房颤Microsoft Word 文档 (7).doc

心脏大静脉肌袖电活动与触发性心房颤动-关于房颤发生机制和消融方法的思考2006-07-28随着心房颤动(简称房颤)基础和临床电生理研究的不断深入，心脏大静脉肌袖（主要是肺静脉）的电活动与房颤尤其是阵发性房颤之间的关系已越来越受到重视，如果确实存在所谓的触发性房颤和基质性房颤这两种类型，则对触发性房颤的最大和最主要的触发灶是大静脉（主要是肺静脉，少部分为上腔静脉和冠状静脉窦）肌袖这一观点已有共识。在临床上应用导管消融的方法造成大静脉肌袖与心房之间形成电隔离已经证实能够使高达80-90%的阵发性房颤得到完全控制，从而开始出现了除Cox迷宫术之外的又一种根治（curative）房颤的方法。但为什么起源于大静脉肌袖的电活动导致的心律失常与阵发性房颤之间有如此明确的关系，既房颤容易被大静脉电活动触发的可能机制是什么，一直缺乏深入地思考与研究。我们在对房颤患者进行心内电生理检查和导管射频消融大静脉电隔离治疗研究的过程中，发现了许多有意义的临床和心电生理现象，从而引发了我们对于大静脉肌袖与房颤发生机制的一些思考，现整理如下，供各位同道指正。一、 关于房颤定义的思考人类发现房颤已有100多年，房颤的诊断一直只能根据体表心电图做出，“P波消失，代之以频率极快、波幅高低不一的f波，伴有R-R间期的绝对不等”一直是房颤的诊断标准，但关于f波的确切定义、频率极快的低限标准和快心室率造成f波判断困难时房颤的诊断等方面还存在较多的问题，当然也一直缺乏关于房颤的心内电生理诊断的标准。随着心内电生理标测技术的广泛应用，尤其是对房颤进行的临床心电生理和消融治疗研究的不断深入，需要有一个房颤的心内电生理诊断标准。近来，我们根据进行的房颤心内电生理标测研究的结果提出了同时具备 “频率标准-任一心房部位电位的平均频率250次/分，和顺序标准-心房内激动顺序紊乱无规律”作为房颤的心内电生理诊断标准的建议。按照这一标准，我们发现有时房颤的心电图诊断和心内电生理诊断之间缺乏一致性，尤其是对于大静脉肌袖电活动驱动性的房性心律失常。既有时体表心电图诊断为房颤而心内电生理标测显示为大静脉肌袖电活动驱动性心房心动过速（简称房速）或不典型心房扑动（简称房扑）（图1）；体表心电图诊断为不典型房扑或房速而心内电生理标测显示为房颤（图2）。但由于这些心律失常之间经常相互转换（图3A、B），因此其诊断只具有心电生理意义，而在临床上应该按照房颤进行处理。二、关于触发性房颤定义的思考触发性房颤这一概念是由局灶性房颤的概念衍生而来的。按照我们的理解，触发性房颤的定义应该是规律心房电活动导致紊乱性心房活动或局部规律或紊乱电活动导致整个心房的紊乱性心房电活动。既房颤被触发的概念针对心房而言应该是电活动从局部到整体、从规律到紊乱（图4）。对于肺静脉触发性房颤，局部的定义是指左房后壁临近肺静脉的心房，而规律电活动的定义理论上应该符合以下四个标准，既激动次数标准、频率标准、节律标准和顺序标准。激动次数标准是指电活动必须连续三次以上；频率标准是指电活动的频率必须能够达到可识别和可测量，如果过于缓慢则可能会被认为是偶发的单一的电活动，一般可触发或引发房颤的最常见的心房电活动频率是250次/分至320次/分；节律标准是指电活动的节律较规则，既电位与电位之间的间期变异小；顺序标准是指心房电活动的整体激动顺序大致恒定和单一。在这四个标准中，第一和第四个标准是定义规律电活动的必备条件。可以把同时符合这四个标准的电活动称为绝对规律电活动，临床上可表现为短阵房速、持续性房速（图5A）或房扑；而把只符合第一和第四条标准的电活动称为相对规律电活动，临床上多表现为不规则或紊乱性房速或不典型房扑（图5B）。在对所标测到的房颤发作过程进行分析中，我们发现所有的紊乱性心房电活动（房颤）之前，心房均首先表现为激动次数或持续时间不等的连续规律电活动，也就是说，这些房颤的发生均符合我们所理解的上述触发性房颤的标准。这也就引发了关于“有没有非触发性房颤以及何谓基质性房颤”的辩论和思考。我们的观点是房颤都是触发性的，既其电活动都必须经历从局部到整体、规律到紊乱的过程，而心房在一瞬间整体都同时处于了紊乱电活动状态（房颤）的所谓“非触发性房颤”的假说只有在理论上会存在。因此房颤可以认为只存在“触发主导型（Trigger dominant）”和“基质主导型（Substrate dominant）”两种类型。