09昏迷急救的临床思维.doc

昏迷急救的临床思维南方医科大学珠江医院 李奇林【概述】 昏迷是多种原因引起大脑皮层处于严重而广泛抑制状态的病理过程；临床表现的特征是：意识丧失、运动、感觉、反射和植物神经功能障碍，给予任何刺激均不能将病人唤醒；但生命体征如呼吸、脉搏、心跳、血压和体温尚存在；是病情危重的信号，是急症常见急、危、重症之一，死亡率高，如能迅速作出正确的诊断和及时果断的处理，病人往往可能转危为安。【病因】引起昏迷的原因众多复杂，常见的病因如下：（一） 脑部疾病：1、颅内幕上病变：脑血管病（出血、梗塞）、大脑肿瘤、脑囊肿和肿脓破裂、脑实质外伤性损害等。2、颅内幕下病变：后颅凹肿瘤、桥脑出血、基底动脑出血栓塞等。3、感染性疾病：流行性乙型脑炎、散发性脑炎、脑膜脑炎、恶性疟疾等。4、其他疾病：蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、癫痫持续状态等。（二） 全身性疾病：感染中毒性脑病、肝性脑病、肺性脑病、阿-斯氏综合征、糖尿病酮症中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、甲亢危象、肾上腺危象等。（三） 理化因素及药物中毒：各种工业毒物中毒、农药中毒、食物中毒、酒精中毒、中暑、电击伤、一氧化碳中毒等。【发病机理】昏迷是由不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者是大脑皮质遭到广泛的损害，引起昏迷。昏迷的重要病理基础是脑水肿及其后的脑疝。其发生昏迷的病变基础是颅内病变引起脑水肿及大脑皮质广泛的抑制状态；此外，脑以外各种躯体疾病所引起的脑缺氧、低血糖、高血糖、尿毒症、肝昏迷、水与电解质代谢的紊乱和酸碱平衡失调等均可引起脑细胞代谢障碍而引起昏迷。当脑代谢率每分钟耗氧低于2ml或血糖低于30mg/dl均可发生昏迷，当血液PH值由正常7.4下降到7.0或6.95时，可使突触传递受阻，脑干网状结构与大皮质的联系发生障碍而引起昏迷。高血糖、高血钠和失水，使血液渗透压升高到大于320毫渗透压/升时，脑细胞脱水而发生高渗性昏迷。相反，低血钠（低于100毫当量/升）可使细胞外液量增加，而呈低渗状态，发生水中毒、脑细胞水肿，也可引起昏迷。尿毒症时体内蓄积的某些毒素，对脑细胞具有毒性作用。肝功能不良时血氨增多，影响三羧酸循环的正常进行，脑组织缺乏足够的能量供给，可引起肝昏迷。【意识障碍和昏迷的类型】嗜睡、昏睡及昏迷是意识功能降低的表现，而意识模糊与谵妄则是意识的混浊，它们反映着意识障碍的不同程度，正确地识别意识障碍的程度与病因鉴别诊断及处理都具有重要的意义。（一） 嗜睡(drowsiness)是意识障碍的早期表现，意识清晰度水平降低较轻微，在安静环境下病人呈嗜睡状态，轻微刺激可响醒，当刺激消失病人又入睡。（二） 昏睡(sopor)这是一种较嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障碍状态，意识清晰度水平较嗜睡更低，患者环境意识及自我意识均丧失，强烈刺激可以唤醒，但病人意识仍模糊，反应迟钝，且反应维持时间很短，很快又进入昏睡状态。（三） 意识模糊(colueling of consciousness)又称反应迟钝状态。病人对外界反应迟钝：思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，对时间、地点、人物有定向障碍。（四） 谵妄状态(delirium):在意识模糊的基础上伴有知觉障碍，出现恐怖性错觉和幻觉，不协调性精神运动性兴奋是突出的症状，病人烦燥、不安，活动增多，辗转不宁，对所有的刺激反应增强，且很多是不正确的，有定向障碍。（五） 昏迷(coma):病人的意识完全丧失，对外界的刺激不能引起有意识的反应，并引起运动、感觉和反射功能障碍，大小便失禁。