AEFI个案调查表填表说明

1 AEFIAEFI 个案调查表填表说明个案调查表填表说明 一 基本情况一 基本情况 1 1 县国标码县国标码 填写报告单位所在县 市 区 的 填写报告单位所在县 市 区 的 6 6 位国标码 例如东城区位国标码 例如东城区 110101 110101 2 2 发生年份发生年份 填写 填写 AEFIAEFI 发生的发生的 4 4 位年份 不是反应报告或调查年份 位年份 不是反应报告或调查年份 发发 生年份生年份 应与应与 发生日期发生日期 的年份一致 的年份一致 3 3 编号编号 填写反应的 填写反应的 4 4 位流水号 如位流水号 如 00010001 县国标码县国标码 发生年份 编号发生年份 编号 可生成反应的唯一编码 即可生成反应的唯一编码 即 IDID 编码 因此 同一县同一发生年份的编号编码 因此 同一县同一发生年份的编号 不能重复 不能重复 4 4 姓名姓名 填写病人真实姓名 尚未取名的儿童可填写父或母姓名 填写病人真实姓名 尚未取名的儿童可填写父或母姓名 子子 或或 女女 5 5 性别性别 选填 选填 1 1 男男 2 2 女 女 6 6 出生日期出生日期 按年月日格式填写 日期指公历日期 下同 按年月日格式填写 日期指公历日期 下同 7 7 职业职业 选填 选填 01 01 幼托儿童幼托儿童 02 02 散居儿童散居儿童 03 03 大学生大学生 04 04 中学生中学生 05 05 小学生小学生 06 06 教师教师 07 07 保育员及保姆保育员及保姆 08 08 餐饮食品业餐饮食品业 09 09 商业服务商业服务 10 10 医务人员医务人员 11 11 工人工人 12 12 民工民工 13 13 农民农民 14 14 牧民牧民 15 15 渔 船 民渔 船 民 16 16 干部职员干部职员 17 17 离离 退人员退人员 18 18 家务及待业家务及待业 19 19 其他 其他 8 8 现住址现住址 填写病人当前的家庭住址 包括省 市 县 乡 村各级名称 填写病人当前的家庭住址 包括省 市 县 乡 村各级名称 和门牌号 和门牌号 9 9 联系电话联系电话 填写病人的联络电话 如为儿童 填写其监护人电话 号码 填写病人的联络电话 如为儿童 填写其监护人电话 号码 内包括地区码 内包括地区码 10 10 监护人监护人 如果病人为儿童 填写其监护人姓名 如果病人为儿童 填写其监护人姓名 二 既往史二 既往史 1 1 接种前患病史 接种前接种前患病史 接种前 1 1 个月内有无患过或现患某种疾病个月内有无患过或现患某种疾病 如发热 感冒 如发热 感冒 传染病 遗传病 慢性病等传染病 遗传病 慢性病等 选填 选填 1 1 有有 2 2 无无 3 3 不详 如有 疾病名称 不详 如有 疾病名称 填写所患全部疾病的名称 填写所患全部疾病的名称 2 2 接种前过敏史 选填接种前过敏史 选填 1 1 有有 2 2 无无 3 3 不详 如有 过敏物名称 填写过敏不详 如有 过敏物名称 填写过敏 物 如疫苗 血清 药物 花粉 食物等 的名称 物 如疫苗 血清 药物 花粉 食物等 的名称 3 3 家族患病史 三代以内直系亲属成员中有无遗传病 传染病 精神病 家族患病史 三代以内直系亲属成员中有无遗传病 传染病 精神病 癫痫 过敏或惊厥等病史 选填癫痫 过敏或惊厥等病史 选填 1 1 有有 2 2 无无 3 3 不详 如有 疾病名称 不详 如有 疾病名称 填写所患全部疾病的名称 填写所患全部疾病的名称 4 4 既往异常反应史 在既往接种疫苗中有无发生异常反应 选填既往异常反应史 在既往接种疫苗中有无发生异常反应 选填 1 1 有有 2 2 无无 3 3 不详 如有 反应发生日期 按不详 如有 反应发生日期 按 年月日年月日 格式填写 接种疫苗名格式填写 接种疫苗名 称 指发生异常反应的既往接种疫苗名称 按称 指发生异常反应的既往接种疫苗名称 按 儿童预防接种信息管理儿童预防接种信息管理 系统数据交换集成标准系统数据交换集成标准 简称 简称 集成标准集成标准 中疾控信发 中疾控信发 2007 154 2007 154 号 号 的的 疫苗名称编码表疫苗名称编码表 填写 临床诊断 填写临床诊断的病名 按填写 临床诊断 填写临床诊断的病名 按 AEFI AEFI 临床诊断编码表临床诊断编码表 填写 填写 AEFIAEFI 临床诊断编码表 临床诊断编码表 01 01 无菌性脓肿无菌性脓肿 02 02 