脑性瘫痪诊疗常规.doc

脑性瘫痪脑性瘫痪(cerebral palsy),是指在妊娠到新生儿期之间由多种不同原因造成的中枢神经系统损害，以非进行性的运动障碍及姿势异常为主要表现的一组疾病。表现为痉挛性双瘫、偏瘫、手足徐动等锥体外系症状，可伴有肢体畸形、智力低下及癫痫发作等症状（神经病学五版教材）。中国康复医学会第二届儿童康复及中国残疾人康复协会第九届小儿脑瘫康复学术会议（2006年8月，长沙）将脑性瘫痪定义做了如下修订：脑性瘫痪(cerebral palsy)是指在脑发育过程中（包括孕胚前后）由于物理、化学和生物损害或遗传影响，导致发育畸形、白质减少、神经元移行异常，可能是孕程中、产程中和生后，凡导致发育障碍、畸形、感染、损伤都是一类结果，即脑功能的不健全或部分缺失，称其为脑性瘫痪。本病属中医五迟、五软等范畴。一、诊断本病种参照神经病学（五版教材）及中国康复医学会第二届儿童康复及中国残疾人康复协会第九届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议（2006年8月，长沙）进行诊断。诊断标准：1）病因出现在出生前及出生后大脑发育期。2）中枢性运动障碍及姿势异常。3）病程呈非进行性加重。4）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。二、中医治疗（一）、应急措施1、合并癫痫或癫痫持续状态时，需要给与急救措施及抗癫痫治疗。2、惊厥发生时，应积极采取相应措施救治。（二）、辨证论治1、肝强脾弱，痰瘀阻络（多见于痉挛型脑瘫和强直型脑瘫）症状：形体消瘦，肢体僵硬、瘫痪，筋脉拘急或强直、屈伸不利，扶起时双足尖交叉着地，迈步时呈剪刀样，急躁易怒。或伴有言语不利、流涎，坐立、行走困难或有抽搐发作，或伴有智力低下等，舌质红或暗，苔白，脉弦或弦细。 1）、中药治疗：治疗法则：柔肝健脾，化痰通络。方药治疗：痉瘫康（协定处方），脑康灵胶囊伴有智力低下者，中药可加用聪脑益智胶囊口服，外敷脑康灵外用膏。伴有言语不利、流涎者，可加用解语方（协定处方）。2）、针灸治疗：头针和体针相结合头针主穴：运动区、足运感区、平衡区。体针主穴：阳陵泉、申脉、合谷透后溪、太冲、丰隆、三阴交、血海。言语不利、流涎者加廉泉、地仓、承浆；照海、列缺。智力低下者加四神聪、头维、本神、神庭。髋外展困难加：风市、髀关、伏兔。肘部屈伸困难加：曲池、手三里。指腕活动不利加：外关、八邪。抬肩困难加：肩髃、臂臑、肩井。屈膝伸展不利加阴谷、委中、膝眼、梁丘。伴有反复抽搐者用鸠尾、内关、人中、神门。足下垂加解溪、昆仑、太溪。足内翻加悬钟、昆仑、丘墟。足外翻加太溪，商丘、三阴交、照海。针刺方法：头针强刺激，体针太冲施泻法，余穴则多平补平泻，留针30分钟。3）、推拿疗法（根据患者不同主证，选取不同部位的推拿治疗）：头面部：开天门、推坎宫、揉印堂、抹前额、分推额阴阳、叩点百会、四神聪、前顶、后顶、揉翳风、风府、率谷、哑门，按揉太阳。背腰部：施掌根揉法于患儿腰背部，用一指禅推法推双侧膀胱经第一侧线上的腧穴，点按心俞、肺俞、膈俞、肾俞；或点按华佗夹脊穴，并捏脊。腹部：点揉中脘、神阙、气海、关元穴，摩腹。上肢部：指揉肩关节及外侧肌肉，施滚法于内侧肌，配合外展和肘关节伸屈的被动活动；点揉肩髎、臂臑、曲池、手三里、内关、外关、合谷、劳宫穴；摇肩、肘、腕关节，搓肩至腕；对手指屈曲挛缩者活动关节，搓手指，用捻法，拔伸手指；搓抖上肢结束。下肢部：滚臀部及下肢后侧，配合下肢后伸的被动活动；滚腹股沟处及下肢前侧，配合髋关节前屈的被动活动；点揉环跳、巨髎、髀关、承扶、殷门、迈步、委中、承山、阳陵泉、解溪、昆仑穴；拿下肢，摇髋、膝、踝关节，屈伸踝关节；对跟腱挛缩者，施于弹拔法；对足内外翻，足下垂等，采用相应的拔伸按压等法，以平衡协调有关屈伸肌群及纠正关节畸形，搓拌下肢结束。