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职业病诊断机构资格变更申请表申请机构（加盖公章）： 法定代表人： 填表日期： 广西壮族自治区卫生厅填 写 说 明1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“”。机构名称机构性质国有 集体 个体 中外合资中外合作 外商独资地 址法定代表人联系人及电话E-mail传 真证书文号证书有效期年月日至年月日原许可项目尘肺职业性放射性疾病职业中毒物理因素所致职业病职业性传染病职业性皮肤病职业性眼病职业性耳鼻喉口腔疾病职业性肿瘤其他申请变更项目申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日职业病诊断机构资格变更申请表（示范文本）申请机构（加盖公章）： 绿城疾病控制中心 法定代表人： 艾卫 填表日期： 2007年7月10日 广西壮族自治区卫生厅填 写 说 明1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“”。机构名称绿城疾病控制中心机构性质R国有 集体 个体 中外合资 中外合作 外商独资地 址南宁市健康路88号法定代表人艾卫联系人及电话刘-传 书文号桂卫职诊字(2003)第001号证书有效期2003年10月3日至2007年10月2日原许可项目R尘肺职业性放射性疾病职业中毒物理因素所致职业病职业性传染病职业性皮肤病职业性眼病职业性耳鼻喉口腔疾病职业性肿瘤其他申请变更项目变更法定代表人，由“艾卫”变更为“李晖”。申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章
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