吞咽的解剖-张长杰

一 吞咽 1 不是一个随意活动 而是一种复杂的反射活动 必须有特定的刺激才能引起 2 吞咽反射 swallowingreflex 是机体的一个重要反射活动 3 吞咽动作虽可随意开始 但此动作的完成过程是复杂的反射活动 口腔 咽 喉和食管面部25对肌肉至少6对脑神经语言和呼吸系统的参与 1 器官 口腔 舌 咽 喉 食管2 骨骼系统 上颌骨 下颌骨 舌骨 喉软骨3 肌肉系统 咀嚼肌群 舌骨上肌群 舌骨下肌群 面部肌 舌肌 软腭肌 4 神经系统 1 中枢 延髓 大脑 2 传入神经 第V 对脑神经 软腭 第 对脑神经 咽后壁 第X对脑神经 会厌 第X对脑神经及其喉上支 食管 3 传出神经 第V 对脑神经 舌 喉 咽肌 第X对脑神经 食管 口腔前壁和侧壁口唇和颊下壁 口腔底上壁 腭向前 借口裂通体外向后 借咽峡通咽腔 口腔分部口腔前庭固有口腔咽峡 腭垂 左右腭舌弓和舌根构成 舌舌肌被中隔分为左 右对称的两半 每侧舌肌又可分为舌内肌和舌外肌 舌内肌的起止均在舌内 其纤维的走向可分为纵行肌 舌缩短 横行肌 舌变窄 和垂直肌 舌变薄 舌外肌起自舌外 止于舌内 颏舌肌 舌骨舌肌和茎突舌肌颏舌肌 起自颏棘 止于舌中线的两侧两侧颏舌肌同时收缩 将舌拉向前下方 伸舌 一侧收缩使舌尖伸向对侧 一侧颏舌肌瘫痪 伸舌时舌尖偏向患侧 颏舌肌 上纵肌 茎突舌肌 面肌和咀嚼肌群 面肌面肌 起自颅骨不同部位 止于面部皮肤眼轮匝肌 环绕眼裂 使眼闭合口轮匝肌 环绕口裂 使口闭合 咀嚼肌咬肌 起自颧弓 止于下颌角的外面颞肌 起自颞窝骨面 止于下颌骨的冠突翼内 外肌 颊肌 咽位置和功能 起自颅底 下至第6颈椎下缘 是消化和呼吸的必经通道 咽肌咽是肌性器官 由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成 咽缩肌群由上 中 下3层咽缩肌组成 自下而上覆盖 呈叠瓦状 咽提肌群为纵行肌束 贴近纤维膜 茎突咽肌腭咽肌 位于腭舌弓内 起自甲状软骨板后缘及咽纤维膜 肌纤维向内上行 止于腭腱膜上 下面 此肌收缩 可缩小咽峡 同时牵软腭向后 分隔鼻咽和口咽 即所谓 腭咽闭合 对吞咽和发音都至关重要 咽鼓管咽肌 咽的神经 舌咽神经 迷走神经咽支 来自颈上神经节的交感神经节后纤维 咽壁中段咽丛 咽的感觉纤维 舌咽神经 但咽鼓管以上 鼻咽上部 是由来自三叉神经的上颌神经蝶腭神经节的咽支所支配 咽肌的运动 舌咽神经茎突咽肌副神经的颅内根迷走神经的咽支 1 腭上提腭帆提肌 腭帆张肌 三叉神经 悬雍垂肌 迷走神经 2 咽上举茎突咽肌 舌咽神经 腭咽肌 迷走神经 3 咽收缩咽上 中 下缩肌 迷走神经 4 关闭咽口腭咽肌 腭舌肌 迷走神经 5 使舌骨上提下颌舌骨肌 二腹肌 颏舌骨肌和舌骨舌肌 舌下神经 茎突舌骨肌 面神经 6 使舌骨下降肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌 舌下神经 7 使咽上提甲状舌骨肌 舌下神经 茎突咽肌 舌咽神经 腭咽肌和咽鼓管咽肌 迷走神经 8 关闭喉口杓横肌 杓斜肌 杓会厌肌 环杓侧肌 喉返神经 小结 咽肌的作用 咽缩肌自上而下依次收缩 迫使食团向下运行咽提肌收缩 上提咽 喉 在喉肌配合下 关闭喉口腭帆后移 封闭鼻咽峡使食团自舌根与会厌之间 分别流经喉口两侧进入梨状隐窝 而后汇合经喉咽进入食管 喉相当第3至第6颈椎高度复杂而精巧的空气通道器官 执行气体交换 嗅觉 发音 1 喉的结构喉的软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨 会厌软骨会厌软骨被覆黏膜称会厌 为喉口的活瓣 会厌软骨 舌骨 喉口 为喉腔的上口 由会厌上缘 杓会厌襞和杓间切迹围成 茎突咽肌 舌根 梨状隐窝 喉的关节1 环甲关节 cricothyroidjoints 联合关节 关节囊有环甲前 后和外侧韧带加固 额状轴上做旋转运动和多方向的滑动 前倾 后仰和复位 使声带紧张和复原 2 环杓关节 cricoarytenoidjoints 联合关节 背侧有环杓后韧带加强 以防杓状软骨过度前移 垂直轴上 可旋转和向内 外侧及向前 后滑动向内侧旋转常伴有向内侧滑动 使两侧的声带相接近向外侧旋转则伴有向外侧滑动 使声带远离 3 弹性圆锥 环甲膜 介于甲状软骨 前 杓状软骨 后 与环状软骨 下 之间 基底为圆形 环状软骨弓 上缘为一狭窄缝隙 声门裂 其上缘的纤维呈水平索状增粗 终止于杓状软骨声带突 称声韧带 vocalligament 男性平均长1 7cm 女性长1 3cm 其向下的纤维在中线增厚 止于环状软骨弓 称环甲正中韧带或圆锥韧带 喉肌分两组 喉与周围结构相连肌 舌骨上 下肌群及咽下缩肌 茎突咽肌 喉的固有肌群 起止于喉软骨之间 用以调控喉的发音固有肌群以甲状软骨板为界分喉外肌和喉内肌喉外肌只有一对 即环甲肌 其余都属于喉内肌 喉腔 1 舌骨与舌骨上 下肌群 环状软骨 