猝死医学课件.ppt

猝死 第一节概述概念 指外表似乎健康的人 因内在疾病而发生的急速 意外的死亡 男性多于女性 其原因 1 与体内性激素有关 2 男性嗜烟酒 暴饮暴食以及性情急躁者 3 男性体力负荷重 户外活动多 社会交往广 精神和生理应激较为复杂 猝死的两个高峰期 1 出生后至6个月 2 30 50岁 二 猝死的特点1 死亡急促从症状的发生或恶化到死亡之间的时间短暂 24小时内 2 死亡发生出乎意料指死亡发生是其家属 甚至经治医生都未预料到的 3 死亡是自然疾病 排除人为因素 猝死的根本原因是潜在的 能致死的自然疾病 三 猝死的原因成年人猝死以心血管系统疾病占首位 呼吸系统或神经系统疾病次之 新生儿和婴幼儿猝死以呼吸系统疾病为主 据统计 心血管疾病猝死40 50 呼吸系统疾病猝死16 22 神经系统疾病猝死15 18 消化系统疾病猝死8 10 泌尿生殖疾病猝死5 10 其他疾病猝死5 8 常见的猝死诱因如下 1 精神 心理因素 狂喜 愤怒 忧伤等因素 心藏神 肺藏气 肝藏血 脾藏肉 肾藏志 怒伤肝 喜伤心 思伤脾 2 温度变化3 体力活动 过度疲劳 跑步 登高 斗殴 4 其他 暴饮暴食 急性出血坏死性胰腺炎 吸烟可诱发冠心病猝死 饮酒引发心血管疾病等 性猝死性猝死最常见于患有高血压 冠心病及其他各种心脏病的患者 因为高度兴奋的性生活易引起心肌缺血 心肌电生理不稳定 诱发严重室性心律失常而猝死 性猝死与情绪激动 精神紧张 过度兴奋和饮酒等因素有关 尤其是高度的性兴奋和高频率的性生活 都对心脏影响很大 四 猝死的法医学鉴定 一 案情调查与现场勘查1 了解死前发病情况 调查病历 临床检查 化验报告等 2 了解死者的既往史 家族史 死前的表现及死亡时间 3 提取食物残渣做常规毒物化验 二 尸体检验1 尸斑显著 呈暗紫红色 2 血液呈暗红色 流动 一般无鸡脂样凝血块 多脏器淤血 3 点状出血心 肺浆膜 胸腺被膜 肾盂粘膜点状出血 4 末梢动脉收缩 管腔变小 心肌纤维断裂等 对于以机能障碍为主要表现的猝死病例需要进行心脏传导系统检查 脑干检查 免疫组织化学检查和离子检测分析等 三 死因分析1 死因非常肯定 2 死因基本肯定 3 解剖未发现致死性病变 4 病史和病变均不能说明死因 采用排除法 第二节引起猝死的常见疾病一 心血管系统疾病1 冠心病概念 由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病好发部位 左冠状动脉前降支 右冠状动脉 左旋支 左冠状动脉主干 i级76 冠动脉粥样硬化狭窄分级 冠心病猝死的机制由于在冠状动脉粥样硬化的基础上 发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞 导致急性缺血 造成局部的电生理紊乱 引起暂时的心律失常尤其心室纤颤或心脏停搏所致 2 心肌梗死常见原因 在冠状动脉粥样硬化的基础上 由于血管痉挛 硬化斑块内出血或血栓形成所致冠状动脉急性完全性闭塞 心肌梗死的部位和范围与阻塞的冠状动脉供血区域一致 按心肌梗死的厚度分为三种 薄层梗死 仅限于心内膜下肌层 厚度不及心壁厚的1 2 厚层梗死 超过心壁厚度的1 2 但未达全层 透壁梗死 可直接引起心脏破裂或日后形成室壁瘤 