前者是指触发灶电活动活跃或反复持续存在，房颤不容易被触发，或所触发的房颤多为短阵性或持续时间短，在临床上表现为阵发性房颤；后者是指触发灶电活动不论是否活跃或发作是否频繁，房颤都很容易被触发以及所触发的房颤持续时间更长，在临床上表现为持续性或慢性房颤。对于没有器质性心脏病的患者，其房颤多在早期表现为触发主导型，以后可逐渐演变为基质主导型，既持续性房颤和慢性房颤大多由阵发性房颤发展而来。三、关于触发房颤的电活动特征的思考什么样的电活动容易触发心房产生房颤？什么样的心房容易被触发成房颤？这是我们在面对“触发性房颤”这一概念时最常思考的问题。由于房颤持续过程本身实际上是生物电活动在心房无序传导或随机折返的过程，因此任何容易造成心房传导障碍和多部位微折返形成的电现象都会成为触发心房产生房颤的有利条件。这些电现象包括：多个和连续的电活动；频率极快的电活动；周期多变（频率不一）的电活动；扩布通路不定或多通路扩布的电活动；多个起源点无规律发生的电活动；反复,持续存在的电活动。符合这些电活动特征的电现象的独立或同时存在，可以通过对心房的长久“不良刺激”使之出现有利于房颤形成的电重构现象，既所谓的“房颤致房颤”（atrial fibrillation begets atrial fibrillation）现象，表现为心房不应期缩短、复极离散度的增大、房内传导同步性以及频率适应性降低等。值得一提的是，这一电重构现象在早期多是轻度和可逆性的，表现为房颤虽然频繁发作，在24小时动态心电图上可以仅表现为数百次的短阵或阵发性房颤，但不变为持续性。对于这些病例在消除这些触发电活动之后（如采用导管消融的方法）既可完全控制房颤的发作。但随着时间的延长，心房电重构将变得显著和不可逆，并会同时伴有心房肌细胞的解剖重构，此时符合任一触发房颤电活动特征的电现象即可很容易的导致房颤变得持续和难以转复。从这一角度来看，针对房颤触发灶的治疗早比晚好。因此，我们认为对于无明显器质性病变的心脏（可能也对于有器质性病变的心脏），房颤实际上是心房肌细胞对反复、快速、不规律和持久性电刺激的一种生理性的反应，也可以看作是心房肌细胞的一种自我保护功能，因为房颤能使得这些“不良电刺激”变得无效。四、关于最符合触发房颤电活动条件部位的思考在我们对180多例阵发性房颤患者进行的心内电生理研究中，发现心脏大静脉肌袖，尤其是肺静脉肌袖的电生理特性、电活动类型和电传导特性等都符合触发房颤发生的电活动条件，因此肺静脉是触发性房颤的最大和最重要的触发灶。具体表现为：肌袖不应期极短：我们的研究提示肺静脉肌袖的相对和绝对不应期均明显短于心房，其绝对不应期多在110-150ms之间（图6），而心房的绝对不应期多在190-230ms之间。肌袖的极短不应期是其产生极快和紊乱电活动的电生理基础，而与心房不应期的不匹配可能是肌袖-心房邻近区域易于形成折返激动的原因之一。电活动类型多样：既可以表现为偶发或频发的单发电激动（图7A）、连发、呈串或短阵电激动（图7B），也可表现为连续性的电激动（图8）。电活动频率多变：既可以出现频率较慢的电活动（图9），也可以出现频率大于400甚至500次/分的快速电活动（图10），快频率与慢频率之间可以相互转变。规律性和紊乱性并存：既在同一根肺静脉内可以见到频率和间期相对稳定的规律电活动（图11），提示存在自律性、局部小折返或环肺静脉大折返，也可以见到完全无序的紊乱电活动（图12），提示存在肌袖内多部位或多肌束之间的微折返，规律性和紊乱性电活动之间常常相互转换。发作周期不定：是指肺静脉肌袖内电活动可以长时间的处于“安静期”，表现为稳定窦性心律；也可以无可见诱因的突然进入异常“活跃期”,表现为肌袖电活动类型、频率、规律性和持续时间等都处于多变的状态中。持续时间不等：是指这些活跃的电活动可以持续数秒、数分钟而突然自行终止，然后恢复窦性心律或触发心房产生其他房性心律失常（如房扑和房颤）；也可以持续数小时甚至数天，从而连续驱动心房导致驱动性房速、房扑和触发性房颤。传出通路不一：由于肺静脉肌袖与心房电连接类型多为多束状，而这些连接束可以位于大静脉的不同周径上，这也就意味着肺静脉肌袖内的电活动可以在不同的时间通过位于肺静脉不同周径上的电连接束传导至心房，从而形成心房内传导顺序的多变（图13、图14、图15）。多个部位起源：肌袖电活动可以起源于同一支肺静脉的不同部位，也可以起源于不同的肺静脉。