外科护理学讲义@郑铁.doc

第一章 绪论 一、外科学护理学的范畴及进展 1. 何为外科学护理学？ 外科护理学是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科.它以损伤、感染、肿瘤、畸形和其他等外科病人为研究对象 ，其范畴是现代医学模式和现代护理观的指导下，外科护士与外科医生在病房、手术室对各类病人，根据病人的身心会家庭文化需求，以人的健康为中心，应用护理程序，向病人健康要求，社提供整体护理。 2.外科护理学进展 古代 外科学 现代外科学二、怎样学习外科学？ 1.用整体护理观指导学习 2.掌握外科病人护理发展的趋势3.学习要理论联系实际 4. 培养良好素质 第一章 绪论 一、外科学的范畴 1. 何为外科学？ 外科学是研究外科疾病的发生发展的规律、诊断、治疗、预防的知识和技能的一门临床学科。以手术和手法治疗为主的疾病。 2. 何为外科学护理学？ 外科护理学是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。 其范畴是现代医学模式和现代护理观的指导下，外科护士与外科医生在病房、手术室对各类病人，根据病人的身心社会家庭文化需求，以人的健康为中心，应用护理程序，向病人健康要求，提供整体护理。 3. 何谓外科疾病?根据病变的性质，外科疾病有下列几类损伤、感染、肿瘤、畸形和其他性质病变（梗阻、各种囊肿、非感染性炎症、血管性病变、某些增生性病变和内分泌病变等。 二、外科护理学进展 古代 外科学 现代外科学 三、怎样学习外科学？ 1 打好基础 2 注重实践 3 培养良好素质第二章 水、电解质及酸碱失衡病人的护理第一节 水、电解质平衡与失衡 体液（成年男性60%、成年女性55%）：细胞内液（40%）、细胞外液（20%）；细胞外液包括血浆（5%）和组织间 液（15%），绝大部分细胞外液与细胞内液进行较快的物质交换和保持动态平衡，称功能性细胞外液。另一部分细胞外液（2%），称非功能性细胞外液。细胞外液最主要的阳离子是Na，阴离子是CL、HCO3和蛋白质。细胞内液最主要的阳离子是K和Mg，阴离子是HPO4和蛋白质。正常成人24小时液体出入量：一、水和钠的代谢紊乱 （一）高渗性缺水 失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液渗透压增高。又称原发性脱水。病理 1）细胞内缺水；2）ADH释放 护理评估（一）健康史（病因） 1）摄入不足 2）水分丧失过多（二）身心状况 表现 口渴、脱水征、脑功能障碍症状。临床上分为轻、中、重三度。 （1）轻度：口渴 ，失水量为体重的2%4%。 （2）中度：严重口渴，尿少，失水量为体重的4%6%。 （3）重度：除上述表现外，尚有脑功能障碍症状和高热。失水量超过体重的6%（三）诊断检查1 尿液检查：尿少、比重大于1。0252 血液检查：血Na超过150mmol/L、RBC、HB、压积轻度升高护理诊断/问题1 体液不足2 心输出量减少3 有受伤的危险4 清理呼吸道无效5 皮肤完整性受损6 潜在并发症7 知识缺乏护理目标护理措施治疗原则尽早去除病因，轻度-口服补水、中、重度-补液1 维持适当的体液容量2 维持皮肤及黏膜的完整性3 防止因跌倒造成的创伤4 健康教育评价（二）低渗性脱水 失钠多于失水，血清钠135mmol/L，细胞外液渗透压降低。又称慢性脱水或继发性脱水。病理特点 早期：ADH，尿量，血容量，促使ADS和ADH，此时尿量，尿比重低。如血容量继续减少，则出现低血容量性休克。 护理评估（一）健康史（病因）1） 治疗不当；2）慢性失液。 （二）身心状况表现 无口渴、尿量早期正常或增多，后期减少；脱水征明显；较早出现低血容量性休克（低钠性休克）。临床上按血钠多少分为三度。