热性惊厥热性惊厥 03 03 过敏性休克过敏性休克 04 04 过敏过敏 性皮疹性皮疹 05 05 过敏性紫癜过敏性紫癜 06 06 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 07 07 局部过敏反应局部过敏反应 Arthus Arthus 反应反应 08 08 血管性水肿血管性水肿 09 09 其他系统过敏性反应其他系统过敏性反应 10 10 多发性神经炎多发性神经炎 11 11 急性多发性神经根炎急性多发性神经根炎 格格 林巴利综合征林巴利综合征 12 12 臂丛神经炎臂丛神经炎 13 13 癫痫癫痫 14 14 脑病脑病 15 15 脑炎和脑膜炎脑炎和脑膜炎 16 16 类中毒性休类中毒性休 克综合征克综合征 17 17 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 18 18 卡介苗淋巴结炎卡介苗淋巴结炎 19 19 卡介苗骨髓炎卡介苗骨髓炎 20 20 全身播散性卡介苗感染全身播散性卡介苗感染 21 21 局部化脓性感染 局部脓肿局部化脓性感染 局部脓肿 22 22 局部化脓性感染 淋局部化脓性感染 淋 巴管炎和淋巴结炎巴管炎和淋巴结炎 23 23 局部化脓性感染 蜂窝织炎局部化脓性感染 蜂窝织炎 24 24 全身化脓性感染 毒血症全身化脓性感染 毒血症 25 25 全身化脓性感染 败血症全身化脓性感染 败血症 26 26 全身化脓性感染 脓毒血症全身化脓性感染 脓毒血症 27 27 晕厥晕厥 28 28 癔症癔症 99 99 其它其它 三 可疑疫苗情况三 可疑疫苗情况 AEFIAEFI 通常涉及一种疫苗通常涉及一种疫苗 生物制品 但个别情况下病人可能同时或先后生物制品 但个别情况下病人可能同时或先后 接种数种疫苗 一般最多接种数种疫苗 一般最多 4 4 种 种 因此 必须对所有的可疑疫苗进行调查 按 因此 必须对所有的可疑疫苗进行调查 按 2 最可疑的疫苗顺序填写此项内容 与反应根本无关的疫苗不必填写 例如 最可疑的疫苗顺序填写此项内容 与反应根本无关的疫苗不必填写 例如 同时接种了同时接种了 OPV OPV 口服口服 DPTDPT 左臂 和 左臂 和 HepBHepB 右臂 后 在左臂注射部位出 右臂 后 在左臂注射部位出 现无菌化脓 则可以完全排除系现无菌化脓 则可以完全排除系 OPVOPV 和和 HepBHepB 引起 只填写引起 只填写 DPTDPT 即可 但如果即可 但如果 出现全身过敏性皮疹 则出现全身过敏性皮疹 则 3 3 种疫苗均有可能引起 都应填写 最可疑的疫苗种疫苗均有可能引起 都应填写 最可疑的疫苗 排在前面 排在前面 1 1 疫苗名称 按疫苗名称 按 集成标准集成标准 的的 疫苗名称编码表疫苗名称编码表 填写 填写 2 2 规格 按规格 按 剂剂 支 粒 支 粒 填写疫苗的规格 只填数字 例如填写疫苗的规格 只填数字 例如 DPTDPT 为为 4 4 剂剂 支 填写支 填写 4 4 即可即可 OPVOPV 为为 1 1 剂剂 粒 填写粒 填写 1 1 即可 即可 3 3 生产企业 按生产企业 按 集成标准集成标准 的的 疫苗生产企业编码表疫苗生产企业编码表 填写 填写 4 4 疫苗批号 填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号 疫苗批号 填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号 5 5 有效日期 指有效截至日期 按有效日期 指有效截至日期 按 年月日年月日 格式填写 如果接种疫苗安格式填写 如果接种疫苗安 瓿或包装上所标名的不是有效日期瓿或包装上所标名的不是有效日期 和和 年月日年月日 格式 则转化成此格格式 则转化成此格 式 例如 式 例如 生产日期生产日期 20042004 年年 4 4 月月 1 1 日 有效期日 有效期 1 1 年年 则有效日期为 则有效日期为 2005 2005 年年 3 3 月月 3131 日日 有效期至有效期至 20042004 年年 8 8 月月 则有效日期为则有效日期为 2004 2004 年年 8 8 月月 3131 日日 失效期失效期 20042004 年年 4 4 月月 2525 日日 则有效日期为则有效日期为 2004 2004 年年 4 4 月月 2424 日日 失效期失效期 20042004 