（六） 醒状昏迷(comavigil)又称去皮质综合征，是昏迷的一种特殊类型，是双侧大脑皮质广泛损害和抑制，皮下功能恢复。病人仰卧，眼睑睁闭自如或睁眼若视，或眼球无目的地转动，对外界刺激不引起反应，不会说话，可有意识哭叫和吞咽动作，瞳孔对光反应，角膜反应和咀嚼运作均存在，还保持着觉醒和睡眠的节律，常有去皮强直，表现为双上肢屈曲，内收，前臂紧贴于前胸，双下肢强直性伸展。（七） 阵发性昏迷：有些昏迷是阵发性发生，时而清醒，而后又处于昏迷状态，常见于肝昏迷、胰岛细胞癌、脑部中线肿瘤和间脑病，若遇到阵发性昏迷，伴有阵发性精神障碍者，应想到有间脑病变，特别是间脑肿瘤的可能性。【诊断与鉴别诊断】对昏迷病人必须详细询问病人，特别要了解首发症状及昏迷的发生和发展规律，进行全面体格检查及有关实验室检查，对所了解的病史及检查结果进行综合分析，才能对引起昏迷的原因作出正确的判断，其重点抓四辨。（一）辨是否昏迷：昏迷的主要特征是表现为意识完全丧失，对外界的刺激无意识反应，并引起运动、感觉和反射功能障碍、大小便失禁等。（二）辨昏迷的程度：根据昏迷的程度深浅分为浅昏迷、中等昏迷、深昏迷和过深昏迷四种类型。昏迷程度的鉴别表项目浅昏迷中等昏迷深昏迷过深昏迷对外界强烈刺激(痛、声、光)有一定无意识反应偶有无意识反应无反应无反应肌张力可能正常可能正常减低完全松弛肢体不自主运动可见到偶可见到无无腱反射存在存在消失消失脑干反射（包括吞咽、鼻粘膜、角膜瞳孔对光和咳嗽反射）存在、偶有减弱存在或减弱消失消失呼吸调节功能除有脑疝外，呼吸功能正常除有脑疝外，呼吸功能正常常有呼吸深浅不匀呈潮式呼吸或点头样呼吸呼吸停止，需人工辅助呼吸循环调节功能正常正常血压波动、阿托品试验使心率呈休克状态，阿托品试验阴性体温调节功能正常正常低温或高温低温脑电图正常或边缘状态，意识障碍加深者，则可呈明显慢波化4-5-6次/秒的及波偶见波有更明显的慢波几乎有波，都是波或高波幅波高波幅慢波，逐渐平坦化脑电图为平线（三）辨昏迷的原因：查明昏迷的原因是救治昏迷病人的重要环节，主要通过询问病史、体格检查、辅助检查，重点是询问病史和查体。1、病史：起病形式：急性起病进行加剧并持续昏迷者要考虑脑血管意外，颅脑外伤、心肌梗塞和急性感染、中毒。亚急性起病者则考虑病毒性脑炎、脑膜炎、肝昏迷和尿毒症等。逐渐发生应考虑颅内占位性病变和慢性硬脑膜下血肿等。阵发性昏迷应考虑肝昏迷和间脑部位肿瘤等。首发症状：以剧烈头痛起病者要考虑脑蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染和颅内压增高等。以高热、抽搐起病者，结合季节要考虑乙型脑炎、急性化脓性脑膜炎和癫痫持续状态等。昏迷病人当时所处的环境：附近有高压线者要考虑电击伤。炎夏季节应考虑中暑。室内有煤气味则可能为一氧化碳中毒。过去史：有高血压史，可能为高血压脑病、脑出血和大面积脑梗塞等。头部外伤史：外伤后立即出现昏迷者为脑震荡或脑挫裂伤，外伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，数日或数日后出现昏迷为硬膜下血肿。糖尿病史：可能为糖尿病昏迷，如注射胰岛素或服抗糖尿病药过多则为低血糖昏迷。肾脏病史：可有尿毒症昏迷，如使用利尿药物过多可引起失盐综合征，血液透析的病人可能为失衡综合征。心脏病史：可能有脑栓塞、心脑综合征和心肌梗塞等。肝脏病史：可能为肝昏迷、门脑侧肢循环性脑病。慢性肺部疾病史，可为肺性脑病。癌症病史：首先考虑脑转移癌。中耳炎病史：可为耳源性颅内并发症，如脑膜炎和脑脓肿。内分泌病史：甲状腺危象，垂体昏迷。2、一般体格检查对昏迷病人，除重点观察血压、脉搏、呼吸和体温等生命体征及检查心、肺、肝、肾等脏器功能外，还应注意头部有无外伤，皮肤，粘膜有无出血，呼出气味有无异常，有否呕吐及呕吐物颜色气味如何等。