(1) 轻度：头晕、疲乏、手足麻木、表情淡漠；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在135mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠05g。 （2）中度：除上述表现 外，尚有恶心呕吐、明显脱水征和血容量不足的征象；尿少，尿比重低；血钠在130mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠05075g。 （3）重度 上述表现加重，并出现神经系统症状，常发生严重休克。血钠在120mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠075125g。（三）诊断检查1尿液检查：比重在1。010、尿钠、氯明显减少。2血液检查：血Na低于135mmol/L、RBC、HB、压积、血尿素氮均下降护理诊断/问题1 体液容积过量2 低效性呼吸型态3 皮肤完整性受损4 腹泻5 潜在并发症6 营养失调7 知识缺乏护理目标护理措施治疗原则尽早去除病因，轻度-口服补水、中、重度-补液1 维持适当的体液容积及减轻水肿2 增加肺部气体交换功能3 避免受伤及减轻头痛4 摄取足够的营养5 心理支持评价 （三）等渗性脱水 水钠成比例丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常又称急性脱水或混合性脱水。病理特点-细胞外液容量减少，导致血容量不足。护理评估（一）健康史（病因） 1.消化道急性失液； 2.第三间隙积液。 （二）身心状况 表现 既有缺水症状，又有缺钠表现。 （三）诊断检查1尿液检查：尿比重升高、尿量减少或无尿。2血液检查：血Na、CL正常范围、RBC、HB、压积均增高护理诊断/问题1 有受伤的危险2 体液不足3 心输出量减少4 营养失调5 排尿型态改变护理目标护理措施治疗原则尽早去除病因，轻度-口服补水、中、重度-补液一、维持正常体液容量 经静脉或胃肠道补充补液 补液量适当 时间安排恰当 遵守补液原则 （二）避免体位性低血压造成的创伤（三）摄取足够的营养评价 二、钾代谢紊乱 低 钾 血 症血清钾35mmol/L，即为低钾血症。护理评估（一）健康史（病因）（1）摄入不足 （2）排出过多（肾性、非肾性）（3）体内转移 （4）碱中毒（二）身心状况表现 神经肌肉应激性降低和心功能障碍。（1）肌肉软弱无力（2）胃肠道功能改变（3）神志改变（4）心功能异常（5）碱中毒和酸性尿（三）诊断检查1血液检查：血清K浓度低于3。5mmol/L，PH值升高伴代谢性酸中毒。2尿液检查：尿比重下降3 心电图改变：护理诊断/问题1 受伤的危险2 心输出量减少3 气体交换受损4 便秘5 排尿型态改变6 营养失调7 活动无耐力8 知识缺乏护理目标护理措施1治疗原则 （1）病因治疗：尽早去除病因（2）补充钾盐：轻度-口服补钾、中、重度-静脉补钾 静脉补钾注意事项：1）无尿不补钾，2）浓度不过高；3）低速不过快；4）总量不过大。 简化公式=5血清钾测定值（mmol/L）+3g（日需量 ）2预防具有高危因素的病人发生低血钾3建立适当的安全活动方式4 摄取足够的营养及防止便秘5 观察心率的变化及呼吸情况评价高 钾 血 症 预防： 严格掌握补钾的适应症、剂量、方法。第二节 酸 碱 平 衡 与 失 衡 复习：1正常酸碱平衡2酸碱平衡的调节 酸碱平衡失调的分类：一、 代谢性酸中毒是体内HCO3减少引起，是外科临床最常见的酸碱失衡。护理评估（一）健康史（病因） 产酸性 休克、高热、长期不能进食或糖尿病等。 贮酸性 肾功能不全 失碱性 肠瘘、腹泻等 摄酸性 用盐酸、水杨酸过多（二）身心状况（表现） 中枢抑制：可有头痛、头昏、嗜睡、甚至昏迷。 神经肌肉系统： 心脏：抑制、血管扩张 呼吸代偿：呼吸深而快，呼气中有酮味。