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第五章传染病病人的护理第九节中毒性细菌性疾病病人的护理细菌性痢疾是由志贺菌属引起的肠道传染性疾病。临床以突发高热、嗜睡、反复发生惊厥、寻速发生休克和昏迷为特征。一 病因、发病机制和流行病学细菌性痢疾的病原菌为痢疾杆菌、志贺菌属，对外界抵抗力较强，耐寒、耐湿但不耐热和阳光，常用的各种消毒剂均可将其灭活。患者和带菌者是主要传染源。主要经消化道传播。多见于平素体格健壮、营养状况好的小儿。发病季节以夏秋季多见。中毒性痢疾肠道病变轻微，但全身病变重。病变在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐和呼吸衰竭，是死亡的主要原因。二 临床表现潜伏期1-2天。起病急骤，突然高热，在肠道症状出现前及反复发生惊厥，短时间内即可出现呼吸衰竭、休克症状。高热为小儿细菌性痢疾的首发症状。1. 休克型 表现为感染性休克。患儿面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，后期伴心、肺、肾等多脏器功能障碍。2. 脑型 以颅压增高、脑水肿、脑疝和呼吸衰竭为主。患儿剧烈头痛呕吐、血压增高、反复惊厥及昏迷，严重者呼吸心律不齐、双瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失。此型病死率高。3. 肺型 主要表现为呼吸窘迫综合症。4. 混合型 同时或先后出现以上两型或三型的表现，极为凶险，死亡率更高。三 辅助检查1. 血常规 白细胞总数和中性粒细胞增高。2. 便常规 粘液脓血便，镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。3. 便培养 分离出痢疾杆菌是缺阵的直接依据。送检标本应做到尽早、新鲜、选取粘液脓血部分多次送检，以提高检出率。四 治疗原则包括降温止惊，治疗循环、呼吸衰竭，防止脑水肿，应用抗生素控制感染。通常选用对痢疾杆菌敏感的阿米卡星、头孢噻污钠、头孢曲松钠等。五 护理问题1. 体温过高 与毒血症有关 2.组织灌注无效 与循环衰竭障碍有关3.潜在并发症：脑水肿、呼吸衰竭等 4.焦虑（家长） 与病情危重有关六护理措施1.维持正常体温 监测体温，综合使用物理降温、药物降温，控制体温在37度左右。2.维持有效血液循环 对休克患儿适当保暖以改善周围循环。迅速建立并维持静脉通路，遵医嘱进行抗休克治疗。3.密切观察病情变化 监测患儿生命体征，密切观察神志、面色、瞳孔、尿量的变化，准确记录24小时出入量。观察患儿排便次数及大便性状。准确采集大便标本送检。4.遵医嘱给予抗生素、镇静剂、脱水剂、利尿剂等，控制惊厥，降低颅内压，保持呼吸道通畅。5.预防疾病的传播 对患儿采取肠道隔离至临床症状消失后一周或连续三次便培养阴性为止。 第十节结核病病人的护理一肺结核病人的护理肺结核是由结核分支杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器但以肺部最为常见。排菌肺结核病病人为重要传染源。一 病因 由结核分枝杆菌感染。结核菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。引起人类结核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日暴晒下2-7小时或煮沸100摄氏度5分钟能被杀死，70%乙醇接触2分钟亦可杀菌。主要经呼吸道传播。结核菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应称为变态反应。二 临床表现1. 症状 起病缓慢，午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。呼吸系统症状为咳嗽，多以干咳为主、咯血、胸痛及呼吸困难。而急性粟粒性肺结核、干性肺炎、结核性胸膜炎可有高热、头痛、腹痛、腹胀等症状。胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状。2. 体征 可无任何阳性体征或仅在肩胛间区可闻湿罗音。病变范围大而表浅者或干酪样坏死可有患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞性肺结核可有胸廓塌陷，纵隔气管向健侧移位。三 辅助检查1. 痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。2. 影像学检查 胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶。3. 结核菌素试验 测定人体是否受过结核菌感染。目前多采用PPD。通常取0.1ML，即5结素单位（TU）于左前臂屈侧中、上1/3交界处作皮内注射，注射后48-72小时测量皮肤硬结的直径，小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，20mm或不足20mm出现水疱、坏死为强阳性。结核菌素试验阳性仅表示曾有结核感染，并不一定患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予以治疗。结核菌素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于人体免疫力，变态反应暂时受抑制情况。4. 纤维支气管镜检查 对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。四 治疗原则1.抗结核化学药物治疗 化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程治疗。（1）常用药物：杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺；抑菌剂有对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。