年年 4 4 月月 则有效日期为则有效日期为 2004 2004 年年 3 3 月月 3131 日日 6 6 有无批签发合格证书 查看疫苗批签发合格证书的复印件 选填有无批签发合格证书 查看疫苗批签发合格证书的复印件 选填 1 1 有有 2 2 无 无 7 7 疫苗外观是否正常 检查同批号剩余疫苗有无变色 霉变 异常沉淀物疫苗外观是否正常 检查同批号剩余疫苗有无变色 霉变 异常沉淀物 或安瓿有无裂纹等 选填或安瓿有无裂纹等 选填 1 1 是是 2 2 否 否 8 8 保存容器 接种过程中疫苗保存在何处 选填保存容器 接种过程中疫苗保存在何处 选填 1 1 冰箱冰箱 2 2 冷藏箱冷藏箱 3 3 冷藏冷藏 包包 4 4 其它 其它 9 9 保存温度 填写保存疫苗的摄氏温度 只填写数字 例如保存温度 填写保存疫苗的摄氏温度 只填写数字 例如 4 4 填写 填写 4 4 即可 即可 10 10 送检日期 按送检日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 11 11 检定结果是否合格 疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格 选检定结果是否合格 疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格 选 填填 1 1 是 是 2 2 否 否 四 四 稀释液情况稀释液情况 1 1 稀释液名称 如果疫苗有稀释液 填写稀释液安瓿标明的名称 稀释液名称 如果疫苗有稀释液 填写稀释液安瓿标明的名称 2 2 规格 每支稀释液的毫升数 只填写数字 如规格 每支稀释液的毫升数 只填写数字 如 10ml 10ml 支 填支 填 10 10 即可 即可 3 3 生产企业 填写生产稀释液的企业名称 生产企业 填写生产稀释液的企业名称 4 4 稀释液批号 填写稀释液安瓿或包装上标明的批号 稀释液批号 填写稀释液安瓿或包装上标明的批号 5 5 有效日期 有效截至日期 按有效日期 有效截至日期 按 年月日年月日 格式填写 如果稀释液安瓿或格式填写 如果稀释液安瓿或 包装上所标名的不是有效日期和包装上所标名的不是有效日期和 年月日年月日 格式 则转化成此格式 格式 则转化成此格式 6 6 稀释液外观是否正常 判断同批号剩余稀释液有无变色 霉变 异常沉稀释液外观是否正常 判断同批号剩余稀释液有无变色 霉变 异常沉 淀物或安瓿有无裂纹等 选填淀物或安瓿有无裂纹等 选填 1 1 是是 2 2 否 否 7 7 保存容器 接种过程中稀释液保存在何处 选填保存容器 接种过程中稀释液保存在何处 选填 1 1 冰箱冰箱 2 2 冷藏箱冷藏箱 3 3 冷冷 藏包藏包 4 4 其它 其它 8 8 保存温度 填写保存稀释液的摄氏温度 只填写数字 例如保存温度 填写保存稀释液的摄氏温度 只填写数字 例如 4 4 填写 填写 4 4 即可 即可 9 9 送检日期 按送检日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 10 10 检定结果是否合格 稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格 选检定结果是否合格 稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格 选 填填 1 1 是 是 2 2 否 否 五 注射器情况五 注射器情况 1 1 注射器名称 填写注射器的商品名称 例如注射器名称 填写注射器的商品名称 例如 BDBD 等 等 2 2 注射器类型 选填注射器类型 选填 1 1 一次性注射器一次性注射器 2 2 自毁型注射器自毁型注射器 3 3 玻璃注射器玻璃注射器 4 4 其其 它 它 3 3 规格 注射器的容积规格 规格 注射器的容积规格 mlml 数 数 只填写数字 保留 只填写数字 保留 1 1 位小数 位小数 如 如 3 0 5ml0 5ml 填写 填写 0 5 0 5 4 4 生产企业 填写生产注射器的企业名称 生产企业 填写生产注射器的企业名称 5 5 注射器批号 填写注射器或包装上标明的批号 注射器批号 填写注射器或包装上标明的批号 6 6 有效日期 指有效截至日期 按有效日期 指有效截至日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 