在房颤病史较长、房颤发作频繁的病例常常存在一支以上电活动异常活跃的肺静脉或大静脉，甚至在同一次电生理检查中可以发现不同时间的房颤发作是由不同的大静脉肌袖电活动所触发，这也是在临床上多采取经验性隔离全部肺静脉甚至包括上腔静脉以降低复发率的原因。五、关于大静脉肌袖电活动触发房颤模式的思考1、电激动起源部位、电激动类型与触发性房颤起源于心房内的异位激动可以引起各种类型的房性心律失常，如心房早搏（简称房早）房扑和房速，房速的类型可多变，如可以呈短阵无休止性、阵发性和持续性；房速的续时间可长可短，既可持续数小时，也可持续数周或数月；激动的频率可快可慢，既可以慢至100bpm，也可快达250bpm。典型房扑也可以稳定的持续数月甚至数年,频率更是可以快达300bpm。然而，在对这些经心内电生理标测和消融治疗证实起源于心房（图16）和起源于大静脉开口部（图17）的心律失常病例进行的临床回顾性分析中，发现这些病例很少有房颤发作的病史，或者其房颤的发作并不频繁。这就与那些起源于大静脉肌袖内的房性心律失常病例大多伴有频繁和顽固的房颤发作史形成了鲜明的对比。由此我们可以得出以下结论，即起源于心房的异位电激动不容易触发房颤的发作，其可能机理有：由于受心房不应期的限制，起源于心房的电激动频率相对较慢，即达不到触发房颤所需的“极快”的频率标准；在没有明显器质性改变的心脏，其心房传导系统相对正常，异位心房激动可以“由点到面”的规律传导而不易引起相互碰撞和子波形成（图18A、B）；起源于心房的电激动大多较规律，既缺乏触发房颤所需的“周期多变”的紊乱电活动标准。在临床上我们经常把房早和房颤联系起来，称之为“房早诱发房颤”，然而近来国内外的相关研究已经证实，这些房颤大多是由起源于大静脉肌袖的连续、快速和紊乱性的电活动类型所引发或触发，而不是由孤立的单一电活动、短阵不连续电活动以及频率较慢的规律性快速电活动类型所引起或触发。因此，房早和其他短阵的规律性心房激动只是肌袖电活动活跃的证据之一，即只是房颤与大静脉电活动相关的间接证据，但与房颤的触发无关。但是频繁的大静脉单一电活动可以触发肌袖内微折返激动的形成，从而转变肌袖电活动的类型而触发房颤，这也是为什么在临床上往往心房早搏多的患者房颤的发作也较频繁的原因之一。3、肌袖-心房之间和肌袖内束-束之间电连接类型与触发性房颤如上所述，起源于大静脉肌袖的连续、快速和紊乱性的电活动类型是引发或触发房颤发生的必要外部条件，从这个意义上来讲，大静脉肌袖是触发主导型房颤的最大或一级触发区，其电活动频率极快（可达400-600bpm）、规律性极差、间期变异极大以及极易引发房颤发生的这些特征均提示肌袖内和肌袖-心房连接区域的多部位折返为其主要发生机制，而肌袖-心房之间的多束状电连接以及肌袖内束与束之间相互电连接的特征可能是易于形成多部位折返机制的解剖和电生理基础。按发生肌袖内和心房-肌袖连接区部位的折返从而触发房颤发生的难易程度可将其分为以下三个类型：类型一，肌袖-心房单束状电连接+袖内多束状孤立电连接（图19A）。由于肌袖内各电传导束或肌束之间缺乏电的相互交通，从而不容易形成肌袖内的微折返而产生频率极快和紊乱的电激动；而肌袖与心房之间又呈单一电连接，即肌袖内的电激动只能沿一条固定的通路向心房传导，因此理论上这一类型产生的电活动特征与起源与心房和袖口部的房性心律失常一样，不易形成快而紊乱频率的电活动，也不容易形成折返激动而引发房颤。类型二，肌袖-心房单束状电连接+袖内多束状相互电连接（图19B）。由于肌袖内各电传导束或肌束之间存在电的相互交通，因此容易形成肌袖内的折返而产生频率快、规律或紊乱的电活动；但肌袖与心房之间呈单一电连接，即肌袖内的快速和紊乱电活动只能沿一条固定的通路向心房传导，从而驱动心房表现为传导顺序固定，但频率多变的局灶性房速或房扑。但当驱动心房的频率过快和周期变异过大时，也容易触发房-袖连接处心房或左房后壁引起局部微折返，从而造成房颤。类型三，肌袖-心房多束状电连接+袖内多束状相互电连接（图20A）。肌袖内传导束或肌束之间存在的相互电传导易于形成肌袖内折返，从而出现频率快和紊乱的电活动；而肌袖与心房之间的多束状电连接特征又使得这些快速和紊乱电活动可以沿不同的通路向心房传导，从而易于在房袖连接部位或左房后壁形成波面的碰撞而触发房颤的发生。这与我们的研究发现发作频繁的房颤患者多呈肌袖-心房多束状电连接和肌袖内束-束相互电联接的结果相一致。如果同时存在单支肌袖内多灶电激动和/或两支以上的大静脉肌袖具有类型二和类型三的电连接特征，则更容易出现肌袖内快速、紊乱电活动以及触发性房颤的发生（图20B）。