可破裂致死 3 高血压病是一种因血管运动调节障碍而引起的以血压升高为主要症状的慢性疾病 但可以因心力衰竭 脑血管意外而死亡 高血压病分缓进型和急进型两类 患者常因高血压脑病 心力衰竭和急进型肾衰竭而猝死 4 心肌炎概念 指各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症 是导致猝死 特别是小儿猝死的重要原因 发病原因 细菌 病毒等感染临床表现 常有发热 全身疲倦类似感冒样症状 恶心 呕吐 心悸胸痛等症状 病理改变 心肌间质增宽 水肿 充血 伴有多量炎性细胞浸润 重者有大片心肌坏死 猝死机制 心力衰竭或重度传导阻滞所致的致命性心律失常 5 主动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤较多见 主要发生于腹主动脉 破裂后可导致猝死 夹层动脉瘤死亡机制多因夹层动脉瘤向外膜破裂引起心包填塞 血胸 纵隔血肿或出血性休克 梅毒性主动脉瘤多发生在主动脉弓 呈囊状扩张 破裂后致死 6 原发性心肌病又称特发性心肌病 是指原因不明的心肌病变 包括家族性心肌病 心内膜心肌纤维化症 心内膜弹性纤维增生症等 本病的特征是心腔扩张 心室壁肥厚 重量增加 镜下见心肌变性 坏死 原发性心肌病导致猝死的机制为心率紊乱 心力衰竭和偶尔因附壁血栓脱落引起重要脏器如心 脑 肺等栓塞引起猝死 7 心内膜炎主要是心瓣膜的炎症 常见的是风湿性心内膜炎 细菌性心内膜炎 其病变主要位于二尖瓣和主动脉瓣 有赘生物形成 早期风湿性心内膜炎引起猝死者多伴有心肌损害与严重的瓣膜变形 发生心力衰竭所致 若同时发生风湿性主动脉或冠状动脉炎时或病变侵犯传导系统也可引起猝死 8 心瓣膜病二尖瓣和主动脉瓣由于炎症最终导致狭窄或关闭不全 当过度疲劳或精神激动可以失代偿而猝死 心脏瓣膜病显微镜下表现为瓣膜结缔组织弥漫粘液样变性 当粘液样变性的瓣膜发生破裂 或粘液变性的腱索发生破裂时可导致猝死 有时可合并感染性心内膜炎 瓣膜动脉瘤形成而发生猝死 9 肺动脉栓塞来自下肢静脉 盆腔静脉 右心的血栓可随血流到达肺脏栓塞于肺动脉主干或其分支如果支气管动脉的侧支循环不能发挥代偿作用则阻塞动脉所支配的肺组织会发生出血性梗死 当栓子阻塞多数肺动脉分支后可引起严重的心肺反应 甚至造成猝死 10 心包疾病心包炎或心包积血导致心包内渗出液或血液量激增可以压迫心脏导致猝死 二 呼吸系统疾病1 肺炎以新生儿肺炎猝死为多见 死前症状 可毫无症状 或仅有轻微症状如咳嗽 流涕 腹泻等 肺脏表现支气管肺炎 病变特点以细支气管为中心的化脓性炎症 较重者可融合 间质性肺炎多由病毒所致 多见于婴幼儿 病变位于 肺泡间质 肺泡壁因大量单核细胞和淋巴细胞浸润而明显增宽 猝死机制 由于肺泡与间质血管血液的气体交换发生障碍导致呼吸功能衰竭 病理检验 可见多核巨细胞或病毒包涵体等病变 肺炎猝死机制主要由于炎症使肺内呼吸面积缩小 肺换气功能障碍 发生缺氧和二氧化碳蓄积 引起血管运动中枢和呼吸中枢的反射性兴奋 导致呼吸加快 心跳加速 引起心力衰竭 2 支气管哮喘是一种变态反应性疾病 支气管哮喘引起猝死的原因多是由于支气管堵塞所致的窒息或由于肺过度扩张引起的急性右心衰竭 3 肺结核性疾病慢性纤维空洞性肺结核容易发生猝死 