粒缺伴发热患者管理流程图

粒缺伴发热患者详细地病史、查体及完善相关辅助检查体格检查：精神状态，容量状态，呼吸系统（呼吸频率、氧合），口腔及咽部黏膜情况（口腔炎、黏膜炎），皮肤状况（有无蜂窝织炎、单疱病毒、肛周感染等），腹部（腹部外形、腹膜刺激征、腹水、肠鸣音），心血管系统，有无留置深静脉导管，会阴（有无肛周脓肿，避免直肠指检）。辅助检查：血常规、生化、凝血、降钙素原、血型、输血前全套，血培养（2套，有导管时，1套外周血培养加1套导管血培养；没有导管时，2套不同部位的外周血培养），尿常规和尿培养，大便常规和大便培养，痰涂片和痰培养，胸片。病史采集：诊断（包括肿瘤的肿瘤，疾病的状态），最后一次化疗的日期和化疗药物的种类、用量，发热的细节（如时机、严重程度、有无寒战），有无胸痛、腔窦炎、牙痛、胃肠道症状，皮肤（有无损伤、皮疹），有无预防性使用粒细胞刺激因子，有无预防性使用抗菌药物、近期有无使用广谱抗生素，有无使用皮质醇激素，当前用药，前次感染的病史及用药，有无留置导管，既往病史、手术史、过敏史。危险分层低危：中性粒细胞绝对值0.1109/L，胸片基本正常，肝、肾功正常，粒缺持续期7天，粒缺预计恢复期10天，无导管感染，有早期骨髓抑制恢复证据，恶性肿瘤缓解期，体温峰值39，无神经精神系统改变，无腹痛及病容，无休克、低氧、肺炎、严重感染等活动性并发症，体力状况ECOG评分0-1（附表1），MASCC危险系数评分21分（附表2）。高危：年龄70岁，发热39，有显著合并症或临床不稳定的表现（血流动力学不稳、COPD、低氧、新发腹痛、神经系统改变、脱水等），比预期时间延长的严重粒缺（中心粒细胞0.1109/L超过7天），肌酐清除率30ml/min，肝酶5倍正常上限值，未控制住的侵袭性癌症（白血病、淋巴瘤等），肺炎或其他复杂感染，有导管感染，口腔或胃肠道黏膜炎，体力状况ECOG评分1，MASCC危险系数评分21分。及时联系患者的肿瘤科医生，了解患者的诊治记录和目前状况；应尽量避免监测直肠温度、栓剂、灌肠和肌肉注射。液体管理：如果患者有脓毒血症的证据，应立即进行脓毒血症的处理和监测，及时液体复苏，不得有任何延误。1小时内必须启动抗生素治疗。如出现以下情况，进入高危组（任意培养阳性，有新发的症状、体征，持续发热或3-5天内体温再次升高，不耐受口服抗生素需要静脉用药者，已接受喹诺酮类预防用药）。口服抗生素（环丙沙星+阿莫西林克拉维酸钾、环丙沙星+克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星）；若持续48小时无发热，且连续2天中性粒细胞计数0.5109/L，无阳性感染源，临床稳定，可停用抗生素并严密观察。降阶梯策略：适应症临床复杂表现，存在耐药菌定植，有耐药菌感染病史或耐药菌感染危险因素（附表4），耐药菌感染是本院粒缺伴发热的常见原因。药物选择抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类；重症患者选择-内酰胺类中的碳氢酶烯类；覆盖阳性耐药菌的药物如万古霉素、利奈唑胺（附表5）如果没有确切证据，需在48小时内停用）。升阶梯策略：适应症无复杂临床表现（附表3），不确定有无耐药菌定植，既往无耐药菌定植，耐药菌不是本院粒缺伴发热患者的常见原因。药物选择抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶），不推荐单药用于产ESBL细菌；-内酰胺酶抑制剂复合制剂（特治星、舒普深）抗生素方案调整每日复查实验室检查、培养、评估对治疗的反应、发热趋势、感染的症状和体征、液体平衡、药物毒性（肝肾功）未明确病原菌（如果经广谱抗生素治疗4-5天仍发热考虑经验性加用抗真菌药物；如怀疑厌氧菌，考虑经验性加用甲硝唑）如为耐药菌（据附表6调整）明确病原菌（根据药敏调整）抗生素停药：所有培养阴性，没有感染表现，粒缺恢复。附表1 ECOG评分级别体力状态0活动能力完全正常，与起病前无差异1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务和办公室工作2能自由走动及生活自理，丧失工作能力，日间不少于一半时间可起床活动3生活仅能部分自理，日间大于一半时间需要卧床或轮椅4卧床不起，生活不能自理5死亡附表2 癌症患者支持治疗的多国协作组织危险系数评分（MASCC评分）（最高26分）变量评分疾病负担： 无或轻微症状5 中等症状3 严重症状0无低血压（收缩压90mmHg）5无COPD4实体肿瘤或既往无真菌感染的淋巴瘤4无脱水表现3门诊患者（刚开始发热时）3年龄60岁2附表3 复杂临床感染的危险因素1.休克、血流动力学不稳定、低血压、感觉丧失2.局灶性感染（肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）3.住院4.长期和严重营养不良5.并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）6.高龄（60岁以上）附表4粒缺伴发热患者耐药菌感染的危险因素1.患者先前有耐药病原体定植或感染，尤其是：产ESBL或产碳氢霉烯酶肠杆菌；耐药非发酵菌如铜绿、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；MRSA；耐万古霉素肠球菌2.先前接触过广谱抗菌药（尤其是三代头孢、喹诺酮类）3.重症疾病（晚期肿瘤、脓毒血症、肺炎）4.院内感染5.长期和（或）反复住院6.使用导尿管7.老年患者8.留置重症监护病房附表5需联合抗阳性菌药物的情况血流动力学不稳定或有其他严重血流感染证据X线影像学确诊的肺炎在最终鉴定结果集药敏实验结果报告前，血培养提示革兰阳性菌临床怀疑有导管相关严重感染任何部位的皮肤软组织感染MASA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植预防性应用氟喹诺酮药物或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎附表6 多重耐药菌感染的药物选择耐药菌治疗药物耐碳氢酶烯类抗生素肠球菌替加环素、氨基