六、从房颤触发模式看心房-肌袖电隔离的必要性自从1998年Haisseggurre首次报告了起源于肺静脉内的局灶电活动引起的房颤经点消融（focal ablation）治疗得到根治后，出现了“局灶性房颤”这一新的概念，但是严格的来讲，房颤概念本身应该是指整体心房的无序和紊乱快速电活动，因此所谓的“局灶性房颤”是指由局部电活动所引发的房颤，既触发性房颤，目前触发性房颤这一概念已经得到了学术界的认可，使得针对触发性房颤的触发灶所进行的介入和外科治疗方法也开始越来越受到重视。从这一意义上来讲，Haisseggurre教授应该是房颤研究和治疗学上的划时代的人物，或者可以称之为“触发性房颤之父”。房颤的介入治疗方法一直是近年来的研究热点，从最初较为成熟、目前仍然是针对阵发性房颤的主流方法的肺静脉节段电隔离（Pulmonary vein segmental isolation,PVI），到随之由Pappone实验室倡导在Carto指导下的左房环肺静脉线消融（Wide area circumferential ablation,WACA），从Natale实验室进行的心内超声引导下的左房前庭部消融肺静脉电隔离（Pulmonary vein antrum isolation，PVAI），到Kuck实验室Ouyang教授报告的双Lasso指导下的左房环肺静脉线性消融肺静脉电隔离（Linear PV isolation，LPVI）。尽管目前各主要中心所报告的各种消融方法治疗房颤的成功率均高达80-90%，但是从方法学的简单、可靠、稳定、重复性好、疗效高以及学术界公认的角度来看，目前还没有哪一种方法可以说是已经成熟。抛开各家方法学本身的异同不谈，目前仅对于肺静脉电隔离的必要性也一直争论不休，从而成了近年来各大主要学术会议辩论的主题之一。根据上述进行的关于心脏大静脉肌袖与触发性心房颤动发生机制的思考，我们认为，对阵发性房颤行导管消融治疗，大静脉（肺静脉/上腔静脉）与心房之间的完全和彻底电隔离是基本消融标准和终点，也是根治触发性房颤尤其是同时消除各种肌袖性心律失常的必要条件，既没有肺静脉与心房之间的电隔离就不可能有稳定的窦性心律。这一点从机制上容易理解，既大静脉电隔离既除了大静脉肌袖内各种电活动对心房的驱动和触发，使心房得以保持稳定窦性心律；也消除了心房电活动对大静脉肌袖电活动的易化和触发，使得大静脉肌袖也处于电稳定状态（图21 A）。从消融结果尤其是复发病例的再次电生理标测和电隔离治疗上也得到了证实，既大静脉电隔离后房颤复发的主要原因（约90%）是大静脉电位的恢复。复习近期的文献也可看出，达到大静脉电隔离标准已经逐渐成为了多数消融方法的主流终点和共识。对于一部分行节段电隔离治疗的病例，尽管有肺静脉电位的部分恢复和肌袖电活动活跃的表现，如在术后的心电图或动态心电图上仍然有频繁的房早和短阵房速等，但与术前相比不再伴有房颤的发作，其可能机制有：不完全节段电隔离使肌袖-心房多连接变为单连接；或消除和减少了袖内束-束之间的相互电连接而减少了袖内折返的形成（图21 B）；由于目前均采用了经验性的全部肺静脉电隔离策略，因此电位恢复的某一支肺静脉的可能不是符合触发房颤电活动类型的靶肺静脉，或由于其他肺静脉电位没有恢复，从而消除了肺静脉与肺静脉之间的相互电触发作用；频繁的房早和短阵房速为非大静脉肌袖起源，大静脉电隔离消除了这些电活动通过心房-肌袖电连接对肌袖电活动的触发、激惹或易化作用；在大静脉开口部消融破坏了心房-肌袖连接区域的微返环基质，使肺静脉电活动在向心房传导的过程中不易形成折返（图22 A）。对于不强调达到肺静脉完全电隔离标准的其他消融方法，如Pappone的左房环肺静脉线消融，其房颤也能得到控制的可能机制有：在完成环状消融线之后实际上可能有50-60%的病例已经达到了肺静脉电隔离的结果，从而完全消除了肺静脉触发灶；左房线性消融破坏了左房后壁和邻近肺静脉开口部心房的微返环基质（不应期，传导径路等），使得来自于肺静脉的各种电活动不易在这些部位形成折返（图22 A），既对整个心房来讲线性消融消除了房颤的二级触发灶-左房后璧；由于存在肌袖电活动对心房-肌袖电传导的依赖性，既心房电活动对肌袖电活动有触发作用，因此环肺静脉的心房线性消融或不完全的肌袖电隔离可能改变了心房激动向肌袖内的传入部位，电扩布程度和传入速度（图22 B），从而减少了心房对肌袖电活动的易化和触发作用，既左房线性消融使得肺静脉内的电活动变得不活跃，从而改变了大静脉肌袖的电活动类型（如使其电活动变得单一和不连续），因此减少或消除了大静脉触发性房颤的发生。