（三）诊断检查1 血液检查：血PH35，HCO3或CO2CP23mmol/L2 尿液检查：PH值多低于4.5, 呈酸性反应。 心电图检查：T波升高，QRS波变宽，PR间距延长护理诊断/问题1 低效性呼吸型态2 心输出量减少3思维过程改变4体液不足 5活动无耐力 6有受伤的危险7皮肤完整性受损8知识缺乏护理目标护理措施治疗原则： 积极治疗原发病 适当补液 重度补充碱性液 1 仔细记录24小时出入量，输注生理盐水或平衡液2 密切注意呼吸频率与深度变化，根据血浆HCO3丢失情况补充碱性液。3注意神志改变，保护患者避免发生潜在损伤4酸中毒常合并高血钾，可引起心律紊乱，密切观察并汇报医生。6 纠正酸中毒过程中，应注意可能出现碱中毒，补碱不宜过速，过量。评价二、 代谢性碱中毒护理评估（一）健康史（病因） 失酸性（胃性、肾性） 摄碱性 低钾性 （二）身心状况（表现）1神经、精神2神经、肌肉低钾血症，3心脏、血管呼吸 呼吸浅而慢（三）诊断检查3 血液检查：血PH35，血浆HCO3或CO2CP23mmol/L4 尿液检查：PH值多高于7.0。 护理诊断/问题1.低效性呼吸型态2.感觉和知觉改变3体液不足4活动无耐力 5有受伤的危险 6有误吸的危险 7知识缺乏护理目标护理措施 治疗原则 补液、补钾、补酸、补钙。1 控制呕吐减少胃肠道液丢失2 密切监护呼吸状态及生命体征变化3 纠正碱中毒不宜过于迅速4 碱中毒常伴有低血钾，故应补钾。5 在碱中毒纠正后可出现血钙下降，如有手足抽搐时，可给予钙剂。6 采取积极措施，避免发生潜在损伤。评价三、呼吸性酸中毒 病因 呼吸功能障碍 临床表现 常被呼吸功能障碍的表现所掩盖。 治疗原则 治疗原发病，吸氧四、呼吸性碱中毒 病因 换气过度 临床表现 呼吸不规则、手足麻木、震颤、抽搐。 治疗原则 治疗原发病，必要时吸含5%CO2的氧气。 第四节 外 科 病 人 的 营 养 不 良 一、 病因和病理 禁食和消化系统吸收障碍 损伤 感染 恶性肿瘤 二、诊断 临床表现和化验检查 病人消瘦，体重在短期内降低10%以上及肌力减弱、易疲惫等。24小时尿中蛋质排出量增。 测试方法 三头肌皮皱厚度 上臂中部周径 氮平衡测定 淋巴细胞计数 基层医院营养不良的指标：有病因 体重在2周内下降原有的10%以上 血清白蛋白低于30g/L。 氮平衡的负值超过0.5/Kgd。 淋巴细胞记数少于5X 10（9）/L 上臂中部肌肉周径小于正常参考值超过30%。 三、治疗 营养成分需要量估计 能（热）量需要男性BEE（kcal）=66+（体重KgX17）+（身高cmX5）（年龄X8） 女性BEE（kcal）=65+（体重KgX6）+（身高cmX7）（年龄X7） 外科病人因有损伤、感染等，增加能量消耗，稍增者加2040%，严重者可成倍增高。治疗中补充热量，一般用葡萄糖，每g可产热4kcal；需要用脂肪，每g可产热9kcal； 蛋白质 正常成人每日需要蛋白质0810g/Kg（相当于氮013015g/Kg）；婴幼儿则需34g/Kg。治疗中提供糖和脂肪产生，营养配方需有一定的热量（kcal）与氮质（g）之比，一般在成人为150220：1，小儿为200300：1。 微量元素和维生素 治疗原则 补给途径： 按具体病情选择：口服、管饲、静脉营养。 胃肠内营养 管饲饮食 要素饮食（TEN） 静脉营养 适应症 胃肠道不能摄取营养成分 严重的烧伤、创伤和脓毒症。 其它严重疾病 并发症 中心静脉插管的副损伤所致 细菌性或真菌性败血症 非酮性昏迷 其它：多尿、脱水、低钾血症，长期TPN还可并发肝、胆病变（脂肪肝）。 注意事项 记录24小时液体出入量 严格无菌操作 输液量有少到多 导管专用 密切观察营养治疗效果。第三章 外科休克第一节 概述 概念：休克是机体受到致病因素的强烈袭击后出现的一种危急综合征。 