原因主要是与其并发症有关 如心力衰竭 咯血 窒息 气胸等 三 中枢神经系统疾病1 脑出血又称 脑中风 多由高血压和动脉粥样硬化 颅内动脉瘤破裂 脑血管畸形破裂所致 根据脑出血的部位为大脑出血 脑桥出血和小脑出血 大脑出血常见于基底节和内囊 大脑出血累及脑室系统时可迅速致死 小脑出血容易导致急死是与小脑解剖位置位于幕下 出血导致该区压力突然增高 作用于脑干压迫生命中枢而急死 2 蛛网膜下腔出血最常见的原因 先天性动脉瘤破裂 动脉粥样硬化性动脉瘤破裂以及动静脉血管畸形血管破裂 猝死机制 颅内压增高 进而影响呼吸循环中枢 大量血液进入脑脊液 脑脊液回流障碍 颅内压增高 乃至形成脑疝 蛛网膜下腔出血鉴定要点鉴定原发性蛛网膜下腔出血所致猝死 首先要排除外伤及其他死因 必须查出引起原发性蛛网膜下腔出血的出血点和病变 方法 向基底动脉注射生理盐水或美蓝溶液以显示出血部位 3 脑血栓形成和脑栓塞脑血栓或脑栓塞可引起相应部位的脑组织缺血 坏死 即脑梗死 脑梗死常不引起猝死 但当病变累及较大的脑血管如大脑中动脉主干栓塞后 可引起大脑半球广泛软化 合并脑水肿后可因颅内压增高 脑疝形成而致猝死 4 暴发型脑膜炎是脑膜炎球菌感染所致 多见于小儿与青壮年 起病凶险 进展急剧 可在发病后24小时内死亡 猝死机制为败血症和全身中毒性休克 尸检时可见皮肤粘膜出血 多数内脏特别是双侧肾上腺广泛出血坏死 5 癫痫分为原发和继发性两类 癫痫猝死机制为癫痫持续过久导致心肌损害和心力衰竭而死 四 消化系统疾病1 急性肠梗阻绞窄性疝是造成肠梗阻最常见的原因 以腹股沟斜疝和股疝发生机会较多 肠套叠多发生于两岁以下的婴幼儿 常常为回肠套入大肠 急性肠梗阻引起猝死的机制 肠壁穿孔 肠内容物进入腹膜腔 引起反射性心跳骤停或急性弥漫性腹膜炎而死 液体和电解质丧失引起水电解质紊乱 呕吐物吸入呼吸道可致急性气道阻塞 2 急性出血性坏死性肠炎发病机制主要与细菌感染和变态反应有关 主要见于空肠和回肠 猝死的原因为细菌及毒素透过坏死的肠壁进入腹腔 或因穿孔后直接引起急性腹膜炎 最终死于感染性休克 3 急性出血性坏死性胰腺炎本病已广泛的胰腺坏死 出血为特征 伴有炎症反应 胰腺和大网膜周围可见多处散在黄色斑点状脂肪坏死灶 猝死机制 多重原因引起休克 胰腺液外溢刺激腹膜引起剧痛 病变处大量血浆渗出及持续性呕吐造成的体液丧失及电解质紊乱 以及组织坏死 蛋白质分解引起的机体中毒等 临床表现 剧烈腹痛 恶心 呕吐及休克症状 血清及尿中淀粉酶含量增高 注意事项 因胰腺容易自溶 故应尽早解剖 由于急性中毒 电击死 以及高度腐败等都可以出现胰腺被膜下及间质的出血 故应严格掌握急性出血性坏死性胰腺炎的诊断标准 白细胞浸润和脂肪坏死 4 急性大块肝坏死常见原因为急性重型病毒性肝炎 化学毒物中毒 毒菌中毒 妊娠中毒等 急性大块肝坏死的猝死机制为 肝功能衰竭 各种代谢产物的解毒功能发生障碍 失血性休克 凝血因子合成障碍 弥漫性血管内凝血消耗大量凝血因子 常导致消化道大出血 肾衰竭胆红素和组织崩解产物大量入血 导致肾功能损害 五 生殖系统疾病1 异位妊娠异位妊娠之孕卵在子宫腔外着床发育 亦称宫外孕 其中以输卵管妊娠最常见 引起异位妊娠的原因 慢性输卵管炎 多在妊娠后6 12周时 