016磨牙(寒证)大黄附子汤.doc

学习王付 每日一案每日一方系列016磨牙（寒证） 经方案例 樊某，女，23岁，郑州人，有多年磨牙病史，近因同学介绍前来诊治。刻诊：磨牙，大便干结2天1次，手足不温，多梦，舌质淡，苔白略腻，脉沉。辨为寒结气逆，心神不守证，治当温阳通结，益心潜藏，给予大黄附子汤与桂枝加龙骨牡蛎汤合方：大黄10g，附子15g，细辛6g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣12枚，龙骨10g，牡蛎10g，炙甘草6g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：晨起牙困减轻，以前方6剂；三诊：大便通畅，多梦减少，以前方6剂；四诊：磨牙较前又减轻，以前方6剂；五诊：手足温和，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗3个月。随访1年，一切尚好。用方体会：根据大便干结、舌质淡辨为寒，再根据多梦辨为心神失守，以此辨为寒结气逆，心神不守证。方以大黄附子汤温阳散寒通结；以桂枝加龙骨牡蛎汤温阳潜阳安神。方药相互为用，以取其效。大黄附子汤【方药歌诀】大黄附子汤细辛，阳虚寒结便不通，手足不温有发热，通阳通便能温肾。【学用导读】大黄附子汤主治寒结不通，一要辨清寒结与热结有本质不同，二要重视大黄附子之间的用量调配，三要重视细辛用量，四要重视配伍行气理气药。【医案助读】痛经杨某，女，19岁。从14岁月经初潮即痛经，每次经期必服用止痛类西药，否则痛苦难忍。刻诊：痛经，手足厥逆，冷汗出，大便困难45日1次，舌淡，苔薄白，脉沉。辨为寒凝痛经证，给予大黄附子汤加味：大黄9g，附子15g，细辛6g，桂枝12g，当归15g，川芎15g，白芍24g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服(在月经来之前1周服药)。二诊：仅有轻微痛经，又以前方治疗6剂，并嘱咐病人在下次月经来临之前服药。随访1年，未再痛经。用方点拨：根据痛经，手足厥逆，冷汗出辨为寒，再根据大便困难辨为寒结不通，以此选用大黄附子汤温阳散寒，通下止痛，加当归补血活血，川芎行气活血，白芍益血缓急止痛。方药相互为用，以治寒凝痛经。辨寒凝病证在通常情况下以无汗为主，但在特殊情况下，寒痛剧烈则会引起冷汗出，所以临证辨汗出必须全面认识，不可顾此失彼。【中医辨证】寒结证：大便硬而困难，甚则十余日不大便，小便清长，发热而非潮热，口中淡，脘腹冷痛或满，恶寒，或腰酸腿软，舌淡，苔薄白，脉弦或迟。用方思路：正确使用大黄附子汤，以主治阳明寒结证为基础方，以主治寒凝痛经证（经行腹痛，受凉加重，大便干结或不畅，手足不温，口淡不渴，舌淡苔白，脉迟）、心胸寒证为临床扩大应用。病变证机：寒气侵袭，气机凝滞，以此而演变为寒结病理病证。审证要点：根据不大便，口淡不渴，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉迟或紧为用方审证要点。【西医辨病】慢性结肠炎，慢性肠炎，慢性菌痢，慢性盆腔炎，慢性胆囊炎，胆囊术后综合征，慢性阑尾炎等。【衷中参西】合理运用大黄附子汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗呼吸疾病等，都必须符合大黄附子汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用大黄附子汤治疗西医疾病还可用于：性附件炎，胆绞痛，尿毒症，肾功能衰竭等。