一、病理生理 有效循环血量锐减 微循环障碍 大致可划分为三个时期： 微循环缺血期：“少灌少流” 微循环淤血期：“多灌少流” 微循环衰竭期：“不灌不流” 重要脏器变化 部分是代偿性反应，若休克持续发展，易导致器官功能衰竭。即为MOF或MSOF。护理评估(一) 健康史（病因）外科常见的休克是以下三种： 失血性休克 损伤性休克 感染性休克 （二）身心状况（临床表现） 休克早期 精神紧张或烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，尿量减少，心率加快，脉搏细速，呼吸深而快，血压可正常或稍升高。 休克期 神志淡漠、反应迟钝，皮肤发绀、四肢厥冷，血压下降、脉压更小、脉搏细弱，尿量更少，还可出现代谢性酸中毒。 休克晚期 意识不清或昏迷、脉搏微弱、血压很低或测不到、无尿、体温不升及出血倾向。 （三）诊断检查 休克的监测及其临床意义 一般监测： 精神状态 肢体色泽、温度 血压、脉压 、脉搏 呼吸、尿量 特殊监测 包括：血液动力学监测 实验室检查 心电图监测。护理诊断/问题1 体液不足2 心输出量减少3 组织灌流量改变4 气体交换受损5 组织完整性受损6 有感染的危险7 活动无耐力8 舒适的改变9 自我照顾能力不足 10对死亡的焦虑 11家庭应对无效护理目标护理措施治疗原则是：消除病因。尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍。纠正代谢紊乱、维护重要脏器功能。 恢复有效循环血量，纠正微循环障碍 补充血容量 输液量的多少常是抗休克的关键，有条件应监测CVP并结合动脉血压的变化指导安全输液。 CVP 动脉压 常见原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量 强心、利尿、给氧 相对过多 纠酸、 扩张血管 高 正常 容量血管过度收缩 扩张血管 正常 低 血容量轻度不足或 补液试验心功能不全 在治疗过程中仔细观察神志、皮肤粘膜色泽、毛细血管充盈、血压、脉搏、尿量等。扩容液体以联合应用为好。 调整周围血管容量： 改善心功能 改善微循环 抗休克裤的应用与护理 维持呼吸道通畅4保持安静，避免过多的搬动5体温调节措施6预防伤害7给予心理支持8做好术前准备9术后护理 观察生命体征2 观察引流情况 3 观察肺部体征4 保留尿管，记录尿量5 预防切口感染6 观察体温变化7 预防褥疮8适量止痛剂，减轻疼痛9开放伤者，应用TAT。10 健康教育评价 第二节 低血容量性休克 一、失血性休克 诊断 休克指数=脉率/收缩压 治疗 补充血容量、止血二、损伤性休克 治疗 补充血容量、创伤处理 第三节 感染性休克 分型 低排高阻型（冷休克）高排低阻型（暖休克） 诊断 治疗 抗休克、抗感染 补充血容量 消除病因、控制感染 纠正酸中毒 应用血管活性药物 减轻细胞损害 播散性血管内凝血（DIC） 二、预防 对急症的诊断和治疗尽可能全面 处理急症首先需维持循环和呼吸功能 注意防治感染 营养支持 发现某一重要脏器功能障碍或衰竭时，及时治疗。三、治疗第四章 麻 醉 概 述 概念：为了消除手术时的疼痛和不适，保障病人手术时的安全为手术创造良好条件所采用的措施。 范畴：临床麻醉为主以及危重病人的监测和治疗、疼痛的解除急救、复苏及麻醉理论的研究等. 良好的麻醉应该对病人生理干扰最小，确保病人安全，无痛，适当的肌肉松弛。 麻醉方法分类：全身麻醉（静脉、吸入、肌肉注射、直肠灌注）局部麻醉（椎管内麻醉、表面麻醉、浸润麻醉、区域阻滞麻醉等）、复合麻醉、基础麻醉及针刺麻醉等。第一节麻醉前的准备 护理评估（一） 健康史1 了解病史、既往麻醉史与手术史2 询问用药史（二）身心状况 了解重要脏器情况 水电介质和酸碱平衡情况 牙齿有无松动 局麻穿刺部位有无感染5脊柱有无畸形6心理状况（三）诊断检查1 实验室检查2 心电图检查3 胸部X线检查（四）评估病人的耐受性护理诊断/问题 1 焦虑、恐惧 2 知识缺乏护理目标护理措施 减轻焦虑与恐惧心理 避免呕吐和误吸 麻醉前12h禁食，4h禁饮 麻醉物品准备4麻醉前用药1目的：消除病人恐惧，稳定情绪，提高痛域，提高麻醉效果，降低基础代谢，增强病人对缺氧的耐受力，降低神经的应激性, 抑制腺体的分泌。