因绒毛侵蚀肌层及浆膜层 最后穿透输卵管全层 使输卵管破裂 孕卵排出 可引起腹腔大出血 出现剧烈腹痛 可导致失血性休克 2 羊水栓塞羊水栓塞指羊水进入母体血循环 引起肺栓塞 休克 弥散性血管内凝血等一系列症状的综合征 死亡率高达80 在分娩过程中 羊水通过胎盘附着部位的子宫壁静脉窦或子宫颈内膜静脉的破口进入母体血循环引起栓塞 多见于胎盘早剥 子宫破裂 手术产 胎膜早破等 羊水栓塞发病突然 有突然胸闷 呼吸困难 嘴唇 手指发绀 血压下降等 可在数分钟或数小时死亡 尸检可见 母体的肺细小动脉和毛细血管内存在大量的羊水成分 有角化上皮细胞 胎便小体和粘液 血管中白细胞增多 应该在肺脏的各叶取材作病理切片 3 妊娠合并心脏病心脏病患者受孕后由于妊娠 分娩和产褥期心脏负担增加 容易发生心力衰竭而死亡 心脏病孕妇最危险的时期是妊娠30 36周 妊娠合并心脏病以风湿性心脏病最为多见 其次是先天性心脏病和妊娠高血压综合征心脏病 个别病例临床上并未发现有心脏病 但在分娩过程中或产后数小时内突然死亡 尸体剖验时有慢性风湿性心瓣膜病的表现 妊娠合并心脏病的猝死机制1 妊娠后期子宫增大 膈肌升高和胎盘血液循环加重了心脏的负担 2 分娩过程中子宫收缩 腹肌收缩使周围循环阻力加重 3 胎儿娩出后因为子宫的骤然缩小 子宫血窦内大量血液进入血循环 使回心血量突然增加 4 产褥期体内所潴留的大量水分进入血液循环 血容量显著增加 4 产后出血胎儿娩出后24小时内 阴道流血量超过400ml称为产后出血 产后出血的原因 1 子宫收缩乏力 子宫静脉窦不能闭塞 引起产后出血 产妇体质虚弱 子宫过度膨胀 前置胎盘 子宫肌瘤等 2 胎盘滞留 3 软产道裂伤 损伤大血管 造成严重出血 子宫颈或子宫峡部裂伤处的血管断端 可成为羊水进入母体循环的入口 5 子宫破裂子宫破裂的原因 1 分娩处理不及时或处理不当 2 子宫自发性破裂 分娩过程中胎先露下降受阻 子宫体上部肌肉不断强烈收缩变厚 子宫体下部肌肉越拉越长而变薄 超过最大限度时破裂 刮宫产术或子宫穿孔后所造成的子宫瘢痕愈合不彻底 多次流产或刮宫后有子宫壁的损伤或感染 第三节原因不明的猝死一 青壮年猝死综合征特点 死于睡眠中 多为青壮年 主要在20 49岁 绝大多数为男性 男女比例13 3 1 死者生前多身体健康 发育 营养良好 死前多无明显诱因 死亡迅速 多为即时死 尸体解剖多无明显致命性病变 共同性改变为急性心功能衰竭 死亡机制学说 1 心脏性猝死学说2 呼吸性猝死学说3 机械性猝死学说4 噩梦学说5 内分泌因素 二 婴幼儿猝死综合征特点 年龄以出生后7天至2岁者为多 死于睡眠中 多数身体健康 发育良好 无前驱症状 有时可有轻微上呼吸道感染及胃肠道症状 死亡迅速 尸体剖验无特殊的改变 仅见内脏淤血 肺被膜及心外膜点状出血 三 抑制死指身体的某部位受到轻微刺激 通过反射性反应 迅速发生心跳停止而死亡 尸体剖验又查不出致死性病变和损伤 抑制死的特点 即时死 多有明确案情 有目击者 刺激或外伤多发生于神经较丰富部位 刺激或外伤作用后即时死亡 解剖未发现能够解释死亡的疾病 外伤或中毒存在 抑制死的死亡机制 1 急性心脏性死亡 迷走神经兴奋性相对增高 对心脏节律性 传导性 收缩性抑制 反射性引起心跳停止 2 急性原