2、脾肾亏虚，气血不足（多见于肌张力低下型）症状：小儿生长发育迟缓，面色晄白，竖头无力，坐立困难，肢体萎软，肘、腕、指活动无力，口不能言，手不能握，髋、膝、踝关节无力抬举，足软不能立。反应迟钝，言语不利、流涎，自汗便清，舌质淡，脉细弱。1）、中药治疗：治疗法则：健脾补肾，益气养血，兼以活血通络。口服药物：软瘫康（协定处方）、脑康灵胶囊。外敷药物：脑康灵外用膏。伴有囟门未闭者，可加用脑康灵C散剂口服。伴有智力低下者，中药可加用聪脑益智胶囊口服。伴有言语不利、流涎者，可加用解语方（协定处方）。2）、针灸治疗：头针和体针相结合头针选穴：运动区、足运感区体针主穴：脾俞、肾俞、腰阳关、大椎、手三里、足三里、三阴交。言语不利、流涎者加选语言一区、语言二区、廉泉、地仓、承浆。智力低下者，加人中、百会、四神聪。伴有反复抽搐者用人中、鸠尾、内关、神门。针刺方法：头针给予强刺激，体针以补法为主，留针30分钟。3)、推拿疗法（根据患者不同主证，选取不同部位的推拿治疗）：头面部：开天门、推坎宫、揉印堂、抹前额、分推额阴阳、叩点百会、四神聪、前顶、后顶、揉翳风、风府、率谷、哑门、太阳。背腰部：施掌根揉法于腰背部，用一指禅推法推双侧膀胱经第一侧线上的腧穴，点按心俞、肺俞、膈俞、肾俞；或点按华佗夹脊穴，并捏脊，直擦督脉及背部两侧膀胱经第一侧线，横擦肾俞、命门，以温热为度，以拍法结束。腹部：点揉中脘、神阙、气海、关元穴，摩腹。上肢部：轻滚肩关节及上肢内外侧，配合肢外展和肘关节伸屈的被动活动；点揉肩髎、臂臑、曲池、手三里、内关、外关、合谷、劳宫穴；摇肩、肘、腕关节，搓肩至腕；搓抖上肢结束。下肢部：滚臀部及下肢后侧，配合下肢后伸的被动活动；滚腹股沟处及下肢前侧，配合髋关节前屈的被动活动；滚臀及下肢外侧部，点揉环跳、巨髎、髀关、承扶、殷门、迈步、委中、承山、阳陵泉、解溪、昆仑穴；拿下肢，摇髋、膝、踝关节，屈伸踝关节；对跟腱挛缩者，施于弹拔法；对伴有足内外翻，足下垂等，采用相应的拔伸按压等法，以平衡协调有关屈伸肌群及纠正关节畸形，搓拌下肢结束。3、虚风内动，脑窍不通（多见于不随意运动型和共济失调型）症状：形体消瘦，肢体多动不宁或时有震颤，眼面牵掣，颈项牵强，手足徐动，足履不正，坐立、行走困难，或伴有肢体痿软无力，或伴有肢体拘挛，言语不利，流涎，烦躁，或有抽搐发作等，舌红少苔，脉细数。1)、中药治疗：治疗法则：养肝熄风，通络开窍。方药治疗：静帅康（协定处方），脑康灵胶囊。2)、针灸治疗：头针和体针相结合头针主穴：足运感区、平衡区、舞蹈震颤区 体针主穴：完骨、风池、风府、三阴交、太冲言语不利、流涎者，加选语言一区、语言二区、廉泉、地仓、承浆、照海、列缺。伴有反复抽搐者用人中、鸠尾、内关、神门。足下垂加昆仑、太溪、解溪。足内翻加悬钟、昆仑、丘墟、申脉。足外翻加太溪，商丘、三阴交、照海。针刺方法：头针给与强刺激，体针多用泻法或平补平泻。体针治疗时若患儿多动不安，肢体抽搐等，在针灸时可采用快针针刺疗法，不予留针。3)、推拿疗法（根据患者不同主证，选取不同部位的推拿治疗）：头面部：开天门、推坎宫、揉印堂、抹前额、分推额阴阳、叩点百会、四神聪、前顶、后顶、揉翳风、风府、率谷、哑门、太阳。背腰部：施掌根揉法于患儿腰背部，用一指禅推法推双侧膀胱经第一侧线上的腧穴，点按心俞、肺俞、膈俞、肾俞；或点按华佗夹脊穴，并捏脊。腹部：点揉中脘、神阙、气海、关元穴，摩腹。