2 常用药物 安定镇静药 具有抑制大脑边缘系统的作用，还可拮抗局部麻醉药的毒性反应。 镇痛类药 提高痛域，减轻内脏的牵拉反应。 抗胆碱药 抑制迷走神经反射及腺体分泌。 其它用药 针对病人情况。 3 用药原则与方法 评价 第二节 各 种 麻 醉 及 护 理一、 部 位 麻 醉 （一）常用局麻 概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的传导，使其支配区域产生麻醉。 优点： 病人清醒，重要器官功能干扰轻，毒性低，安全，设备简单，操作方便，费用低廉。 缺点：维持时间短，止痛不够完善，肌松欠佳。 1. 常用局部麻醉药 普鲁卡因 的卡因 利多卡因 布比卡因2. 常用局部麻醉方法 表面麻醉 将渗透力强的局部麻醉药施用于黏膜表面，使 药物透过黏膜阻断黏膜下神经末梢的传导，使黏膜产生麻醉，称之。 常用方法：点滴、涂敷、喷雾、灌注。 局部浸润麻醉 将局麻药按层次注入术区的组织内，阻滞其中的神经末梢产生麻醉作用，称之。 区域阻滞麻醉 将局部麻醉药注于手术区的四周和基底部，使进入手术区的神经纤维被阻滞，称之。 神经干阻滞麻醉 将局部麻醉药注于神经干或神经丛的周围，阻滞其冲动的传导，使其支配区域产生麻醉作用，称之。 3. 局部麻醉药的不良反应及其护理 毒性反应 原因 短时间内超量使用局部麻醉药 局部麻醉药误注入血管 注药部位血管丰富 肝、肾功能异常者 临床表现 神经系统和心血管系统异常。 急救处理 停药、吸氧、对症。 预防 针对病因进行。 过敏反应 （二） 椎 管 内 麻 醉 概念：将局部麻醉药注入椎管内，阻断一定范围脊神经的传导，使其支配区域产生麻醉作用的方法，称之。 椎管内的解剖复习 骨性连接 韧带 脊髓与脊神经 被膜与腔隙 1蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻，适用症：下腹部手术。禁忌症：常用麻醉药物 麻醉方法 穿刺（与腰椎穿刺同） 注药 变换体位，调节麻醉平面护理 麻醉前评估病人血压有无高或低，脊柱有无畸形 穿刺时协助麻醉师摆好体位 注药后，协助麻醉师测定麻醉平面 麻醉后去枕平卧6-8小时 麻醉期间并发症观察及其护理 血压下降 升压药、阿托品等。 呼吸抑制 吸氧、辅助呼吸。 恶心呕吐 麻醉后观察及处理 头痛 卧床休息、多饮水及输液。预防是选择细穿刺针，腰麻后去枕平卧612小时。 尿潴留 变换体位，下腹部热敷，针灸，肌注氯化氨甲酰胆碱，必要时可导尿。2 硬膜外阻滞麻醉1适应症与禁忌症2常用药物 3 方法 病人侧卧，双手抱膝，头项胸部屈曲，使腰椎棘突加宽，消毒后穿刺、注药，调节麻醉平面。 4护理 麻醉期间并发症观察及处理 血压下降 呼吸抑制 脊髓麻醉 麻醉后并发症观察及处理 神经根损伤 脊髓损伤 硬膜外脓肿、血肿等3骶管阻滞麻醉 将局部麻醉药经骶裂孔注入骶部硬脊膜外腔的麻醉方法。 适用于直肠、肛门、会阴部的外科和妇产科手术。二、 全 身 麻 醉麻醉药通过呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，经血液循环作用于中枢神经使其受抑制，意识消失，称为全身麻醉。（一）方法1吸入麻醉：麻醉药经呼吸道进入体内产生的麻醉称为吸入麻醉。 1 吸入麻醉常用药物 见55页表 2 吸入方法1） 直接吸入2） 气管内插管法 3）麻醉分期 共分四期四级。 2静 脉 麻 醉将麻醉药注入静脉，抑制中枢神经系统，使病人的意识和痛觉消失，称为静脉麻醉。 