将剪刀等器械收藏好 4 65 物理性损伤及防范 2 温度性损伤 热水袋 热水瓶所致的烫伤 冰袋 制冷袋等所致的冻伤 各种电器如烤灯 高频电刀等所致的灼伤 易燃易爆品如氧气 乙醚及其它液化气体所致的各种烧伤等 4 66 物理性损伤及防范 2 温度性损伤的防范措施 冷 热疗法的应用 严格按操作规程进行 注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 易燃易爆品 强化管理 并加强防火教育 制定防火措施 护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法 医院内的电路及各种电器设备 定期检查维修 对患者自带的电器设备 使用前应进行安全检查 并进行安全用电的知识教育 4 67 物理性损伤及防范 3 压力性损伤 长期受压所致的压疮 因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等压力性损伤的防范措施 见相关章节 4 68 物理性损伤及防范 4 放射性损伤 主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致 常见有放射性皮炎 皮肤溃疡坏死 严重者可致死亡 4 69 物理性损伤及防范 4 放射性损伤的防范措施 在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时 工作人员应穿铅衣外套 戴手套等进行自我保护 正确掌握照射剂量和时间 尽量减少患者不必要的身体暴露 保持照射野的标记 教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁 干燥 避免用力擦拭 肥皂擦洗及搔抓局部皮肤 4 70 化学性损伤及防范 通常是由于药物使用不当或错用引起防范措施 护理人员应具备一定的药理知识 严格执行药物管理制度 进行药疗时 严格执行 三查七对 注意药物的配伍禁忌 观察患者用药后的反应 向患者及家属讲解安全用药的有关知识 4 71 生物性损伤及防范 包括微生物及昆虫对人体的伤害防范措施 护士应严格执行消毒隔离制度 严格遵守无菌技术操作原则 加强各项护理措施 采取措施消灭昆虫 4 72 心理性损伤及防范 防范措施 以高质量的护理行为取得患者的信任 并建立良好关系 帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 引导患者采取积极乐观的态度对待疾病 4 73 医源性损伤及防范 医源性损伤 指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤 防范措施 医院应加强医务人员的思想道德教育 全面提升医务人员的素质 使其保持良好的服务态度 并制定相应的措施杜绝差错事故 做到有效防范 保障患者的安全 4 74 三 保护患者安全的措施 保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动 以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具 常用保护具 4 75 常用保护具 床档 bedsiderailrestraint 主要用于预防患者坠床 多功能床档 半自动床档 木杆床档约束带 restrai