基层医院腹膜外剖宫产可行性的探讨.doc

基层医院腹膜外剖宫产可行性的探讨【摘要】目的：探讨腹膜外剖宫产术在基层医院应用的可行性。方法：对96例腹膜外剖宫产术和100例传统腹膜内剖宫产术进行回顾分析对比。结果：两种剖宫产方法从切皮到胎儿娩出时间、总手术时间及术中出血量、新生儿Apgar评分比较，其差异无显著性（P0.05）；但比较术后排气时间、术后病率，两者有显著性差异（P0.01）。与传统腹膜内剖宫产术相比，腹膜外剖宫产减少了术后并发症，缩短了术后肛门排气时间。结论：该术式无腹腔操作，术后肛门排气快、进食早，胃肠功能恢复快；术后不会发生肠粘连肠梗阻；术后腹痛轻，产妇下床早，乳汁分泌早，有利于母乳喂养。并且操作方法能够熟练掌握，对医疗设备无特殊要求，适宜在基层医院推广实施。 【关键词】 腹膜外剖宫产可行性资料与方法 2006年6月2007年6月住院产妇96例，具有剖宫产指证，胎儿体重估计小于4500g，产妇年龄2038岁，孕3742周。排除以下手术禁忌证：需探查子宫附件的手术，如妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤、妊娠合并输卵管系膜囊肿、畸形子宫妊娠、先兆子宫破裂或破裂需紧急剖宫产者。病理产科：前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病、子痫前期(重度)。并随机选择同期腹膜内剖宫产术100例作对照。 麻醉：均采用硬膜外麻醉。麻醉镇痛效果的好坏，直接影响手术的操作。 手术方法：术前放置无菌导尿管。取耻上2.53cm横切口，切口长1215cm，切开皮肤达真皮层。正中切开皮下脂肪23cm,钝性撕开皮下脂肪与切口同等长度，以保留皮下脂肪层内血管、神经不被切断。打开腹直肌前鞘筋膜，钝性分离腹直肌，并剪开部分附着于耻骨联合上缘的腹直肌和锥状肌腱膜，必要时在腹直肌前鞘下缘腹白线处剪开1.52cm，扩大手术切口。钝性分离腹直肌于腹膜前脂肪至腹膜下，充分暴露手术视野。于膀胱顶下12cm处用组织剪锐性分离膀胱前筋膜显露膀胱肌层。术者自对侧方进入，用双手食指钝性分离膀胱左侧窝，推开脂肪堆，即可见膀胱侧三角区。术者自此区打开宫颈前筋膜后，翻转膀胱，即可见腹膜附着处。术者右手用拇指将膀胱后腹膜反折向上轻顶，左手将腹膜边分、边捻自左向右使腹膜自膀胱脂肪垫处轻轻分离，暴露子宫下段，并依次向左右两侧钝性分离使其充分暴露。游离膀胱后壁时，术者用力的方向不要朝向膀胱，以免伤及膀胱后壁的血管。在腹膜反折下1.5cm用刀轻轻划开部分筋膜，将腹膜上推后，根据胎头的高低，约在胎儿耳廓水平切开子宫肌层小横口，刺破羊膜囊，吸净羊水，用左右手两食指钝性向两侧撕开切口约10cm，胎头娩出前，摸清胎头位置，按常规娩出胎儿。也可用压肠板置于胎头下（压肠板稍做弯曲），使胎头顺弧形板娩出。子宫肌层肌肉注射缩宫素20U，待胎盘剥离后娩出，用1-0可吸收线连续缝合子宫切口。轻拭切口周围积血，查无活动性出血，用生理盐水冲洗，重点在左侧角，探查有无血肿，以防发生侧窝炎。膀胱复位，用1-0可吸收缝线连续缝合筋膜层，清理皮下脂肪层，有出血点则结扎止血，间断缝合脂肪层，用4-0可吸收缝线连续皮内缝合。术后一般45天出院。 统计学处理：计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。 结 果 切皮到胎儿娩出时间、总手术时间及术中出血量、新生儿Apgar评分比较：腹膜外组与腹膜内组比较，其差异无显著性（P0.05），见表1。表1 切皮至胎儿娩出时间，总手术时间，术中出血量，新生儿评分比较（略）术后排气时间、术后病率比较：腹膜外组与腹膜内组比较，差异有显著性（P0.01），术后切口均期愈合。 术后随访情况：两组分别于产后42天、6个月随访，腹膜外剖宫产68例，无1例尿频，慢性腹痛。腹膜内剖宫产87例，有2例出现下腹隐痛或不适，做妇科检查、B超未发现异常。 讨 论 在排除腹膜外手术禁忌证以及熟练掌握手术技巧的前提下，采用顶侧联合两指法腹膜外剖宫产术，与传统腹膜内剖宫产术相比，在从切开皮肤至胎儿娩出所需时间，手术总时间及新生儿Apgar评分均无显著性差异1。但比较术后肛门排气时间、术后病率均有显著性差异。可见顶侧联合两指法腹膜外剖宫产术具有一定的优势，可有效避免继发性腹膜炎的发生。此外，该术式没有腹腔内操作，术后肛门排气快、进食早，胃肠功能恢复快。由于腹膜没有切开与缝合，术后不会发生肠粘连、肠梗阻，术后腹痛轻，产妇下床早，精神愉快，乳汁分泌早，也有利于母乳喂养2。 手术时机：凡是足月妊娠胎儿已成熟，已临产，子宫下段形成良好，胎头半固定，宫口部分开大，均是施行腹膜外剖宫产术的最佳时机。随着手术医生对腹膜外剖宫产术操作熟练程度不断提高，下推膀胱速度加快，对不完全具备上述条件的急诊剖宫产、择期剖宫产，只要条件许可都可实施腹膜外剖宫产（腹膜外剖宫产禁忌证除外）。 手术适应证：随着围产医学的发展，基层医院医疗技术水平的不断提高，农村合作医疗的实行，住院分娩的产妇逐渐增多。腹膜外剖宫产术受到基层产科医生的青睐，并能熟练掌握，应用逐渐增多。 通过本组资料的分析，腹膜外剖宫产特别是顶侧联合两指法腹膜外剖宫产术具有一定的优势，且在基层医院的开展实施是可行的。【参考文献】 1陈萍,陈颖,孙皓.改良侧入法腹膜外剖宫产术100例