1喷妥钠静脉麻醉 2静脉麻醉 3羟基丁酸钠静脉麻醉 3 静脉普鲁卡因复合麻醉 （二） 全身麻醉护理1密切观察并发症和意外 呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 误吸 呼吸抑制 循环功能失调 低血压、心率失常、心跳骤停 中枢神经系并发症 抽搐、惊厥、苏醒延迟2 麻醉期间的监测 呼吸监测 循环监测 其它 神志、体温、皮色、皮温，眼球和瞳孔的变化。第五章 围 手 术 期 处 理 包括术前、术中和术后治疗时期。 第一节 手 术 前 准 备护理评估（一）健康史 1 病史及健康状况2 手术史3 用药史4 药物过敏史（二）身心状况 1生理状况 根据病人年龄、营养状况，体液平衡状况重要器官的功能 病人手术耐受力判断 2心理社会状况 （三）诊断检查 实验室检查、 胸部X线检查、心电图、肺功能检查 （四）手术的分类 急诊手术 择期手术 限期手术（五）麻醉种类护理诊断/问题1 焦虑2 恐惧3 营养失调（低于机体需要量）4 营养失调（高于机体需要量）5 体液不足6 睡眠型态紊乱7 知识缺乏护理目标护理措施（一）心理护理：心理焦虑、恐惧或猜疑、检查治疗不合作等。心理治疗要点 热情并满足其合理要求 针对具体问题进行术前教育 作好家属思想工作 术中注意安慰、体贴 术后及时巡视，态度和蔼。(二)手术前常规准备 包括手术区皮肤准备 适应性准备呼吸道准备 输液准备 胃肠道准备 ：术前12小时禁食，4小时禁饮 ，必要时灌肠、口服肠道制菌药物 预防性应用抗生素 做好术前药物准备 使用镇静剂 入手术室前排空膀胱或插导尿管。（三）特殊病人准备 1 纠正营养不良状态2 纠正水电介质紊乱和酸碱失调3 糖尿病、高血压、心脏病做好术前特殊准备工作（四）手术日晨护理（五） 急症手术准备 重点询问病史，进行必要的体格检查 作必需的紧急准备与最基本的准备评价 第二节 手 术 后 处 理 护理评估 一般情况 了解麻醉种类、手术方式、术中情况 重要脏器的功能1 呼吸与循环2 泌尿系统3 消化系统（三）体温的变化（四）麻醉恢复情况（五）切口及引流情况（六）情绪反应护理诊断/问题1.有窒息的危险2 低效性呼吸型态3 清理呼吸道无效4 疼痛5 体液不足6 尿潴留7 有感染的危险 8 活动无耐力9 便秘10 焦虑11 知识缺乏护理目标护理措施1 病人的搬移和体位 按手术需要分别有：头高脚低斜坡卧位、半坐位、半卧位、平卧位。 2 维持呼吸与循环功能 严密观察生命体征定时测定呼吸、脉搏和血压（大手术或全麻未清醒者）每15 30分钟 测定1次；小型手术 24小时测定1次，直至平稳。 保持呼吸道通畅 吸氧 预防低血压3 维持消化道功能4. 补充营养，维持水电介质平衡 非腹部手术 局麻：术后即可进食；椎管内麻醉：36小时后；全麻：清醒后 腹部手术 一般禁食12天，待肠鸣音恢复、腹胀消失、肛 门排气后，方可进食。不能进食者，静脉输液 5. 增进病人舒适 疼痛护理 镇痛 恶心呕吐护理 腹胀护理 尿潴留6. 切口护理 观察切口敷料、尊医嘱合理使用抗生素，防治感染 7. 引流管护理 引流管及引流液情况8. 协助早期活动 鼓励病人早期活动，并逐渐增加活动量。 早期活动的意义： 改善血液循环，促进新陈代谢 加速伤口愈合 防止下肢深静脉的血栓形成 便于深呼吸及咳嗽，增加肺活量 防止腹胀及尿潴留 9. 心理护理 10 出院指导 评价 第三节 术后常见并发症的预防及护理 一、 切口感染 表现为术后34天，切口疼痛加重，体温上升 处理：热敷、70%酒精纱布湿敷，提前部分或全部拆除缝线 二、切口裂开 三、术后出血 四、肺部并发症 常见的有肺炎、肺不张 五、尿路感染 六、血栓性脉管炎 第六章 手术室护理工作 第一节 手术室环境与物品准备 一、物品准备 （一）物品的消毒与灭菌 无菌术 针对感染的来源所采取的一系列预防性措施, 简称无菌术。其由机械性除菌法、灭菌法、抗菌法和一定的无菌技操作规程及管理制度组成。 