急性盆腔炎大病历

妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 1 页 入入 院院 记记 录录 姓名 家庭住址 东关一号楼152号 性别 女 工作单位 无 年龄 45岁 入院日期 2015 7 23 9 30 籍贯 病史采取日期 2015 7 23 9 30 婚否 已婚 病史记录日期 2015 7 23 9 30 民族 汉族 病史陈述者 患者本人 职业 居民 可靠程度 可靠 主诉 主诉 小腹胀痛 2 月余 加重 5 天 现病史 现病史 患者于入院前 2 月无明显诱因出现小腹胀痛 阴道不规则流液 流出物呈黄色脓样 量时多时少 下腹困坠连及腰骶 呈间歇性 间断性院外 治疗 口服金刚腾胶囊 阿莫西林胶囊 具体用药量及疗程不详 5 天前月经 来潮 小腹疼痛难忍 腰骶部胀疼加重 在个体诊所静脉输液 5 天效果欠佳 具体用药及量不详 近 3 天来自觉发热 浑身不适 乏力 多汗 腹胀 午 后加重 阴道流液增多 有臭味 无腹泻 便秘 血便 粘液便等症状 今日 来前来我院就诊 B 超提示 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积液 门诊以 急性盆 腔炎 卵巢囊肿 收住入院 整个病程中患者精神较差 食欲欠佳 睡眠尚可 体重无明显增减 大小便正常 既往史 既往史 患过敏性鼻炎20余年 春冬季频发 患颈椎病6年 否认急慢性传 染病病史及接触史 无药物过敏史 无外伤史 宫外孕手术2次 预防接种史不 祥 无冶游 性病史 其余各系统检查无特殊疾病记载 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 无咳嗽 咯痰 呼吸困难及气喘史 无发热 咯血 盗汗 无 与结核病人密切接触史 循环系统 双下肢无水肿 无心悸 气促 心前区痛 无咯血 发绀 晕 厥 消化系统 无腹痛 腹胀 反酸 喛气 无呕吐 腹泻及便血史 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 2 页 泌尿系统 无尿频 尿急 尿痛及血尿史 无肾毒性药物应用史 无铅 汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳 淋病 梅毒等性传播疾病史 造血系统 无头晕 乏力 无反复鼻出血 牙龈出血 无皮肤 粘膜反复 出血 瘀点 紫癜史 无化学药物 工业毒物 放射性物质接触史 内分泌系统及代谢 无畏寒 怕热 多汗 无食欲异常 烦渴 多饮 多 尿 无头痛 视力障碍 肌肉震颤 神经精神系统 偶有头晕 无昏厥 抽搐 意识障碍及精神失常病史 肌肉骨骼系统 无关节肿大 变形 疼痛 运动障碍 无关节脱位及骨折 史 个人史 生于本地 否认到过地方性疾病流行区及疫区 无冶游史 无烟 酒等不良嗜好 无重大精神创伤史 月经婚育史 15岁初潮 周期28 30天 经期5 6天 末次月经2015年7月19 日 平素白带多 味腥臭 24岁结婚 丈夫患高血压病3年余 无特殊嗜好 孕4 产2 宫外孕手术2次 家族史 家族中其他成员均健康 无遗传性疾病 代谢性疾病史 体 格 检 查 T37 9 P78次 分 R20次 分 Bp100 70 mmHg 一般情况 发育正常 营养中等 意识清楚 自由体位 查体合作 皮肤黏膜皮肤黏膜 颜色正常 温度略高 湿度适中 弹性好 双下肢无水肿 无 皮疹 瘀点 紫癜 皮下结节 肿块 无蜘蛛痣 肝掌 溃疡 瘢痕 毛发生 长及分布正常 淋巴结 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 头部及其器官 头部及其器官 头颅 大小适中 无畸形 肿块 瘢痕 压痛 头发黑有 光泽 分布均匀 眼部 大小正常 眉毛无脱落 睫毛无倒生 两眼无浮肿 眼球无突出 运动自如 结膜无充血水肿 巩膜无黄染 角膜透明 双瞳孔等大等圆 两侧 对光反应良好 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 3 页 耳部 耳廓无畸形 外耳道无溢脓 出血 乳突无压痛 听力正常 鼻部 无畸形 