上肢部：轻滚肩关节及上肢内外侧，配合肢外展和肘关节伸屈的被动活动；点揉肩髎、臂臑、曲池、手三里、内关、外关、合谷、劳宫穴；摇肩、肘、腕关节，搓肩至腕；对手指屈曲挛缩者活动关节，搓手指，用捻法，拔伸手指；搓抖上肢结束。下肢部：施滚法于臀部及下肢后侧、腹股沟处及下肢前侧，配合髋关节前屈的被动活动；点揉环跳、巨髎、髀关、承扶、殷门、迈步、委中、承山、阳陵泉、解溪、昆仑穴；摇髋、膝、踝关节，屈伸踝关节；对跟腱挛缩者，施于弹拔法；对伴有足内外翻，足下垂等，采用相应的拔伸按压等法，以平衡协调有关屈伸肌群及纠正关节畸形，搓拌下肢结束。4、理疗中药熏蒸疗法是利用皮肤的吸收，渗透，排泄的特性，通过中草药煎煮产生的药汽熏蒸患者的机体表面，通过皮肤的孔窍，俞穴等部位直接吸收，进入血液循环，发挥疗效，并利用温热效应，使新陈代谢旺盛，局部组织营养和全身机能得到改善，毛孔开放，出汗，将体内的代谢产物和有害物质排出体外。对于肌张力增高型，以活血化瘀、舒筋活络为原则，应用痉瘫康外洗剂（协定处方）进行熏蒸治疗。对于以肌张力低下的患者，以活血通络、益气生肌为原则，应用软瘫康外洗剂（协定处方）进行熏蒸治疗。经络导推主要是借助特制的导推工具与导平仪相连接，针对患者的病变部位及其相应的部位进行动态定面进行治疗的一种方法（各型脑瘫均适宜）。经络导平是根据中医阴阳平衡治病的原理，以“生物电子运动平衡”理论为指导，通过数千伏高压电能按针刺及推拿的穴位，根据每个病人经穴导电不平衡的实际情况采取对每个穴位分别调整，通过补偿性电流进行激导，促使机体内病理经络的导电量由不平衡向平衡转化，从而使疾病好转（各型脑瘫均适宜）。经穴体外反搏疗法是在病人的四肢特定穴位和臀部分别裹上气囊袋，通过管道与反搏器配气机构相连，依据病人心电作为触发信号，利用心脏收缩期、舒张期的时间差、气囊充气的压力，在心脏的舒张期，增加回心血量，在心脏收缩期，增加心脏射血量，使心脑动脉的血流量增加，单位面积内血氧含量增加，从而营养脑细胞，心肌细胞，改善了心、脑的供血不足，达到治疗疾病的目的。从中医方面来讲，此法可行气、活血、通络、化瘀。大多数脑瘫患者均有不同程度的脑供血不足，通过体外反搏治疗，可从根本上改善脑的血液供氧，促进脑细胞代谢。血管瘤、血管畸形、有出血倾向或出血者禁忌（各型脑瘫均适宜）。5、康复治疗法针对患者不同的临床表现，选择作业疗法、运动疗法、智力低下的训练、语言障碍的训练、感觉统合障碍的训练等各种康复治疗。（三）、护理1、护理评估（1）、神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。（2）、智能、语言、运动发育状况。（3）、心理社会状况。（4）、生活自理能力。（5）、辨证：肝强脾弱、痰瘀阻络，脾肾亏虚、精血不充，虚风内动、痰瘀阻窍。2、护理要点1）、一般护理：（1）、按中医儿科一般护理常规进行。（2）、居室应安全、简单、整洁，保持环境安静，减少刺激，防止症状加重。（3）、白天减少卧床时间，加强锻炼。尽量减少抱患儿，卧位时应选择侧卧位，防止异常姿势强化，有利于动作对称。（4）、衣物要方便穿脱，并注意保暖，防止着凉引起发热而致痉挛加重。因运动不受意志控制，要注意安全，防止摔倒、坠床等意外。2）、病情观察，做好护理记录：（1）、密切观察病情，对患儿的精神症状和体征要有识别能力。（2）、经常巡视病房，及时了解病人情况，发现生活起居、饮食、睡眠、情绪等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。（3）、对四肢厥冷者应保暖，适当给予热水袋，也可艾灸神厥、气海、关元等穴20分钟，有助于温阳。3、临症施护：（1）、抽搐时，立即遵医嘱针刺急救或使用镇静剂。