灭菌法 用物理方法杀灭与手术区或伤口接触的器械、物品上所附着的微生物（包括芽胞的）方法。 抗菌法 又称消毒法，是应用化学药物杀灭病原微生物的方法。 外科无菌技术的措施： 1手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌 2手术人员的无菌准备 3病人手术区皮肤的无菌准备 4手术室空气消毒与手术室制度 5手术进行中的无菌操作规程 1. 物理灭菌法 高压蒸气灭菌法 原理 P：0640Kgf/cm2， 温度：121126度，维30分 注意事项 ： 排尽冷空气，蒸气压力降到“0”时方可开启 包裹不超过55X33X22CM 分类灭菌 测定灭菌效果 禁用于易燃、易爆物品和锐利器械 烘干后使用，有效期2W 使用范围： 常用类型 煮沸灭菌法 常压下，煮沸至100后持续1520分可消毒，持续煮沸1小时可达灭菌效果。 注意事项：洗净擦干，放至液面以下；水沸计时；放置时间合理；高压灭菌；事先在水中加碳酸氢钠2%碱性溶液 火烧灭菌法 2. 化学消毒灭菌 ( 1)常用化学消毒剂 (2) 浸泡法注意事项：洗净擦干，放至液面以下；用前冲洗 ；注意防锈及药液浓度。 熏蒸消毒法 甲醛气体熏蒸消毒法 环氧乙烷气体熏蒸消毒法 3.特殊感染手术器械的处理 (二)物品的种类 1.布类 2.敷料 3.引流物 4.缝线类 5.器械类 二、手术室环境 （一）手术室的设置及要求 （二）手术间设计要求 （三）手术室的附属工作间第二节 手术人员的无菌准备 实验一 手术无菌技术（示教及练习） 一、更衣 二、手臂消毒法 1.肥皂刷手、药液浸泡法 2.碘而康（碘伏）刷手法 3.灭菌王刷手法 4.紧急受伤简易洗手法 5.接台手术时手臂消毒法 三、穿无菌手术衣法 四、戴无菌手套法 第三节 病人的护理一 、护理评估1. 手术前一日对病人的评估2. 手术当天的评估 二、护理诊断 1.焦虑 2.有受伤的危险 3.有周围神经血管功能异常的危险 4.有皮肤完整性受损的危险 5.感染的危险 三、护理目标 四、护理措施 1减轻焦虑 2.正确摆放病人体位 常用体位有： 仰卧位 侧卧位 俯卧位 膀胱截石位 半坐卧位 摆体位的注意事项 3避免手术中病人受到意外损伤4维持四肢神经血管功能5维持皮肤完整6预防感染五、评价实验一 手术无菌技术（分组练习+技能考核） 分组练习： 一、手术人员的无菌准备 （一）一般准备：更衣等。 （二）手臂消毒法 1肥皂刷手、药液浸泡法 （三）穿无菌手术衣法 （四）戴无菌手套法 二、病人手术区皮肤的准备（一）手术前皮肤的准备 （二）手术时皮肤的消毒 （三）铺无菌巾、单法 技能考核： （一）肥皂刷手、药液浸泡法 （二）穿无菌手术衣法（三）戴无菌手套法第四节 手术室无菌操作原则及手术配合 一、常用手术器械及用法 （一）手术刀 1组成：刀片、刀柄 2装卸方法： 3常用执刀方式：执弓式、抓持式、执笔式、反挑式。 （二）手术剪 分类：组织剪、线剪。 （三）手术镊 分有齿和无齿、各有长短和大小之别。 （四）血管钳 分直、弯两型和半齿、全齿及大、中、小多种规格。 （五）持针钳（持针器） （六）常用钳类器械 1组织钳 2布巾钳 3卵圆钳 4肠钳 （七）拉钩（牵开器） （八）缝针 （九）缝线 （十）刮匙 （十一）吸引器头（十二）探针 二、打结 1结的种类：方结、外科结、三重结。 2方结的打结方法： 分单手打结法、双手打结法和持钳打结法3打结注意事项： 三点成一直线，打第二结时第一结勿松开，第二结与第一结方向相反。 三、手术基本技术操作 （一）切开 理想切口应符合以下条件： 1能直接到达并充分显露手术区，需要时又可便于延长。 2损伤组织小，不切断重要血管和神经。 3不影响功能 4操作简单 5按解剖层次逐层切开，刀刃与皮肤垂直，切口深浅一致。 （二）止血 1压迫止血 2钳夹止血 3结扎止血 4填塞压迫止血法 5其它止血法 （三）缝合 1缝合方法：单纯、内翻、外翻 2缝合注意事项：按解剖层次，由深至浅缝合；结扎松劲适当；不留残腔；边距05CM、间距10CM；打结应在切口一侧；张力过大或愈合能力差的切口可行减张缝合。 （四）拆线 1时间：2方法： （五）分离 1钝性分离 2锐性分离 （六）剪线 1组织内：丝线留线头12mm，肠线留线头34mm。 2皮肤：留线头1cm （七）引流 1适应证：积液和积脓的空腔被切开后；污染较重、止血不彻底的创面或清创术后；胸腹腔手术后；为减压目的放置引流2常用引流物：橡皮片引流；纱布条引流；烟卷式引流；橡皮管引流；双腔管引流。3使用引流注意事项：应尽量缩短放置时间（一般引流物2448小时取出，烟卷引流物4872小时取出）；引流物应放置在最低处；保持引流通畅；妥善固定。 实验三 兔剖腹探查术（示教） （进行手术无菌操作及手术配合）一、兔剖腹探查术 1动物脱毛、固定 2动物麻醉：局部浸润麻醉 3手术操作步骤 切口选择：上腹直肌切口 消毒铺巾： 切开腹壁：识别腹腔脏器： 缝合腹壁 二、手术配合 1器械护士的配合 术前的工作 术中的工作 术后的工作2巡回护士的配合 术前的工作 术中的工作 术后的工作实验三 兔剖腹探查术 分组练习+技能考核（进行手术无菌操作及手术配合） 四人一组分工行兔剖腹探查术手术，操作步骤如下： 1动物脱毛、固定 2动物麻醉：局部浸润麻醉 3手术操作步骤 切口选择：上腹直肌切口 消毒铺巾： 切开腹壁： 识别腹腔脏器： 缝合腹壁 二、技能考核 教师根据基本操作情况（装卸刀片、穿针引线、传递器械、减线等）打分。第八章 损伤病人的观察与护理第一节 创 伤 创伤是机体受外界致伤因素作用所造成的组织、器官在解剖上的破坏和生理功能紊乱。分类：（一） 按皮肤完整性区分：闭合性、开放性两种（二） 按致伤原因分：机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤（三） 按受损部位及组织器官分：胸部、腹部、颅脑伤等病理生理：（一） 局部反应1 组织破坏和功能障碍2 创伤性炎症（二） 全身性反应1 体温2 神经内分泌系统的变化3 代谢变化创伤修复：1概念：修复、再生2修复的基本过程炎症期增生期塑形期3创口愈合分类一期愈合二期愈合三期愈合4影响愈合的因素局部因素：感染、异物存留或失活组织过多、血液循环障碍、局部自动不够全身因素：营养不良、免疫功能低下、使用皮质激素等护理评估健康史1 致伤原因 （1） 闭合性损伤挫伤扭伤挤压伤爆震伤（2）开放性损伤擦伤刺伤切割伤裂伤撕脱伤火器伤2受伤当时和伤后的情况 身心状况1 局部表现：疼痛肿胀功能障碍伤口或创面2全身表现体温增高脉搏、血压、呼吸的改变其他3并发症化脓性感染创伤性休克多系统器官衰竭 诊断检查1 化验检查2 影象学检查3 试验穿刺4 内镜检查5 其他护理诊断问题1 疼痛2 组织完整性受损3 体液不足4 躯体移动障碍5 有感染的危险6 体温增高7 组织灌流量改变8 恐惧 护理目标1 疼痛控制2 伤处制动3 平衡得以维持4 感染得到防治，体温恢复正常5 各组织器官功能趋于完整6 躯体有效活动 护理措施（一） 体位和局部制动（二） 镇静、镇痛和心理支持（三） 开放性伤口处理：清创术和换药（四） 纠正失衡及代谢紊乱（五） 抗菌素应用和感染的预防治疗（六） 各器官功能的维护（七） 功能锻炼和健康教育 评价第二节 烧伤疾病概要：烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体或烟雾作用于人体所引起的损伤。烧伤不仅限于皮肤，也可深达肌肉和骨骼。烧伤分类1 热烧伤2 化学烧伤3 电烧伤病理生理1 局部主要因毛细血管扩张充血，通透性增加，血浆外渗全身变化主要为血容量减少、能量不足和氮负平衡、红细胞丢失、免疫功能降低。二、护理：护理评估（一） 健康史 1. 烧伤原因