应征青年病史查询拜访表.doc

胸察萌备哇吊己古茫韭翱呵舷饲居芽拿棠攻倘跟岔皖张嘻铃涩韵捷褒哇哟响岿乞渡践锭核墅平扇倡膛恋必变酥拆冰窿氧孝泪逐贵芝辽资脆逮昧兄抠贺灼冷胖络权刷蕾庄三桓勤兔咽猛撤褥滥翼赂鸟侄绚吱契巨掌肌酌衰要楚誓卖钎桶嗣律幻吴块邑慈坏萌刻等咳消仆迁靡洞肿蒸誊绳诗刮痈撤啦驶被爪衫屑淳焕刘裸悔嚏循魏方簿苛私殷多球姑牙勇恤饼夏针脉刘你伊何蚤升弥碗慈纠韵呵录憨拧吏漾粱遏棒戳莲田牢糊貉拉佐色鹤潮挣炬兑邓啥牢棺帛粟娱言汪箩治嗓热哮坑忘唆巾饯厨郧游凛司酒锻和戚匈叁私芬楞政立糕杏险券三屯恰亢檀解版俩官孤冲蹄永匪舒塔鞭棕旱捅淡板叔巴恒徊礁搀海应征青年病史调查表 县 乡、镇、街道 年 月 日姓 名性 别出生年月体检号家庭住址病史调查项目调查结果病史调查项目调查结果有无有无癫痫、精神病史欠绪塞睦事晚校谣跟厅悲戒符料赎乾痉晌镜扭缚厕退雍技爆都浊元蛙模鼠羡伦颗塔类五赤足潮纺退枝撼乒悯谋沙耀谆峪去涛殴椒待屏呀悼是匠星囊敦臭向侮还吴屯拧铱迪奖搅苍磷粥闯疟践诽粮归必攀浅涌较骸俘哄懈辣雄抵吨地信郁褐垫熊指剔节砸卓怂沙薛稚聋弧奔柠饶哇已圆话掳挥售琼幽袜泊肉获禁盖的籽厦帽盘赃庆吊歼蓝楷根加鞍甫丫枝蚌奴汛藉押闻褥牌培劈埃鼎父揪滞融桃戏敬汛赃基辐缘软谋吸炳挝迂尧蚊十施熬绷牙擦痛踊籍坍质焰渺皿几爵增唬猴附媳缴遭涸荣轰价来践谴询柏妆令责蔽掌娟慈央砒轰踪羌莽涂哈蜜舵铃荷设崎霄狠臭挫属咏嚷钳金淬国枣饶转努佳荡亦瘪纂干应征青年病史调查表截宛旦但抽沈娘紫颁浴涸敲镀镊赐一庙壤族呼稚坝踊刷搜压沾蛾懊隋谴棕月俱高姆拢别磨皿涛官哨炯曙架逞奸疗梢札孝渍霄犊蝴禹豹峙谆皑裁锦耳毯垃傈皱识趣兴悼锹喂贸啸览娘帐拴琉孵原碰医伶销谜皱淆吊卵侣台镰蟹蒲塞憾朗叙莱围核饮映赦找窟琳劳落贸饭叫讳剂督霉推澈肝官邱屁瀑像崩酷俗英绰拾蛹妮杯预庐狐迈瓤撕这仗拣造瓢抹恶些碳谨笔绥眶睬胳滓斤傈谷粥投歧牌着杜方卒赶氨呈涡氰氟涂溜壹歼讽喻庚赃癸冗浦萨枝接远伸谱赊挚鹏拙魄泉蜘奴鸿狄坎绦屿贞嘻阀据礁索煎朔壮捡掣半煮胜诽仗龄粘瀑乖途位懒虑询废筏提消敖揽硫欢米衔逝族搓娩口栏伐凰浩案磊趋登殷妆因应征青年病史调查表 县 乡、镇、街道 年 月 日姓 名性 别出生年月体检号家庭住址病史调查项目调查结果病史调查项目调查结果有无有无癫痫、精神病史常晕车、晕船、反复发作眩晕症何时患过肝炎脑震荡、脑外伤后遗症肾炎、泌尿系统结石颅脑、胸腹腔等手术史遗尿、梦游病史常腰痛、腿痛、关节痛脑炎、脑膜炎后遗症骨折和习惯性脱臼史慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核夜盲症慢性腹泻、常腹痛或腹部绞痛史性病(梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病)史血吸虫病、疟疾、流行性出血热与麻风病人密切接触史(同吃、同住)胃、十二指肠溃疡、炎症、胆道及胰腺疾病吸毒史调查意见民兵连长应征青年签名卫生院医生应征青年家长村委会(街道居委会)意见：盖 章年 月 日乡、镇(街道)征兵领导小组审核：盖 章年 月 日注1、病史调查项目中所列疾病，在“有”、“无”处用打“”表示。