呼吸：呼吸时的气味：糖尿病酸中毒可有酮味；尿毒症可有尿臭，肝昏迷者可有肝臭，洒精中毒者可有酒味。呼吸的频率：a、潮式呼吸-间脑受损，天幕疝的早期； b、共济失调性呼吸(ataxic breathing),提示病情危重。脉搏和心率：a、感染-脉快、弱、不规则； b、中毒性休克-脉快而弱。 c、急性颅压增高-脑出血和高血压脑病，脉缓而强。压：a、血压显著升高-脑出血和高血压脑病； b、低血压-可能心肌梗塞、胃肠道、宫外孕破裂出血等。温：a、昏迷前有高热-脑膜炎、脑炎； b、急性昏迷，初不发热，但数小时后有高热-脑干出血或脑室出血； c、昏迷后2-5天逐渐有高热-提示有肺部感染。皮肤：粘膜的改变：a、樱桃色- 一氧化碳中毒；b、瘀点、瘀斑-脑膜炎；c、皮脸潮红-感染性疾病或酒精中毒；d、头面部有外伤-脑外伤；e、有唇舌咬伤-癫痫发作。3、昏迷病人的神经系统检查：眼部体征：眼球位置和运动：a、 两眼球向上或向下凝视，常提示中脑四叠体附近的病变如丘脑出血；b、 分离性眼球运动，一侧眼球向上而另一侧眼球向下，常见于小脑病变引起的昏迷；c、 双眼球固定偏向一侧，常提示该第二额回后端或另一侧桥脑有破坏性病灶；d、 双眼性呈钟摆样活动，常由脑干病变所致，如桥脑肿瘤或出血；e、 两眼球浮动，当浅昏迷时可见眼球水平或垂直性自发性浮动，以水平性浮动多见，说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度，少数情况下见于桥病变。眼球震颤：水平性眼球震颤可见于前庭器官，前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损。垂直性眼球震颤常见于脑干病变，如脑干肿瘤、出血和炎症。旋转性眼球震颤常见于小脑和脑干病变，如小脑肿瘤和出血。瞳孔：观察昏迷患者的瞳孔大小，形状和位置的两侧对称性及对光反应都是很重要的，有助于确定神经系统损害的部位、程度及性质。 a、两侧瞳孔缩小，特别是呈针尖样小，常为安眠药中毒和脑病变，如出血或肿瘤。b、两侧瞳孔散大，见于阿托品类药物中毒、脑室出血和脑水肿的晚期。c、.一侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕切迹疝，为中脑不完全损害。d、.瞳孔时大时小，常见于严重脑水肿或早期的脑疝。e、一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴眼球固定或球结膜水肿，为海绵窦血栓性静脉搏炎。f、一侧瞳孔缩小，伴眼裂变窄和眼球内陷，为霍纳(Horner)综合征，常见于颈内动脉血栓形成或小脑后下动脉血栓形成。g、瞳孔中度缩小(2-3mm)光反射存在，见于丘脑下部病变。h、瞳孔中等度散大(4-6mm)，为中脑广泛性损害，眼交感神经下行纤维也同时受损。眼底：a、双侧眼底乳头水肿，见于颅内压增高。b、视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物，常提示为尿毒症。c、黄斑部有硬性渗出物，深层有小而圆形的出血灶，为糖尿病性视网膜炎改变。d、一侧视乳头萎缩，而另侧视乳头水肿，提示萎缩侧叶底部有占位性病变，如额叶肿瘤。角膜反射：脑膜刺激征：昏迷病人都必须检查脑膜刺激，有助于昏迷病因的诊断。 脑膜刺激征阳性，包括颈项强直性Kerning征和Brudzinski征阳性，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或脑出血。 颈项强直明显，而Kerning征和Brudzinski征不明显为阴性，提示有枕骨大孔疝的可能性。 急性脑血管意外的病人，偏瘫侧Kerning征可不明显。 任何原因引起的深昏迷时的脑膜刺激征往往可以消失。有无而瘫： 周围性而神经麻痹，且要考虑小脑角或桥脑病变。 