（2）方法：常规疗法：使用异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠12-18个月。但由于此疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效；短程疗法：联合用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，6-9个月。强化阶段在开始的1-3个月内，每天用药。其后是巩固阶段，每周两次用药至疗程结束。2.对症治疗（1）高热或大量胸腔积液者，可在使用有效抗结核药物同时，短期加用糖皮质激素如泼尼龙，以减轻炎症和变态反应。（2）咯血治疗：原则为镇静、止血、患侧卧位，必要时用小量镇静、止咳剂。但年老体弱肺功能不全者要慎用，以免抑制咳嗽反射发生窒息。咯血较多时应采取患侧半卧位，轻轻将气管内积血咳出，并给予垂体后叶素5U加入50%葡萄糖溶液40ml中缓慢静注。高血压、冠心病及孕妇禁用此药。咯血窒息是致死的原因之一，需注意防范和紧急抢救。（3）胸腔穿刺：结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1ML。抽液时病人如出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。3.手术治疗：用于化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者。五护理问题1.活动无耐力 与活动性肺结核有关2.知识缺乏 ：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识3.体温过高 与急性血型播散型肺结核、干酪性肺炎等有关4.有传染的危险：与开放性肺结核有关5.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。6.有窒息的危险 ：与大咯血有关六护理措施1.做好隔离，预防传染（1）有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。（2）嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传播。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。接触痰液后用流水清洗双手。（3）病人餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡，同时共餐食使用公筷防止传染。（4）接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力，减少肺结核的发生。2.肺结核活动期的病人应注意休息避免疲劳，戒酒及维持良好营养；轻症及恢复期病人，不必限制活动。3.护士要向病人及家属解释化疗的意义，用药时的注意事项，及时发现药物的副作用，如利福平可出现黄疸，转氨酶一过性升高及变态反应；链霉素可出现耳聋和肾功能损害；对氨基水杨酸钠可出现胃肠道刺激，变态反应；异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇可以出现球后视神经炎。4.饮食宜高热量，高蛋白质、富含维生素，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼肉、水果及蔬菜。5.做好高热病人护理，对于出汗多的病人，及时用温毛巾擦干身体和更换衣被，以防感冒。6.咯血护理：（1）病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感。（2）安排病人安静休息，避免不必要的交谈，一般静卧休息可使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。（3）大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食含纤维素食物，以保持大便通畅。（4）做好窒息的预防及抢救配合1）密切观察有无病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咳出。2）准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。一旦出现窒息，应立即将病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。七健康教育1.指导病人防止疾病传播（1）有条件者，病人应单居一室，室内保持通风，痰菌阳性的肺结核病人需要住院治疗，进行呼吸道隔离。（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理。留置于容器中的痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以防传染。（4）被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。（5）病人外出时戴口罩。2.教育病人家属要给新生儿、儿童及青少年接种卡介苗。3.周围密切接触的人要定期到医院进行有关检查，必要时进行预防性治疗。4.指导病人调理日常生活，嘱病人戒烟戒酒：保证营养的补充；合理安排休息，避免疲劳；避免情绪波动及呼吸道感染。5.指导病人用药，强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。6.提高病人治疗依从性，定期复查胸片和肝、肾功能。二结核性脑膜炎病人的护理结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内的婴幼儿。一 发病机制由于小儿血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的结核杆菌易通过血型播散而引起结核性脑膜炎。