7 7 送检日期 按送检日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 8 8 检定结果是否合格 注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格 选检定结果是否合格 注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格 选 填填 1 1 是 是 2 2 否 否 六 接种实施情况六 接种实施情况 1 1 接种日期 按接种日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 2 2 接种剂次 疫苗接种的第几剂 针 接种剂次 疫苗接种的第几剂 针 只填写数字 例如 只填写数字 例如 DPTDPT 第第 2 2 针 填针 填 写写 2 2 即可 即可 3 3 接种剂量 填写接种的疫苗剂量 脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量接种剂量 填写接种的疫苗剂量 脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量 单位为单位为 粒粒 注射疫苗为 注射疫苗为 ml ml 只填写数字 例如 只填写数字 例如 DPTDPT 接种接种 0 5ml0 5ml 填 填 写写 0 5 0 5 4 4 接种途径 选填接种途径 选填 1 1 肌内肌内 2 2 皮下皮下 3 3 皮内皮内 4 4 口服口服 5 5 其它 其它 5 5 接种部位 选填接种部位 选填 1 1 左上臂左上臂 2 2 右上臂右上臂 3 3 左臀部左臀部 4 4 右臀部右臀部 5 5 大腿内侧大腿内侧 6 6 其它 其它 6 6 接种单位 填写接种单位代码 即县国标码接种单位 填写接种单位代码 即县国标码 6 6 位 乡编号位 乡编号 2 2 位 接种单位 接种单 位编号位编号 2 2 位 位 7 7 接种地点 选填接种地点 选填 1 1 医院或卫生院医院或卫生院 2 2 村卫生室村卫生室 3 3 学校学校 4 4 家中家中 5 5 其它 其它 8 8 接种人员 填写实施疫苗接种的人员姓名 接种人员 填写实施疫苗接种的人员姓名 9 9 有无预防接种培训合格证 接种人员有无上级部门颁发的培训合格证 有无预防接种培训合格证 接种人员有无上级部门颁发的培训合格证 选填选填 1 1 有有 2 2 无 无 10 10 接种实施是否正确 根据对接种过程的调查 判断接种实施的全部程序接种实施是否正确 根据对接种过程的调查 判断接种实施的全部程序 是否正确 选填是否正确 选填 1 1 是是 2 2 否 否 七 临床情况七 临床情况 1 1 反应发生日期 反应的症状最早出现日期 按反应发生日期 反应的症状最早出现日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 2 2 发现发现 就诊日期 责任报告单位和报告人发现就诊日期 责任报告单位和报告人发现 AEFIAEFI 的日期 或诊为的日期 或诊为 AEFIAEFI 的最早就诊日期 按的最早就诊日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 3 3 就诊单位 指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称 就诊单位 指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称 4 4 主要临床经过 按时间顺序描述反应的发生经过 包括临床症状 体征 主要临床经过 按时间顺序描述反应的发生经过 包括临床症状 体征 实验室检查 如血液 尿液 粪便 脑脊液等 结果 辅助检查 如实验室检查 如血液 尿液 粪便 脑脊液等 结果 辅助检查 如 X X 线 心电图 超声波 线 心电图 超声波 CTCT 等 结果 初步临床诊断以及反应的治疗手段等 结果 初步临床诊断以及反应的治疗手段 和效果等情况 和效果等情况 发热 腋温发热 腋温 选填 选填 1 1 轻度轻度 37 1 37 5 37 1 37 5 2 2 中度中度 37 6 38 5 37 6 38 5 3 3 重度重度 38 6 38 6 4 4 无 无 局部红肿局部红肿 直径直径 cm cm 选填 选填 1 1 