中枢性面神经麻痹则为桥脑水平以上的锥体束损害。昏迷病的肢体瘫痪： 偏瘫则肢体早期腱反射减低，随后腱反射增高，而深昏迷时腱反射都消失。 偏瘫侧肢体可能引出病理反射，随着昏迷加深腱侧也可引出，而深昏迷时双侧均不能引出病理反射。 昏迷病人的肢体瘫痪，如果为偏瘫，多系急性脑血管病，如内囊出血，交叉性瘫痪，即一侧颅神经麻痹和对侧肢体偏瘫，为脑干病变和脑干肿瘤等。四肢痉挛性瘫痪，见脊髓炎、上矢状窦血栓形成和恶性肿瘤向脑与脊髓转移。4、辅助检查：各种辅助检查，不但有助于鉴别诊断，而且能寻找病因：常规检查：血、尿、粪的常规检查，对发现感染、血液、泌尿、胃肠等方面改变有提示作用。血液生化检测和电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳、血氨、血清酶等对内脏器官功能的改变，有较大价值，有的可提示原发病所在，细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。特殊检查：当临床提示某脏器系统的病变时，必须选择相应的辅助检查，如肝、肾、肺功能测定，心电图、X线摄片或造影，B型超声波、CT等，尤其是头部CT检查对昏迷病人急诊诊断有较大的价值（疑有脑血管病或肿瘤）。5、鉴别诊断：颅内疾病：脑血管性疾病：、脑出血是引起昏迷的最常见病因，多发生在中老年高血压病或动脉硬化病患者。通常在白天活动，用力或情绪激动时发生。起病急骤，突然昏迷、瘫痪、呕吐、血压升高、鼾声呼吸或出现呼吸紊乱。随病情进展，昏迷逐渐加深，常呈持续性深度昏迷。因出血部位不同，临床表现常各见特征，如内囊出血，表现为突然偏瘫和昏迷，伴发明显的脑膜刺激征及瘫痪侧有去皮质或去大脑强直，脑室出血表现除具有上述病征外，尚有高热，桥脑出血除急起昏迷，四肢瘫痪外，并有针尖样瞳孔与高热；、脑动脉血栓形成多见于老年病员，起病缓慢，多在睡眠或安静状态下发生，有轻度意识障碍，有不完全性呈痉挛性偏瘫，严重者可突然昏迷，昏迷大多为短暂，很少引起脑疝，血压一般不高；、脑栓塞多见于风湿性心脏病、心房颤动患者，起病急，常在数分钟或更短时间内出现偏瘫，有头痛、呕吐、短暂意识丧失，若有较大动脉栓塞，如颈内动脉栓塞时可出现深而持久的昏迷。、蛛网膜下腔出血多见于青壮年，起病急骤，剧烈头痛，颈项强直，脑膜刺激征阳性，部分病人可有不同程度的意识障碍，常为短时期的轻度昏迷；、高血压脑病，发病前血压突然急剧升高，是本病特征，先有剧烈头痛、呕吐、视力减退，多为昏厥，重症者为浅昏迷，无偏瘫。脑肿瘤：起病较为缓慢，早期一般无意识障碍。可有进行性头痛、呕吐、视力减退及神经系统定位体征，出现嗜睡等意识障碍时，则提示并发脑疝或肿瘤出血，可迅速导致昏迷。脑部感染：各种中枢神经感染性疾病如：脑膜炎、脑炎等。均有不同程度的发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征及精神意识障碍。、脑炎患者的意识障碍较脑膜炎重。一般乙脑患者常见嗜睡、昏睡而至浅昏迷，重型乙脑可迅速出现昏迷，呈持续性深昏迷及反复惊厥，常发生呼吸衰竭。非特异性脑炎初期表现如性格改变、及精神异常，随后可有障碍，昏迷或去皮质状态。发病常先有上感病史，偶有发热。、流性脑脊髓膜炎，春季多见，急起高热，脑膜刺激征明显，常有惊厥。一般先有精神障碍逐渐加重，由烦躁、谵妄而达昏迷，皮肤粘膜常有瘀点，重者可发生休克或弥散性血管内凝血。、结核性脑膜炎有结核史，起病缓，一般为意识模糊，至晚期而出现昏迷，脑膜刺激征明显。、其他细菌性感染。如中毒性菌痢，中毒性肺炎败血症等感染性中毒性脑病均可引起昏迷，昏迷一般发生于病程极期，不是初发症状，常在高热出现之后，如有脑膜刺激征出现，则为虚性脑膜炎。、急性脑型血吸虫病，见于血吸虫病流行地区，急性感染后约6周左右病员出现高热、昏睡、痉挛、脑膜刺激征，病理反射，继而出现昏迷。