七、目前主要房颤导管消融方法的现状与评价一、肺静脉节段电隔离(PV segmental isolation, PVI)：以法国Haissagger实验室为代表，是目前应用最广泛的电生理指导下的消融方法，主要针对触发主导型房颤，对于无明显器质性心脏病的频繁发作、症状明显的阵发性房颤和部分持续性房颤，以及发作频繁、症状明显、药物无效的肌袖性心律失常，例如频发房早、房速、房扑等，电隔离后控制和消除房颤的成功率在60-80%之间，如另外在行左房顶部和左下肺静脉与二尖瓣患之间的线性消融，成功率可以达到85%以上。但主要的问题有：一次电隔离后形成稳定和有效损伤而造成恒定房-袖和袖-房双向阻滞的成功率只有50-70%，因此一次电隔离后房颤的复发率可高达30-50%，从而需要进行二次电隔离；根据目前的资料，12-21%的局灶触发性房颤为非肺静脉起源，包括腔静脉、冠状静脉窦、心房内等，因此经验性的全部肺静脉电隔离的策略显然不适合这些病例；肺静脉狭窄依然是限制这一技术发展的主要并发症，尽管随着冷盐水消融电极的广泛应用和强调了开口部消融，但是严重肺静脉狭窄的发生率仍然约有3%；仍然有许多问题没有达成共识，如单一靶大静脉电隔离与经验性肺静脉电隔离对成功率的影响、经验性双上肺静脉电隔离还是全部肺静脉电隔离、经验性隔离是否包括常规行上腔静脉电隔离、是否应该常规评价袖-房传导情况和采用哪一种方法、形成稳定损伤的确切能量和放电时间、电隔离后应不应该常规观察一段时间和观察多长时间、房颤复发后如何判断那些可能延迟成功的病例、二次电隔离的时机选择等等。我们中心目前采取的是个体化的消融和电隔离策略，具体如下。1、单一靶大静脉电隔离：对于无器质性心脏病的阵发性房颤，动态心电图有频发的房早、房速和短阵房扑，在电生理标测中明确有1支或2支大静脉为心律失常靶大静脉，尤其是靶上腔静脉和单一靶下肺静脉时，我们采取单纯靶大静脉电隔离加或不加其他肺静脉电隔离，我们的资料显示对于这些病例电隔离的远期房颤控制的随访成功率与经验性全部大静脉电隔离相似。2、经验性全部大静脉电隔离：对于频繁发作的阵发性房颤，电生理标测中明确提示心律失常有多支靶静脉，或标测显示有2支以上的大静脉的电活动活跃、或者在标测中因无任何心律失常发作而无法确定靶大静脉、或者为单一靶大静脉电隔离的复发的外地患者。3、局灶点消融：对与阵发性房颤、明确的单型房速或房扑，在电生理标测证实局灶起源位于心房或大静脉开口部，或在4支肺静脉成功电隔离后起源于心房或大静脉开口外的频发房早，或者标测证实为冠状静脉窦内局灶触发的房颤等。4、加上腔静脉电隔离：根据平时心律失常尤其是房速和短阵房扑发作时的波形态、发作特征等提示上腔静脉起源的房颤，在肺静脉电隔离后常规行上腔静脉电隔离。对于经验性全部肺静脉电隔离后房颤复发的病例，第二次电隔离时常规增加上腔静脉电隔离。5、加右房峡部消融：心电图和动态心电图记录到持续性和典型房扑发作的病例，在大静脉电隔离后，常规行右房峡部消融；6、加左房峡部消融：对于无器质性心脏病证据的典型阵发性房颤，我们不常规进行左房峡部消融。二、环肺静脉左房线性消融：即所谓的“大环消融”，对于触发主导型和基质主导型的房颤均有效。以意大利米兰的Pappone实验室为代表，国内的一些电生理中心也开始逐步采用这一方法。在2005年的维也纳房颤研讨会上，Pappone医生报告了从1998年1月到2004年4月共计6442例采用Carto指导下环肺静脉左房线消融的临床结果，平均随访38 21月,以无房颤复发为标准，其总的成功率高达90%,其中阵发性房颤为91%,持续性房颤为88%，并发症为心包填塞6例（0.09%）、中风5例（0.07%）、切口性房速386例（6%），无肺静脉狭窄。目前的资料显示，采用这一方法治疗房颤的成功率似乎高于肺静脉节段电隔离。然而仍有许多问题有待解决，如：需要特殊的标测仪器和导管以及相关的培训；心房的损伤范围广，对心房功能的远期影响尚缺乏相关资料；已有超过10例的食道心房瘘造成死亡的严重并发症报告；对一些方法学和机制问题仍然缺乏共识，例如消融经线、消融终点（是否需要达到电隔离）、评价标准以及有效机制等；对于触发机制为主的房颤，尤其是可能单一靶静脉电隔离既有效的触发和局灶性房颤接受这一损伤面积大的消融方法是否适当，仍有争论；尚缺乏令人信服且可重复的达到如此高成功率的结果。