二 临床表现1. 早期（前驱期） 约1-2周.主要症状为性情改变，精神呆滞，易疲倦或易激惹，可有低热，盗汗，消瘦及不明原因的呕吐。2. 中期（脑膜刺激期） 约1-2周。主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡、体温增高，惊厥。脑膜刺激征是结核性脑膜炎最主要和常见的体征。婴幼儿以前囟饱满为主。此期还可以出现面神经瘫痪等脑神经障碍。3. 晚期（昏迷期）约1-3周。症状逐渐加重，意识朦胧，半昏迷甚至昏迷。三 辅助检查1. 脑脊液检查 压力增高，外观透明或呈毛玻璃样；白细胞增高，分类以淋巴细胞为主；蛋白定量增加；糖和氯化物均降低是结核性脑膜炎的典型改变。脑脊液中找到结核杆菌可确诊。2. 胸部X 线检查 胸片证实有血型播散对确诊结核性脑膜炎有意义。3. 结核菌素试验阳性对诊断有帮助。四 治疗原则包括两个方面:一是抗结核治疗，二是降低颅内压。降低颅内压常用20%甘露醇。五 护理问题1. 潜在并发症：颅内高压、脑疝2. 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关3. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关4. 焦虑（家长） 与患儿病情重、预后差有关六 护理措施1.密切观察病情变化 观察患儿生命体征，神志和瞳孔，及早发现颅内压增高或脑疝2.患儿应卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时齿间应置牙垫，防止舌咬伤。3.遵医嘱给予脱水剂、利尿剂、抗结核药物等。4.配合医生做腰穿、侧脑室引流等。5.给予患儿营养丰富、易消化的饮食，保证足够能量以增强机体的抵抗力。6.保持皮肤的清洁干燥和床铺的清洁平整，及时清除呕吐物和大小便。眼睑不能闭合者，可涂眼膏或用纱布遮盖，保护角膜。每日口腔护理。7采取呼吸道隔离。七健康教育指导家长坚持全程合理用药，做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。对遗有后遗症的患儿，指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如对瘫痪肢体进行被动活动与按摩，失语患儿进行语言训练等。第六章皮肤及皮下组织疾病病人的护理第一节皮肤及皮下组织化脓性感染病人的护理一 疖疖是单个毛囊及其所附属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩散至皮下周围组织。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的头、面部、颈部、背部等。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。1. 临床表现 初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落后破溃流脓。疖一般无全身症状。面部“危险三角区”的疖受到挤压时，细菌可进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。2. 治疗原则 炎症早期红肿阶段局部涂以2%碘酒，或采用热敷或物理疗法。已形成脓肿，需及时切开引流。3. 健康教育 保持皮肤清洁，避免表皮受伤。严禁挤压面部危险三角区的疖，以免引起颅内海绵状静脉窦炎。二 痈痈是多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。多见于成年人，常发生在皮肤较厚的颈部和背部。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。一临床表现初起为小片皮肤硬肿，色暗红，表面可有数个凸出点或脓点，疼痛较轻。继之皮肤硬肿范围增大，周围出现浸润性水肿，局部疼痛加重，伴引流区淋巴结肿痛，有明显的全身症状。三 治疗原则1. 局部处理 初期局部可涂以2%碘酒或药物外敷。皮肤呈紫褐色或已破溃流脓时，应在静脉麻醉下手术切开排脓，清除坏死组织。2. 全身治疗 包括休息，加强营养、清洁皮肤和给予足量和有效的广谱抗生素控制感染。四 急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性化脓性感染。常因皮肤或软组织损伤而引起。致病菌多为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等。1. 临床表现 表浅的（皮下）急性蜂窝组织炎，局部有红、肿、热和剧痛，中央区呈暗红色，边缘稍淡，与周围正常皮肤无明显分界，压痛明显。深部急性蜂窝组织炎局部皮肤红肿虽不明显，但有局部组织肿胀和深压痛，有明显的全身症状，如寒颤、高热、乏力、白细胞计数增高等。口底、颌下与颈部的急性蜂窝组织炎，易致喉头水肿或压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息。2. 治疗原则 局部制动，中西药湿、热敷，理疗；改善全身营养状况；及时应用有效抗生素。脓肿形成应切开引流。对厌氧菌感染者，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。口底和颌下的急性蜂窝组织炎张力特别高，应尽早切开减压以防喉头水肿，气管受压而窒息。四急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎是指致病菌从皮肤、黏膜的破损处或其他感染病灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结或化脓性感染蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。一 临床表现1. 急性淋巴管炎网状淋巴管炎即为丹毒。起病急进