须与脑炎，脑膜炎鉴别。、脑型疟疾，多见于恶性疟，少见于间日疟和三日疟。发病初期有寒战、高热、头痛、出汗等，病程第2-7d出现神经系统症状，表现为昏睡、谵妄、抽搐或掠厥，继而发生昏迷存在脑膜刺激征或病理反射。、钩端螺体病脑膜炎型病员，除发热、腓肠肌疼痛等症状外，出现头痛呕吐，神志不清，然后转入昏迷，脑膜刺激征阳性。国内文献报道本病患者10%有深度程度不等的昏迷。、脑脓肿患者多数畏寒、发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、嗜睡、神志迟钝、意识模糊，急躁易怒甚至昏迷等症状。脑疝或脓肿溃破是脑脓肿病人的两大严重危象，前者与颅内血肿所致的脑疝症状相似，后者如脓肿接近脑室或脑表面时，引起急性化脓性脑炎或脑膜炎，症状突然加重，患者多呈昏迷状态。颅脑外伤：昏迷常见原因之一脑震荡：头颅受暴力作用后，大脑功能发生一过性功能障碍，临床表现有头痛，头晕、恶心、呕吐及情绪不稳定和意识障碍等。脑挫裂伤：意识障碍较显著，其持续时间和深度与脑挫裂伤的部位，范围和程度有直接关系，损伤轻者常只有数分钟或10-60min，严重者可持续数日或更长时间。意识不清而生命体征平稳，恢复希望较大，如血压下降，脉搏频数，呼吸不规则常是病情临危的表现，如脉搏缓有力，血压升高常表示有继发性脑受压存在。脑干损伤：伤后立即发生意识障碍是脑干损伤的典型症状之一，重者可立即陷入深昏迷，轻者尚保存部分反射或对疼痛刺激有一定反应。后者可因脑干出血、水肿而使症状恶化。一般昏迷时间多数在一个月以内恢复，最短只有24h，长者可达4年之久。颅内血肿：主要临床表现有四，即进行性意识障碍，一侧瞳孔扩大，一侧肢体瘫痪及生命体征显著变化。其中以硬脑膜外血肿最为常见。内科疾病：肝昏迷：常发生于急性暴发型肝炎肝功能急速衰竭，或在肝硬化等慢性肝病和经门腔静脉手术分流后。常见诱因是感染，消化道出血、高蛋白饮食，过度利尿，大量镇静剂及含氮药物的使用，或外科手术等。肝性昏迷前期常以精神症状最为突出，有精神淡漠，迟钝、记忆力减退，嗜睡或有欣快，情绪高涨，烦躁不安，举止失常，如提衣摸床，随地大小便等。并具有明显的神经系统体征，如腱反射亢进，肌张力增强，踝阵痉及阳性划跖试验等，以及特征性很强的肝臭和扑翼样震颤。尿毒症昏迷，有慢性肾病，肾功能不全或恶性高血压等病史。昏迷前驱症状有全身倦怠，表情淡漠，动作缓慢，智能减退。随后出现嗜睡、烦躁不安，手足抽搐，惊厥而进入昏迷，伴酸中毒者可有恶心、呕吐等消化道症状。糖尿病昏迷：有糖尿病史，昏迷常因感染，胃肠功能紊乱，停用胰岛素或外伤等常易诱发。昏迷前驱症状有烦渴，多尿、乏力、恶心、呕吐，不安或嗜睡等表现，继而神志不清，转入昏迷。昏迷者可有皮肤干燥，眼球下陷过度换气，烂苹果气味。血糖增高，尿糖，尿酮体均可为阳性。低血糖昏迷：临床表现为有突然发生的昏迷，伴有心悸、出汗、眩晕、无力、皮肤湿润、瞳孔散大，对光反应消失，注射高渗葡萄糖后即可苏醒。肺性脑病，多有慢性肺气肿，慢性肺原性心脏病的后期并发症。呼吸衰竭和意识障碍是本病突出表现。甲状腺危象：是甲状腺功能亢进症最为严重的并发症。昏迷前有心悸、气促、高热、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状。继后出现烦燥不安，谵妄、嗜睡而转入昏迷。癫痫性昏迷：急性中毒：药物中毒、急性乙醇中毒，急性有机磷中毒，重度中署高热昏迷型；煤气中毒。【急救与处理】对昏迷病人，当务之急是迅速采取措施，积极抢救以挽救生命。同时，应尽快查明病因，针对性治疗。此外，还应重视严重并发症的防治。病因治疗：迅速去除病因，阻止病情进一步恶化是十分重要的环节。对放射性损伤、CO中毒等病人应立即搬离现场。中毒者除洗胃和输液以加速毒物排泄外，应使用特效药物。内脏大出血者，在输血和药物止血的同时，必要时进行紧急手术。低血糖性昏迷须立即静注高渗葡萄糖。