因此，目前我们建议：对于心房增大或有器质性心脏病的房颤，尤其是持续性和“永久性”房颤、以及消融后复发而再次电隔离有增加肺静脉狭窄发生率的房颤病例等，可以采用这一消融技术和方法；必须加强相关培训，在学习曲线内（可能需要80例以上的直接经验）不应因为片面追求成功率而增加严重并发症；对于每个病例仍然应该考虑符合“实际和国情”的个体化消融方案，以达到最佳的花费/疗效比。三、超声引导下的近肺静脉开口部心房环状消融（PV Antrum ablation，PVAB）：即所谓的“前庭部消融电隔离”，为2003年由美国Cleveland 电生理中心的Natale等首先报告，在今年的Heart Rhythm 年会上，他们总结了391例的消融结果,其中特发性房颤194例（50%），器质性心脏病房颤197例（50%）,在心内超声（ICE）指导下行4肺静脉开口部心房（距离肺静脉开口0.5cm-1cm）的电隔离和上腔静脉电隔离,消融终点为大静脉电位全部消失，特发性房颤组二次消融27例(14%),器质性心脏病房颤组二次消融15例(8%)，平均随访18 7/115月，结果无房颤复发的在特发性房颤组为98%；在器质性心脏病组为93%，并发症为PV狭窄1%、心包填塞1%、中风1%。这一文章的发表在学术界引起了很大的震动，其原因不仅仅是这一方法本身治疗房颤的成功率的高低，而是同时引发了人们对器质性心脏病房颤、持续性房颤等发生机制的思考。根据这一结果，人们有理由相信不管是阵发性还是持续性房颤，不管是特发性房颤还是器质性心脏病性房颤，不管是瓣膜病性房颤还是非瓣膜病性房颤，其发生和持续的关键部位都是位于消融环内的大静脉（肺静脉和上腔静脉）以及心房组织内，既肺静脉肌袖及其围绕肺静脉周围的部分心房肌。这更进一步说明了房颤不仅可能是一种左房疾病，而且可能只是大静脉电紊乱性疾病。这不仅对于今后房颤导管消融方法的发展有重要意义，而且对于外科迷宫术式和术中消融经线的设计等也有重要的启示作用。然而，由于随访时间不够长以及缺少其他中心采用这一方法消融的大系列的报告，因此仍然需要进一步的评价。实际上，从该中心最近发表的一篇关于“左房瘢痕对肺静脉前庭电隔离成功率的影响”的文章（J Am Coll Cardiol. 2005; 45(2): 285-292） 中可以看出，即使是没有左房瘢痕的房颤病例，其房颤复发率也高达19%（125/658），而在有左房瘢痕的病例，房颤复发率更高达57%（24/42）。由于受到心内超声的技术和经济因素的影响，目前国内尚未见这一方法的报告。四、三维标测和双Lasso指导下环肺静脉射频消融电隔离：2004年由德国Kuck电生理室的欧阳非凡教授报告，100例患者中阵发性房颤88例，持续性房颤12例，房颤病史7.6 6.2年，其中25例以前接受过阶段性肺静脉电隔离治疗。采用同侧肺静脉放置两根Lasso标测导管，然后通过Carto标测指导行同侧环肺静脉消融，消融终点是肺静脉电位完全消失，即达到电隔离的标准。第一次消融后有29例房性快速性心律失常复发，其中26例进行了第二次消融（与消融经线不连续导致的房速21例，房颤复发5例），平均随访6个月，结果95例无房颤发作，成功率95%。尽管这一结果与Pappaone的方法对于电隔离必要性的认识有所不同，其技术的操作也仍然有进一步完善和简化的必要，但这一研究的重要意义在于：Carto指导左房环肺静脉消融技术如果以肺静脉电隔离为终点可以大大提高房颤消融治疗的成功率，这与我们上述关于肺静脉与触发性房颤发生机制的思考相一致；消融经线的连续和形成稳定的透壁损伤是避免术后产生大折返性房速的关键；再一次证实与房颤发生和维持相关的关键部位仍然是肺静脉及其周围的心房肌。总之，近年来国际上出现的多个中心、多种方法对于房颤导管消融治疗的研究结果，在学术界引起了很大的震动，其原因不仅仅是某一种方法本身治疗房颤的成功率的高低，而是引发了人们对特发性房颤和器质性心脏病房颤，对阵发性、持续性甚至所谓的永久性房颤等发生机制的思考。根据这些治疗学的结果，人们有理由相信不管是阵发性还是持续性房颤，不管是特发性房颤还是器质性心脏病性房颤，不管是瓣膜病性房颤还是非瓣膜病性房颤，其发生和持续的关键部位可能都是位于消融环内的大静脉（肺静脉和上腔静脉）以及周围的心房组织内，既肺静脉肌袖及其围绕肺静脉周围的部分心房肌。