弱反应弱反应 2 5 2 5 2 2 中反应中反应 2 6 5 0 2 6 5 0 3 3 强反强反 应应 5 0 5 0 4 4 无 无 局部硬结局部硬结 选填选填 1 1 有有 2 2 无 无 5 5 是否住院 选填是否住院 选填 1 1 是是 2 2 否 如是 医院名称 填写住院医院名称 病历否 如是 医院名称 填写住院医院名称 病历 号 填写住院医院的病历号 住院日期 按号 填写住院医院的病历号 住院日期 按 年月日年月日 格式填写 出院格式填写 出院 日期 按日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 6 6 病人转归 选填病人转归 选填 1 1 治愈治愈 2 2 好转好转 3 3 后遗症后遗症 4 4 死亡死亡 5 5 不详 如死亡 死不详 如死亡 死 亡日期 按亡日期 按 年月日年月日 格式填写 是否进行尸体解剖 指是否对尸体进格式填写 是否进行尸体解剖 指是否对尸体进 行病理解剖 选填行病理解剖 选填 1 1 是是 2 2 否 尸体解剖结论 按尸体解剖诊断书上的死否 尸体解剖结论 按尸体解剖诊断书上的死 因诊断结论填写 因诊断结论填写 八 其它有关情况八 其它有关情况 1 1 疫苗流通情况及接种组织实施过程 描述可疑批号的疫苗在领发或购销 疫苗流通情况及接种组织实施过程 描述可疑批号的疫苗在领发或购销 运输 储存 接种等各环节的操作过程 运输 储存 接种等各环节的操作过程 4 2 2 同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 描述调查者辖区内同种批号可同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 描述调查者辖区内同种批号可 疑疫苗的接种数量 发生的反应和人数 疑疫苗的接种数量 发生的反应和人数 3 3 同品种疫苗既往接种剂次及反应发生情况 描述调查者辖区内同品种疫同品种疫苗既往接种剂次及反应发生情况 描述调查者辖区内同品种疫 苗近苗近 1 1 年内接种的数量 发生的反应和人数 年内接种的数量 发生的反应和人数 4 4 当地类似疾病发生情况 描述当地近当地类似疾病发生情况 描述当地近 1 21 2 年内类似疾病的发生人数 发年内类似疾病的发生人数 发 生率 生率 九 报告与调查情况九 报告与调查情况 1 1 反应获得方式 反应获得方式 AEFIAEFI 是通过被动监测 或称常规监测 报告方式还是主是通过被动监测 或称常规监测 报告方式还是主 动监测 即接种人员主动随访 报告方式获得 选填动监测 即接种人员主动随访 报告方式获得 选填 1 1 被动监测报告被动监测报告 2 2 主动监测报告 主动监测报告 2 2 报告日期 反应最早上报的日期 按报告日期 反应最早上报的日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 3 3 报告单位 填写反应报告的责任报告单位名称 如报告单位 填写反应报告的责任报告单位名称 如 某某医院某某医院 等 等 4 4 报告人 填写反应报告人的真实姓名 报告人 填写反应报告人的真实姓名 5 5 联系电话 填写报告单位的联系电话 联系电话 填写报告单位的联系电话 6 6 调查日期 按调查日期 按 年月日年月日 格式填写 格式填写 7 7 调查单位 填写对反应进行调查的疾病控制机构名称 如调查单位 填写对反应进行调查的疾病控制机构名称 如 某某某某 CDC CDC 等 等 8 8 调查人 填写反应调查人员的真实姓名 调查人 填写反应调查人员的真实姓名 十 结论十 结论 1 1 做出结论的组织 结论是由做出结论的组织 结论是由 AEFIAEFI 调查组还是预防接种异常反应诊断专家调查组还是预防接种异常反应诊断专家 组做出 当两种结论同时存在时 以专家组结论为准 选填组做出 当两种结论同时存在时 以专家组结论为准 选填 1 1 调查组调查组 2 2 专家组 专家组 2 2 反应分类 反应分类 AEFIAEFI 发生的最终原因分类 选填发生的最终原因分类 选填 1 1 一般反应一般反应 2 2 异常反应异常反应 3 3 疫苗质量事故疫苗质量事故 4 4 实施差错事故 实施差错事故 5 5 偶合症偶合症 6 6 心因性反应心因性反应 7 7 不明不明原因原因 8 8 待定待定 如为异常反应 机体损害程度 选填 如为异常反应 机体损害程度 选填 1 1 一