无鼻翼扇动 无鼻阻塞 流涕 鼻中隔无偏曲 嗅觉正常 各鼻窦无压痛 口腔 呼气无臭味 口唇无发绀及疱疹 无缺齿 齿龈无肿胀 出血 溢 脓 舌质淡红 舌无震颤 伸舌居中 舌苔白腻 口腔粘膜无出血及溃疡 扁 桃体不肿大 无脓性分泌物 咽后壁无充血 咽反射正常 悬雍垂居中 颈部 颈部 对称 柔软 无结节 无触痛 未闻及血管杂音 颈静脉无怒张 未见异常动脉搏动 甲状腺无肿大 气管居中 胸部 胸部 胸廓形状正常 双侧对称 肋间平坦 运动正常 呼吸频率正常 节律规整 胸壁无静脉曲张 皮下气肿 双乳对称 乳房丰满 乳头凸 无红 肿 压痛 肿块 肺脏肺脏 视诊 呈胸式呼吸 节律及深浅正常 呼吸运动双侧对称 触诊 语音震颤两侧相等 无摩擦感 叩诊 反响正常 肺下界在肩胛下角线第10肋间 呼吸移动度5cm 听诊 呼吸音及语音传导双侧对称 无干 湿罗音及摩擦音 心脏心脏 视诊 未见心尖异常搏动 心前区无膨隆 触诊 心尖搏动在第5肋间 锁骨中线内侧1 5cm 处最强 无抬举性搏动 震颤及摩擦感 叩诊 左 右心界正常 如右表 锁骨中线距前正中线9cm 右 cm 肋间左 cm 2 0 2 5 2 0 4 0 3 0 6 5 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 4 页 8 5 听诊 心率78次 分 律齐 各瓣膜区心音正常 A2 P2 未闻及杂音 无 心包摩擦音 周围血管征周围血管征 阴性 腹部 腹部 视诊 腹部略膨隆 无静脉曲张及蠕动波 脐部平坦 耻骨联合上二指有 一约5cm 0 5cm 陈旧性手术疤痕 触诊 肝浊音上界锁骨中线第5肋间 上下全长11cm 肝肋缘下未触及 下 腹部柔韧 压痛 无反跳痛 叩诊 肝脾区均无叩击痛 无过度回响及移动性浊音 听诊 肠蠕动3 5次 分 胃区无振水声 肝脾区无摩擦音 未闻及血管杂 音 肛门 肛门 肛门未见肛裂 瘘管 皮疹 无外痔 脊柱及四肢 脊柱及四肢 脊柱无畸形 压痛及叩击痛 肋脊角无压痛及叩击痛 关节无肿大 变形 疼痛 无运动障碍 无杵状指趾 外伤 骨折 静脉曲张 双下肢无水肿 肌 张力及肌力正常 甲床无微血管搏动 股动脉及肱动脉无枪击音 桡动脉搏动 正常 血管硬度无特殊 神经系统 神经系统 生理反射 角膜反射 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱反射 存在 病理反射 巴彬斯奇征 奥本汉姆征 戈登征 查多克征 霍夫曼征均阴 性 脑膜刺激征 颈项强直 凯尼格征 布鲁津斯基征阴性 妇科检查妇科检查 外阴发育正常 阴道粘膜充血 有黄色脓性臭味白带 宫颈肥 大充血 有举痛 子宫大小正常 活动度较差 表面光滑 压痛 右侧附件 近子宫区可触及约 4cm 3cm 大小包块 质软 活动好 压痛 左侧附件触诊 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 5 页 不满意 实实 验验 室室 及及 特特 殊殊 检检 查查 彩超 2015 07 23 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积液 病历摘要病历摘要 患者 女 45 岁 因 小腹胀痛 2 月余 加重 5 天 入院 患者于入院 前 2 月无明显诱因出现小腹胀痛 阴道不规则流液 下腹困坠连及腰骶 5 天前 月经来潮 小腹疼痛难忍 腰骶部胀疼明显加重 近 3 天来自觉发热 浑身不 适 乏力 多汗 腹胀 午后加重 阴道流液增多 有臭味 彩超提示 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积液 以 急性盆腔炎 卵巢囊肿 收住入院 入院查 T 37 9 BP100 75mmHg 心肺听诊无异常 下腹柔韧 压痛 妇查 阴道 粘膜充血 有黄色脓性臭味白带 宫颈肥大充血 有举痛 子宫大小正常 活 动度较差 表面光滑 压痛 右侧附件近子宫区可触及约 4cm 3cm 大小包 块 质软 活动好 压痛 左侧附件触诊不满意 彩超 2015 07 23 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积液 