这更进一步说明了房颤可能不仅可能是一种左房疾病，而且可能只是一种大静脉电紊乱性疾病。从这一意义上来说，认识到房颤的局灶触发的概念是房颤研究的一个革命性的成果。（字数10316，图22幅,完成于05年3月25日）附图说明图 心电图表现为心房颤动的心房心动过速心内标测体表心电图示心房颤动（图），而心内标测显示（图）左上肺静脉为频率近次分的紊乱电活动（PVP），心房为激动间期多变（）、平均激动频率次分、激动顺序基本一致的相对规律电激动。提示心房实际上为左上肺静脉驱动性房性心动过速，由于频率快和间期多变，使得体表心电图表现为心房颤动。LSPV：左上肺静脉；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极。CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图 心电图表现为不典型心房扑动的心房颤动心内标测体表心电图表现为频率240次/分的不典型心房扑动（星号），但心内标测显示左下肺静脉为频率次分的规律电活动（PVP），而心房为激动间期多变（）、平均激动频率次分、激动顺序不一的紊乱电激动，提示心房为左下肺静脉电活动触发性心房颤动。LIPV：左下肺静脉；Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极。CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图 两例阵发性心房颤动患者的体表心电图图为II导联连续记录，为肢体导联连续记录，均显示规律性心房电活动（心房扑动或房性心动过速）与紊乱性心房电活动（心房颤动）之间相互转换。图 肺静脉连续快速电活动触发心房颤动显示第、个心房激动（）顺序一致，频率次分，为房性心动过速。但从第个心房激动起频率突然加快至大于次分，且心房激动顺序变得无规律，即转变为心房颤动，而左上肺静脉一直为频率次分的连续和紊乱电激动（PVP），提示心房颤动为左上肺静脉连续、快速电活动驱动心房所触发。LSPV：左上肺静脉；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极。CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图 心房规律和相对规律电活动的心内标测显示左上肺静脉为频率次分连续电活动（PVP），而心房（）为激动频率次分、间期恒定和激动顺序一致的绝对规律电活动，即房性心动过速。显示第一个心房激动为正常窦性（），第二个心房激动起出现心房激动频率的突然加快（频率次分）和间期不等，但是传导顺序基本一致，即心房表现为相对规律电活动，体表心电图表现为不规则心房心动过速或不典型心房扑动。LSPV：左上肺静脉；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极。CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图6 肺静脉内S1S2程序电刺激测定肺静脉肌袖不应期右上肺静脉电隔离后行肺静脉内S1S2刺激，显示当S1S2为160毫秒时S2-PVP间期为40毫秒，当S1S2为130毫秒时S2-PVP间期为70毫秒，当S1S2为120毫秒时PVP消失（星号），提示右上肺静脉相对不应期为130毫秒，绝对不应期为120毫秒。RSPV：右上肺静脉Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极。CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图7 单发或连发短阵肺静脉电活动引起心房早搏示右下肺静脉单发电活动（图A）驱动心房引起心房早搏，呈串或短阵电活动（图B）非1:1驱动心房引起连发心房早搏。RIPV：右下肺静脉Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极；RV：右心室电极。图8 连续快速肺静脉电活动引起心房心动过速与图7同一病例，示第1个心房激动为窦性（A），第2个心房激动开始为频率255次/分的心房心动过速（A），而右下肺静脉为频率460次/分的连续电激动（PVP），且第一个电位最为提前，较体表异位P波提前110毫秒，提示心房心动过速为右下肺静脉激动连续快速电激动驱动。