舌骨下肌群浅层胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌上腹深层胸骨甲状肌甲状舌骨肌 与吞咽有关的神经结构 1 皮质高级中枢 启动和调节自主吞咽 2 脑干吞咽中枢反射性协调吞咽 3 传入传出神经 包括脑神经的感觉传入和运动传出 一 皮质吞咽中枢部位及功能 人类皮质吞咽中枢有多个脑代表区功能磁共振 扣带前回 中央回皮质 岛叶前部和运动前区皮质目前吞咽皮质中枢主要集中在初级感觉运动区皮质 运动前区 扣带前回 岛叶和顶枕区其中最为稳定的是初级感觉运动区皮质皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽和控制口腔阶段与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的吞咽模式 通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能 大脑皮质的机能定位 1 躯体运动区 中央前回和中央旁小叶前部 4 6区 2 躯体感觉区中央后回和中央旁小叶后部 3 1 2区 躯体感觉区 二 脑干吞咽中枢及功能 脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器 位于延髓迷走神经背核附近的网状结构中 控制和调节吞咽反射 与吞咽脑皮质紧密联系双侧对称的延髓吞咽中枢有2个区域 1 孤束核及其周围网状结构 2 疑核及其周围网状结构舌下神经核 副神经核 下泌涎核延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群 相互之间有机联系 脑干网状结构 概念 在脑干中 除了边界明显的脑神经核和非脑神经核以及长距离纤维束以外的区域 这些区域由白质纤维纵横交织构成弥散的网 网中分散一些大小不等的神经元 位置 延髓 脑桥和中脑的背盖部 结构特点 细胞分散 大小及形态不一 纤维多方向行走 联系复杂 分区 根据细胞构筑 纤维联系及机能 分成正中区或旁正中区 内侧区及外侧区三部 三 脑神经与吞咽功能 迷走神经背核支配大多数软腭肌 咽肌和环咽肌 参与软腭上提 声带闭合和会厌反折下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激可能是诱发吞咽的关键因素三叉神经运动核支配口群肌面神经核支配唇和表情肌舌下神经支配颏舌肌 茎突舌骨肌和舌骨舌肌来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌 二 吞咽过程 食物由于颊肌和舌的作用被移到舌背部份 然后舌背前部紧贴硬腭 食团被推向软腭后方而至咽部 这过程是随意的 当食团经软腭入咽时 刺激了软腭部的感受器 引起一系列肌肉反射性收缩 结果鼻咽通路以及咽与气管的通路被封闭 呼吸暂停 食管上口张开 于是食团从咽被挤入食管 这过程进行得很快 通常仅需0 1S 食团进入食管后 引起食管蠕动 将食团经贲门推送入胃 吞咽分期 正常吞咽从功能上可分为5个阶段 认知期 准备期 口腔期 咽期 食管期根据食团在吞咽时所经过的解剖部位 将吞咽全过程分为口腔期 咽期和食管期 第一期 口腔期 指食团从口腔进入咽部 在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的首先在舌后面形成食团 然后舌尖上举 接触硬腭 再由下颌舌骨肌收缩 将食团推向软腭后方而至咽部 第二期 咽期 食团从咽进入食管上端由于咽与口腔 鼻腔 喉腔 食道相通 须关闭咽与鼻腔 喉腔通道 食物才经咽入食管 吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器 引起一系列肌肉的反射性收缩 封闭鼻咽通路 不让食物进入鼻腔同时声带内收 会厌软骨向后弯曲 喉头上举升高并向前紧贴会厌软骨 声门关闭 封闭咽与气管的通路 使呼吸暂时停止 可防止食物进入气管食管上口张开 食团就从咽被挤入食管 食团由咽部运送至食管 这是一种反射活动 食团刺激咽部感受器 产生冲动传到脑干吞咽中枢 通过一系列快速反射动作 咽与气管的通路封闭 呼吸暂停 喉头前移 食管上口张开 食团从咽快速进入食管 这一期进行得极快 通常约需0 1s 第三期 食管期 由食管下行至胃食团进入食管后 继而引起食管蠕动 即食团前端的食管壁肌肉舒张 食团后端管壁肌肉收缩 这种肌肉的顺序收缩 将食团推向前进 当食团到达食管下端时 贲门舒张 食团便进入胃中 蠕动 peristalsis 是消化道平滑肌共有的一种运动形式 这是由食管肌肉的顺序收缩 即蠕动 而实现的 是一种向前推进的波形运动 在食团下端为一舒张波 上端为一收缩波 于是食团很自然地被向前推送 吞咽是一种典型的 复杂的反射动作 它有一连串的按顺序发生的环节 每一环节由一系列的活动过程组成 前一环节的活动又可引起后一环节的活