【中医治法】温肾通便，通阳散寒。【方药西用】具有增进肠胃蠕动、抗心肌缺氧缺血、降低脑组织耗氧量、抗菌、抗炎、解除平滑肌痉挛等作用。【处方用药】大黄三两（9g） 附子炮，三枚（15g） 细辛二两（6g）随证加减用药：若气虚明显者，加人参、白术，以补气健脾；若血虚者，加当归、麻仁，以补血润肠通便；若阳虚者，加肉苁蓉、牛膝，以温阳补阳润肠；若恶寒明显者，加干姜、肉桂，以温阳散寒；若腹胀者，加厚朴、槟榔，以下气行气导滞等。【煎服方法】上三味，以水五升，煮取二升。分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。【方证研究】寒气内结，浊气壅滞，则大便硬而困难，甚则十余日不大便；阳虚不得温化，则小便清长；正气抗邪，则发热；寒气充斥，则口中淡，脘腹冷痛或满，恶寒；阳虚不能温煦，则腰酸腿软；舌淡，苔薄白，脉弦或迟均为寒结之征。其治当温肾通便，通阳散寒。方中附子温壮阳气，宣通气机，散寒破阴。大黄泻下通便，兼制附子温燥。细辛散寒通阳，逐寒止痛，更能监制大黄寒凉。方药配伍特点：附子与大黄相配，温阳散寒而不燥化伤阴，通下燥结而不寒凝；附子与细辛相配，以温阳散寒止痛。【使用禁忌】热结证，痰热证，阴虚证，慎用本方。【临证答疑】 1、怎样理解大黄附子汤方药组成？答：理解大黄附子汤方药组成，温阳药附子用量为三枚约15g、细辛用量为二两约6g，寒下药大黄用量为三两约9g，附子、大黄、细辛用量比例是532，方药组成及用量决定功效是温阳散寒通下。2、怎样理解大黄附子汤中附子大黄用量？答：张仲景设大黄附子汤主治寒结证，用附子为15g温阳散寒，根据治病需要非用大黄则不能通下寒结，而用大黄又有寒凝弊端，所以用附子、大黄，必须按比例调配用量，选用附子量必须大于大黄，取大黄通下而不助寒，取附子温阳而不燥化，若用量调配比例失衡，则直接影响治疗效果。3、怎样煎煮与服用大黄附子汤？答：张仲景设大黄附子汤用法，以水煎煮方药约15分钟，去滓，每日分3次温服。再则，运用大黄附子汤，附子不久煎，大黄不后下，诸药同煎约15分钟，以攻下寒结。4、怎样确定第2次服用大黄附子汤？答：张仲景设大黄附子汤用法而论“服后如人行四五里，进一服。”根据张仲景所论而推测第1次与第2次服药间隔大约25分钟，只有如此服用，才能更好地使方药发挥治疗作用。5、服用大黄附子汤有何注意事项？答：运用大黄附子汤，必须因人而确定用量。若是强壮之人应适当加大汤药用量，而消瘦之人则应酌情减少汤药用量，以此使汤药用量与病变证机切切相应。6、怎样理解大黄附子汤主治病变证机？答：张仲景设大黄附子汤主治病变证机是“此寒也”，指出运用大黄附子汤，方名虽以大黄为首，但主治病证是阳虚证或寒结证。7、怎样变化运用大黄附子汤？答：运用大黄附子汤是主治阳虚证或寒结证的重要代表方，而结合临床用方治病体会，认为大黄附子汤虽主治寒结证或阳虚证，但也能主治寒结证或阳虚证夹郁热。如病有轻微口渴、或舌红苔薄黄等，用之常常能取得显著治疗效果。理解大黄附子汤中大黄，若无热证则发挥通下作用，并制约附子温燥之性；若有夹热则能既通下又兼泻郁热。可见，大黄发挥治疗作用因病变证机不同而能发挥不同治疗作用。8、怎样理解大黄附子汤主治“胁下偏痛”？答：理解大黄附子汤主治“胁下偏痛”的辨证重点有二：“胁下偏痛”病变部位在胃脘腹部，病变证机是寒气凝结不通，病证表现是脘腹疼痛；“胁下偏痛”即胁痛，病变证机是寒气逆乱而上冲于胁。9、怎样理解大黄附子汤主治“发热”？答：理解大黄附子汤主治“发热”的辨证重点有二：辨“发热”的病变证机是正邪斗争，既可能