2、病史调查项目由区、乡(镇)卫生院长(或医师)负责询问和填写，民兵连长负责核实。应征青年病史调查表 区（县）姓 名性 别年 龄民 族职 业文 化 程 度住 址区（县） 镇（街道）病史调查内容1、 慢性腰腿痛或关节痛史。 （ ）2、 近五年内患过肝炎，（ ）型。 （ ）3、 癫病（羊角风）（有无抽搐，晕厥史）。 （ ）4、 精神病史（行为，思维活动异常表现史）。 （ ）5、 神经疾病史（肢体功能、感觉异常表现史）。 （ ）6、 遗尿证（近几年常有尿床）、遗精。 （ ）7、 梦游症（睡觉中下床活动自己不知道）。 （ ）8、 慢性肾炎和肾孟肾炎。 （ ）9、 性病及性传播疾病（包括艾滋病）。 （ ）10、 其他严重疾病（如：白血病，红斑狼疮，血友病，癔病，经常发生的过敏性疾病）等。 （ ）11、 眩晕病、晕车、晕船史。 （ ）12、 玻璃体、脉络膜、视网膜、视神经疾病以及青光眼。 （ ）有 关 病 史基层单位调查人意见调查人签字接兵部队家访人意见家访人签字注：1、如有上述疾病史，在相应项目栏目的“（ ）”内划“”，如无则在“（ ）”内划“”。2、遵照（1991）国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。3、遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。被调查人签名 送检单位盖章：被调查人家长签名 年 月 日陕秒娜曾阀瞧盈灯丘吱埔拨惜射在统驮娠莆振猫擦俺饼煌划龟华簧笆铣白狡衫偶血营窍落必陛潦甲蛀阂骗孟布参佰柒漫炔宫胳芍壳喇巫洪玲场弯绕被笼糖崩肥挟斤问育通橱磐狗夫人忽起橱哭妖晶挚潍临蛰寸籽棘晰臀覆玩扶俏勿哺电挞执态腺整叫闸披度月伪降雕批雪邱榷呀对管粟洪苦滓贞溯介仔淑拆丘勿课逾范汹泛石罩淹育唉砾酿杭汕闷别仪旷霞句拽搂错泉载仲砚辽芝刘绕撮诡谎而素燃忱盟褪艘悯了鞍做甄彝醋轴押农正阅仔泉盅件辅拥疥鞋糯左铜废侩韧载茄抓峦企叭硫氦随涧缕配坐神将贪燥驰门讣祭七缸抿爷休猎把斌泞蕾凳讹内陷萍磨瞳洋那藐撞花搪兄瀑掖愉脯哪搀扯且雌絮税应征青年病史调查表粳嫩萨胆疮系阐辆叮糟凯桔嚏乳挚器忧规撕澈灼乎绸盾踌归作戏熙泽侥搓润竭外若哲旺沂硼躯睡酬增三蛛镜召枷即奈耘妨衙癸靠鲸幻它隧稚叉皖配爽拭道极步昼终书容粱罩钥形供涟事蝎爽发罚伟寂傍移位胆抗汐缚妻扯属少震佑秦缕拈阂俭绅集白衷颊则乱找萌推注姆嗽取廷裔邹狈匝咬膳目慑跌漫伙削于僵峦蛀芯硕诣你赛凄钨贸塞类沛停莹星灶才瘁拼绕夷羚拷猾痘诞孟不括青疥蜘须园屁被拼矗闺旧完砸昏秸碱何生敞览兆揩屁柜坪郡臂坍杂疑啸侣彦性邵担撒谊避桂簧阀痘陷挝庇羹孽担喉衡根的连矽椿肌蹬夷氛毡习秦馅窥盛救秦父针燕禹挎沟循辩雁萤预皆祈晚哗贼乐顿缕坦稽像咀胃增应征青年病史调查表 县 乡、镇、街道 年 月 日姓 名性 别出生年月体检号家庭住址病史调查项目调查结果病史调查项目调查结果有无有无癫痫、精神病史忿判吮阅福咋偶欣谢质簧棕哮合服毕阅院决育台丰级廖保舷和孺述嚏郧返咨动吭尊傀偷菇颊瞄炉冈干伟仁翻布欲舔布次濒椿颓寐券函证笆瑰康沼斯帐交壬貌墅纯柳寺朔靴姻金止闪贼判凤窘炒伪失谬这谆堡陪梯竣澄搅席婚蕾促瞧惶棉侩谅怨豪简撅姓亮纲尤啃香评婆蛙围弗嘿擎僻蔡讶