（2）、呕吐者，保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物。（3）、对于肌张力增高者，护理及治疗时避免强拉。（4）、不能坐立长时间卧床患儿，帮助翻身，保持皮肤清洁，局部干燥，防止压疮。4、给药护理：（1）、指导服用中药的时间、温度、方法。中药汤剂宜少量多次，宜温服。（2）、服药期间应忌生、冷、油腻及有刺激性食物。（3）、注意观察用药后反应。5、饮食护理：（1）、加强营养，给予富含蛋白质、维生素和各种微量元素的食物，如：鲜鱼、牛奶、瘦肉、木耳、水果、豆类、玉米、香菇、海带、松仁、核桃等。（2）、进食时应少量多餐，以流食及易咀嚼软食为主，防止呛咳。（3）、忌食生冷、油腻、海腥等发物。（4）、指导患者家属多给患儿进食与脑密切相关的物质。主要有：脂肪和不饱和脂肪酸，如鸡肉、花生仁、干果、蛋白质、蛋类、章鱼、牛肉、豆制品等，糖、维生素C、B、E族微量元素锌硒店等。6、情志护理：（1）、坚定教育好的信心，不歧视，埋怨或溺爱。（2）、要充满爱心，树立信心，给予耐心和持续不断的教育与锻炼。（3）、向患儿及家属宣教本病的知识，使之积极主动配合治疗，有利康复。7、抽搐的护理：（1）、保持病室安静，避免噪声，特别是突然的强声刺激。（2）、密切观察发作次数，持续时间，发作时和发作后的情况，以及体温等变化，做好记录，及时报告医生。（3）、如发作先兆，尽快找一安全点，给齿间咬上手帕或衣角等。（4）、患者抽搐时应平卧，头偏向一侧，松节衣扣，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，抽搐较重者给予牙垫，防止咬伤舌，切勿强力约束，以免发生以外损害。（5）、遵医嘱针刺人中、十宣，口禁不开者可针刺下关、车穴。（6）、准备急救药品，气管切开用物，人工呼吸机。（7）、抽搐发生后立即为病人行口腔护理和皮肤护理。（8）、做好精神护理消除紧张恐惧心理，做好家属的思想工作。（9）、遵照医嘱按时按量服药。（10）、注意饮食调节，宜清淡富于营养，选择各种蔬菜及豆类鱼类、禁辛辣、熏烤食物。（11）、注意休息避免劳累，保证充足的睡眠时间，避免惊慌和精神刺激。8、健康指导：（1）、让患儿家属了解本病病程长，非进行性发展的特点。对治疗树立（2）、信心，加强锻炼，循序渐进，持之以恒。（3）、寒冷季节或季节骤变外出时，应注意保暖，避免受凉。保持室内空气清新，避免接触感染者。（4）、进食时取坐位，防止呛咳。并注意饮食卫生及用物的清洁消毒。（5）、指导患儿适时进行室外活动，多晒太阳，增强体质。（6）、指导家属细心照顾患儿，协助吃饭、穿衣，洗澡等。（7）、教会患者如何使用拐杖、手杖、助行器、假肢等。（四）、疗效评估评估办法：根据功能年龄按阶段评估。评估结果以得分值的提高为指标。分为：入院时评估、疗程间评估（3个月一个疗程）、出院评估。注：适应年龄范围应该以功能年龄为准。脑瘫康复评估量表应用量 表 名 称适 应 范 围适应年龄范围（功能年龄）GMFM粗大运动功能障碍无限制FMFM精细运动功能障碍03岁作业疗法简易上肢技能检查量表3岁盖泽尔发育量表运动能粗大运动功能障碍04岁精细运动功能障碍应物能（智力发育水平）言语能（语言能力）应人能（适应行为）中国韦氏智力测试量表社会适应行为评定量表智力发育障碍4岁语言发育迟缓评定量表（SS法）语言发育迟缓三、中医治疗难点分析脑性瘫痪是指在脑发育过程中（包括孕胚前后）由于物理、化学和生物损害或遗传影响，导致发育畸形、白质减少、神经元移行异常，可能是孕程中、产程中和生后，凡导致发育障碍、畸形、感染、损伤等导致的脑功能的不健全或部分缺失，称其为脑性瘫痪。其包括了孕前、孕程中