RIPV：右下肺静脉Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图9 缓慢规律肺静脉电活动引起异位心房节律示心房频率88次/分，但冠状静脉窦电极标测的心房激动顺序为从远端到近端，提示为心房异位节律（A）；而左上肺静脉标测电极纪录的电位顺序为肺静脉电位（PVP）在前，远场心房电位（A）在后，且肺静脉电位较体表异位P波提前50毫秒，提示心房心动过速为左上肺静脉缓慢电激动驱动。LSPV：左上肺静脉；Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极；RV：右心室电极。图10 快速规律肺静脉电活动触发心房颤动图A示左上肺静脉内为频率近500次/分的规律有序电激动，而心房为频率358次/分的相对有序电激动，提示为左上肺静脉驱动引起的不典型心房扑动。图B示心房为频率500次/分、激动顺序紊乱的无序电激动，即心房颤动，但左上肺静脉内仍然为频率近500次/分的规律有序电激动，结合图A，提示该心房颤动为左上肺静脉快速规律电活动触发。LSPV：左上肺静脉；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CSm：冠状静脉窦导管中间电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图11 上腔静脉肌袖规律电活动驱动性心房心动过速的标测示频率为280次/分的心房心动过速发作时，上腔静脉内为激动间期稳定、激动顺序一致的规律电活动，第一个上腔静脉电位较体表心电图的异位P波提前50毫秒，且与心房激动呈1：1关系，提示心房心动过速为上腔静脉规律电活动驱动。SVC：上腔静脉；HRA：高位右心房； MRA：中位右心房； LRA：低位右心房； CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图12 上腔静脉肌袖紊乱电活动驱动性心房心动过速的标测与图11为同一病例，示频率为250次/分的心房心动过速发作时，上腔静脉内表现为各部位激动频率和间期不一致、激动传导顺序多变的紊乱电活动，第一个上腔静脉电位较体表心电图的异位P波明显提前，提示心房心动过速为上腔静脉紊乱电活动驱动。Paced：心房刺激信号；SVC：上腔静脉；HRA：高位右心房； MRA：中位右心房； LRA：低位右心房； CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图13 肺静脉紊乱电活动驱动性心房心动过速的标测图A、B 、C为同一病例在不同时间的心内标测图，示左上肺静脉内一直为频率330-440次/分的紊乱电活动，而心房为频率240次/分左右、激动顺序基本一致的心动过速，提示心房心动过速为肺静脉电活动驱动。在不同时间内心房激动顺序不同的机理可能与肺静脉电激动沿不同周径上的袖-房连接束向心房传导有关。LSPV：左上肺静脉；Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图14 肺静脉规律电活动驱动性心房心动过速的标测图A、B 为同一左肺静脉共干病例在不同时间的心内标测图，图A示左肺静脉内和心房均为频率235次/分的规律电活动，心房激动表现为冠状窦近端电激动早于冠状窦远端，但左肺静脉电位（PVP）最提前，提示心房为左肺静脉电活动1：1驱动性心动过速。图B示左肺静脉内电活动频率加快为315次/分，心房表现为频率230次/分的心动过速，但心房激动顺序与图A明显不同，表现为冠状窦远端电激动早于冠状窦近端，提示心房心动过速为肺静脉电活动沿与图A不同的袖-房连接束向心房传导所至。LPV：左肺静脉共干；Ablp：消融导管近端电极；Abld：消融导管远端电极；CSp：冠状静脉窦导管近端电极；CS4-2：冠状静脉窦导管第4至第2对电极；CSd：冠状静脉窦导管远端电极。图15 肺静脉电活动沿不同袖-房连接束驱动心房示意图图A为左肺静脉共干内快速电激动沿位于肺静脉下端的袖-房连接束驱动心房，引起的心房激动顺序为冠状窦近端电激动早于冠状窦远端；图B示为左肺静脉共干内快速电激动沿位于肺静脉上端的袖-房连接束驱动心房，引起的心房激动顺序为冠状窦远端电激动早于冠状窦近端。LPV：左肺静脉共干；LAA：左心耳；MV：二尖瓣环；CS：冠状静脉窦。