开展心血管疾病介入诊疗技术项目申请书.doc

附件1： 开展心血管疾病介入诊疗技术项目申请书申请书必须包括以下内容，并尽可能详细提供所有有关材料：一、组织机构（附医疗机构执业许可证副本复印件）（一）有心血管内科和重症监护室；（二）有符合放射防护条件的心导管室；（三）具有心血管病介入诊疗技术资质的医师；（四）有胸外科。医院有符合质控标准的心血管导管室建制，有行政部门及院领导三级医疗质控体系。院领导、医务处、院内感染办对导管室质量进行质量监督检查。二、已具备的专业人员条件（医、技、护）（一）申请独立从事心血管病介入诊疗的医师提供：1、从事心血管病介入诊疗活动申请表（填电子表格）2、有效身份证明复印件；3、医师资格证书复印件和医师执业证书复印件；4、专业技术职务任职资格证书复印件（主治医师以上）5、心血管病临床诊疗工作经历证明（3年以上心血管病临床诊疗工作经历）6、卫生部认可的培训基地出具的系统培训证明和考核合格证明；7、医师在完成培训后1年内在作为术者应完成例数： 申请心血管病介入诊疗技术:术者完成至少25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例心血管病介入治疗病例，并经考核合格。申请冠心病介入治疗技术:术者完成至少50例冠状动脉造影病例和25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。申请导管消融治疗技术:术者完成至少20例导管消融治疗病例，并经考核合格。申请起搏器治疗技术:术者完成至少10例起搏器治疗病例，并经考核合格。申请先天性心脏病介入治疗技术:术者完成至少15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。未经培训，但连续介入工作10年以上，申请独立从事心血管病介入诊疗须满足以下条件：1、正在从事；2、近5年累计心血管介入300例以上；3、连续5年无介入二级事故；4、3名正高推荐；5、医院同意；冠心病除2、3、4外，需冠心病介入200例；导管消融的需100例；起搏器的需50例。8、2名具有心血管病介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书；9、所在医疗机构同意；10、在境外接受心血管病介入诊疗系统培训6个月以上、完成本办法规定病例数的医师，具有培训机构出具的证明，并经卫生部认可的培训基地考试、考核合格，可以申请开展相应的心血管病介入诊疗技术。（二）拟从事心血管病介入诊疗的技师及护士提供以下材料：1、从事心血管病介入诊疗技术项目申请书；2、有效身份证明复印件；3、技师资格证书、护士（技师）执业证书 ；4、专业技术职务任职资格证书；5、临床护理工作经历证明（护士）；6、经卫生部认可的培训基地出具的系统培训证明和考核合格证书；7、科室出具的有患者姓名、住院号、护理人员配合完成的介入诊疗病例统计表；8、2名已经取得心血管病介入诊疗技术资格、具有主任医师以上专业技术职务任职资格医师的推荐书；三、 已具备的仪器设备、设施情况（一）心导管室配备心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器等必要的设备和急救药品；（二）拟开展冠心病介入治疗除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机和主动脉内球囊反搏器。（三）拟开展心内电生理检查和心律失常介入治疗除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上的多导生理仪。（四）导管室应有放射保护部门出具的检验合格证明；（五）造影机应有储存设备，并提供储存的影像资料备检验。设备设置管理：质控标准相匹配的DSA、影像清晰、可记录的心电生理检查记录仪、IABP、专用除颤器、专用抢救设备。房间设置管理：导管室房间设置包括：手术室、控制间、机房、办公室、更衣室、库房、厕所。四、心脏介入制度管理（冠脉、射频、起搏器、先心病等）（一）有健全的心血管导管室管理制度和责任制度（人员职责、参观制度、无菌制度、设备管理制度）。（二）有完整的介入手术操作流程（CA、PCI、PM、EPS、 RF）、介入手术登记本、借阅制度。（三）有健全的介入手术知情同意书、报告档案，手术报告准确及时发放。（四）严格执行导管室报告审核制度，防止检查及治疗结果错登记、漏登记发生。五、安全性的质控（一）有专业的安全小组与合理的规章制度。每科室有由科主任、主治医师、专业技师组成的安全小组（二）每月进行介入诊疗术各种并发症的统计。使用三套以上合格铅衣. 开展新项目有备案表。六、档案保管质控(一) 介入手术知情同意书永久保存。（二） 导管室登记本永久保存。（三）各种介入手术影像资料永久保存、术中监护单、手术报告单永久保存。附件2 心血管疾病介入诊疗技术专业人员申请表姓 名性 别申请技术资格证书号执业证书号身份证号技术职称行政职务专业办公电话手机号码E-mail是否（硕士/博士）研究生导师：掌握何种外语、熟练程度：心血管病诊疗工作时间（3年）培训时间（6月）基地名称是否有考核合格证训后一年内完成相应例数推荐人姓名（2名有资格的正高） 年 月 到 年 月 年 月 到 年