海门污染防治专项资金使用申请表.doc

海门市污染防治专项资金使用申请表项目名称： 申请单位： （盖章）法人代表： （签章）单位地址： 邮 编： 联系电话： 填表日期： 年 月 日海 门 市 环 境 保 护 局海 门 市 财 政 局二 一八年 制填表说明一、填表注意事项1、表一至表六由项目申请单位填写完毕后，连同有关申报材料一式两份报送市环保局。2、本表格式不得随意变动。表中空项都须如实填写，确无内容的，请在该项中填“/”。本表及有关申报材料按A4纸张尺寸印制。3、如要申报本表未涉及的事项，请另用文字说明，并作为附页附在本表之后。若内容较多表格不能满足要求时，可以另添纸填写，附在本表的后面，但应在原表格中注明“见附页”。二、表内项目说明1、单位注册类型：指国有企业、集体企业、股份合作企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业或其他等类型。2、固定资产、销售收入及利润：以申报年份前一年度的数据为基准。3、经营主要产品生产能力工艺：指与申报项目污染治理有关的产品及其设计生产能力，采用的工艺和技术。4、ISO14001认证情况、清洁生产认证情况：包括最近一次通过认证的时间和认证单位，认证审核的结论，内审员人数等。5、项目进展：指处于项目建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、在建、已完成等阶段。6、申请使用专项资金金额：根据项目实际情况，填写相应金额。三 、申报材料1、海门市污染防治专项资金使用申请表2份2、项目实施方案，项目合同和发票复印件，承诺书各1份表一： 单 位 情 况单位注册类型及时间职工总数固定资产（万元）销售收入及利润（万元）ISO14001认证情况清洁生产审核情况经营主要产品生产能力工艺项目申请单位概况排污现状表二：项 目 情 况项目负责人联系电话项目申报理由及应用前景申报项目主要内容、工艺流程、关键技术主要技术经济指标开工时间竣工时间项目进展可行性研究报告编制单位及资质级别可行性研究报告批复部门及时间表三：资 金 情 况项目总投资及其构成（万元）资金来源（万元）自筹落实情况是 否银行贷款是 否其他是 否资金使用计划何年何月至何年何月资金（万元）内容申请使用专项资金金额（万元）表四：项目资金使用情况（一）资金来源总投资自筹资金政府性投资银行贷款其他资金（二）竣工决算总投资管 理费 用材 料购置费设 备购置费土 建施工费安装及运输费其 他（三）主要设备名称及土建单项工程（本页若不够，可续页）序号设备名称规模型号数 量单价（万元）金额（万元）凭证日期和编号合计表五：项 目 预 期 效 益项目预期环境、社会、经济效益：表六：项 目 审 核 意 见所在地政府审核意见 (签章) 年 月 日辖区环保分局现场监察意见 签名（负责人） 年 月 日环保局业务科室审核意见 签名（负责人） 年 月 日承 诺 书市财政局、环保局：按照海门市污染防治资金使用管理办法的相关要求，我单位申请了2018年度污染防治项目资金补助，现郑重作出如下承诺：（一） 所有填列及报送的材料均依据相关项目申报要求，据实提供，如有虚假，愿意承担相关责任。（二） 污染防治专项资金获批后将按相关规