入院诊断入院诊断 1 急性盆腔炎 2 卵巢囊肿 右 3 阴道炎 4 慢性宫颈炎 医医师师签签名名 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 6 页 首首 次次 病病 程程 记记 录录 2015 7 23 9 30 患者 女 45 岁 因 小腹胀痛 2 月余 加重 5 天 入院 以 1 急 性盆腔炎 2 卵巢囊肿 收住我科 患者于入院前 2 月无明显诱因出现小腹胀 痛 阴道不规则流液 流出物呈黄色脓样 量时多时少 下腹困坠连及腰骶 呈间歇性 间断性院外治疗 口服金刚腾胶囊 阿莫西林胶囊 具体用药量及 疗程不详 5 天前月经来潮 小腹疼痛难忍 腰骶部胀疼加重 在个体诊所静 脉输液 5 天效果欠佳 具体用药及量不详 近 3 天来自觉发热 浑身不适 乏力 多汗 腹胀 午后加重 阴道流液增多 有臭味 无腹泻 便秘 血便 粘液便等症状 今日来前来我院就诊 B 超提示 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积 液 门诊以 急性盆腔炎 卵巢囊肿 收住入院 整个病程中患者精神较差 食欲欠佳 睡眠尚可 体重无明显增减 大小便正常 入院查体 T37 9 P78 次 分 R20 次 分 Bp100 75 mmHg 发育正常 营养中等 意识清楚 精神较差 表情痛苦 步入病房 自 动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 各浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官端正 面色红润 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 结膜红润 双侧瞳孔等 大等圆 对光反射存在 耳鼻无异常 口唇红润 咽无充血 扁桃体不肿大 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿性啰音 心 界不大 心率 78 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 耻骨 联合上二指有一约 5cm 0 5cm 陈旧性手术疤痕 肝 脾肋下未触及 下腹压痛 反跳痛阴性 未触及包块 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 脊柱无畸形 压痛及叩击痛 肋脊角无压痛及叩击痛 关节无肿大 变形 疼痛 运动障碍 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 病病 历历 姓名 科室 妇科 床位号 1 住院号 01235 第 7 页 生理反射存在 病理反射未引出 妇科情况 妇科情况 外阴发育正常 阴道粘膜充血 有黄色脓性臭味白带 宫颈肥 大充血 举痛 子宫大小正常 活动度较差 表面光滑 压痛 右侧附件近 子宫区可触及约 4cm 3cm 大小包块 质软 活动好 压痛 左侧附件触诊不 满意 彩超 2015 07 23 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积液 初步诊断 1 急性盆腔炎 2 卵巢囊肿 右 3 阴道炎 4 慢性宫颈炎 诊断依据 1 小腹胀痛2月余 加重5天 2 查体 T 37 9 P 78次 分 下腹压痛 3 妇查 外阴发育正常 阴道粘膜充血 有黄色脓性臭味白带 宫颈肥大 充血 举痛 子宫大小正常 活动度较差 表面光滑 压痛 右侧附件近子 宫区可触及约 4cm 3cm 大小包块 质软 活动好 压痛 左侧附件触诊不满 意 4 彩超 2015 07 23 1 右侧卵巢囊肿 2 盆腔积液 鉴别诊断 1 急性阑尾 转移性右下腹疼痛 高热 血象高 B超可以鉴别 2 卵巢囊肿蒂妞转 腹痛剧烈 伴恶心 呕吐 B超可以鉴别 3 子宫内膜炎 可有发热 腹痛 阴道分泌物增多 但B超子宫多无异常 4 宫外孕破裂 有停经史 腹疼 阴道流血 腹部可触及包块 后穹隆饱 满 穿刺可抽出不凝血液 B 超可以鉴别 妇妇 幼幼 保保 健健 院