痤疮最新进展.doc

痤疮新进展：分析2009-2010年发表的系统回顾文献$ w. W0 1 a, w/ K1 I+ H关键词：痤疮、系统回顾、文献、饮食# t, ze: l3 H/ b, Z9 O+ h2 y% * S2 m7 ; 背景) |5 o+ _. S! h( U n# G9 U4 本文献总结了2009年3月到2010年2月关于痤疮治疗与预防的9个系统性回顾文章。本文献的目的是挑出繁忙的临床工作中的临床重点。读者可以全文阅读这些文献。本文献只提供了系统性回顾，它们是最可靠的证据来源，这个结果与后来的单个随机对照试验（RCTs）常常是矛盾的。先前的2008和2009年的寻常痤疮的新进展已经在本杂志发表了。4 8 P8 ) E2 e9 G8 p$ n0 b- h饮食6 O7 7 l7 L, L6 LSpencer等系统回顾了饮食对痤疮的影响，这个回顾包括21个观察研究和6个RCTs。他们认为乳制品（特别是牛奶）可以增加痤疮的风险或加重痤疮，而低脂肪饮食可以改善痤疮情况。巧克力是否会加重痤疮仍没有答案。这个回顾缺乏彻底的研究质量评价，且多数的观察研究设计为自我报告结果，而这类研究结果可能有显著的偏移。脂肪饮食的试验呈双份发表以及作为1个亚组的报道。系统回顾的作者把这作为2个独立的试验，强调了这个双份发表的不成比例的作用的2问题。9 Q0 I4 P5 M, h _ V/ W/ V. o6 L$ j治疗g: b) T$ e3 p8 V! s: kU4 t % I r过氧化苯甲酰9 j1 g7 f8 l3 u6 j/ FFakhouri等回顾了过氧化苯甲酰治疗抗生素耐受的痤疮，关注于它的增加有效性和最小化刺激的使用方法。PubMed搜索返回900个报告。作者的结论是2.5%、5%和10%的过氧化苯甲酰制剂的有效性相似，维生素E和叔胺以及与维甲酸联合使用可以增加它的有效性。新的递药系统增加了耐受性而没有减低有效性。回顾没有以高标准完成。研究的选择标准不清楚，且没有评价所包含的研究的质量。没有尝试使用联合研究（例如荟萃分析）。所有的结论只根据1个研究作出等价的结论，而这个可能不能确定是等价的。 . % D: V* x 6 p5 f9 G% : q5 g: v& J5 n外用维甲酸$ K6 5 F1 W6 z由同一个研究团队回顾研究了外用维甲酸是否在前2周增加痤疮皮损数量。他们没有规定研究类型、数量以及质量评价，也没有解释他们的选择标准。8个研究发现没有证据证明会加重痤疮皮损数量，1个研究认为在早前有轻度的皮损减退。刺激是常见的，但可以常规使用8到12周。这个回顾是由阿达帕林制造商Galderma赞助的研究中心的团队完成的，这个课题看前来有些人为因素。然而，它证明了外用维甲酸的皮肤刺激是常见的，使用2-3个月后产生耐受。( 7 ; n0 o$ B, LE0 口服异维A酸和抑郁症6 k2 I5 : R& S6 A5 H4 s0 u最近有精神病专家编写主要问题的系统回顾研究了口服异维A酸是否与抑郁症相关。在MEDLINE和EMBASE上检索，但没有详细说明方法。作者发现有24例报道，表面上视乎是相关的，但这些报道有人为倾向。有些报道描述停止使用异维A酸后可以完全的症状消失，再使用异维A酸时症状复发。2个大样本研究发现没有相关性，2个发现有轻度的增加抗抑郁药物用量。1个有30000痤疮患者的交叉研究发现口服异维A酸5个月出现抑郁症的风险增加2.68倍。只有2个小样本对照研究，没有增加精神类副作用的报道。这个回顾的研究选择和质量评价是不清楚的。严重的痤疮是可以伴随抑郁症的。作者强度这个相关性是根据“大量的报道支持”。但是他们回顾中质量较好的研究结果是不确定的，报道有人为因素影响。回顾虽然加入了一些讨论，但没有包括类视黄醇对中枢神经系统影响机制的讨论。y7 L. H( V! i: W v b口服避孕药与抗雄激素 & 8 K r- S0 b最新的研究回顾了25个复合口服避孕药（COCs）治疗痤疮的试验。6例试验是COCs与安慰剂比较，证明它们可以显著低减少痤疮皮损。COCs含有传统上用于治疗痤疮的环丙孕酮（CPA），但能证明它比其他COCs效果优越的证据是有限的和不确定的。有13例研究直接比较了不同的COCs，使用方法以及矛盾的结果使得不能得出结论。1例小样本研究比较了CPA与50mg的米诺环素，因为高脱落率，较差的研究设计和较差的报道使得分析困难。- e2 z6 A, T( n* w8 J/ Y9 W6 q ?$ + |?$ O含有回顾研究了安体舒通治疗多毛症和/或痤疮，但只有3例研究与痤疮相关。在1例研究中，31例患者外用3%和5%的安体舒通乳膏对抗局部的烯睾丙酸盐（一类代谢产物），发现皮脂分泌率没有下降。1例双盲交叉RCT在29例女性中比较了口服200mg安体舒通与安慰剂。研究的作者认为显著减少了炎症皮损的数量，但作者没有进行治疗意图分析。安体舒通治疗组在基线时痤疮更严重，而这个不平衡在分析时没有进行校正，这意味着他们的治疗组可能会随着时间而改善（均值减小）。另1个研究比较了4个不同剂量的安体舒通与安慰剂。作者认为100mg安体舒通的治疗结果改善，但也没有进行分析。较小的样本量（n=36）以及多个分组使得统计分析不太可能。1 0 f9 , J5 F6 V1 J. $ i& R( C4 l/ _, F- _Z5 , j激光、光疗以及光动力治疗2 u+ J, N- d: U3个新的回顾分别回顾了激光、光疗治疗痤疮。Hamilton等检索了8个数据库并比较了来自25个RCTs的694例患者。试验的设计和质量是有很大的不同，使得不能进行荟萃分析。10个RCTs评价了光与安慰剂，发现绿光、黄光和红外线光谱之间的效果是没有差别，有轻度的改善。红光可以显著改善但试验是开放性的。有3例研究发现蓝光或蓝-红光是比安慰剂优越的，可以减少炎症皮损的49-75%，且有最小的副作用。有3个研究比较了光疗与其他的活性外用比色器。只有1例研究发现有显著的益处，蓝-红光可以更大程度显著减少皮损计数。还有研究比较了蓝光与外用克林霉素、强脉冲光与强脉冲光加过氧化苯甲酰，发现结果没有显著的差异。这个回顾也包含12个光加光活性剂乳膏（光动力，PDT）的小样本试验，显示了比单独光疗有更好的益处，且结果是一致的。然而，1个研究报道PDT在减少炎性皮损上与1%的阿达帕林凝胶效果差。许多PDT治疗者有副作用，例如疼痛和脱屑非常严重，需要中断治疗。; n1 i y; : t P c; S( T- A% r g4 f) Qm- L2个其他的回顾特别关注PDT和痤疮。Riddle等不严格的分析了一个数据库的8例试验和13例病例。所有的报道都减少了25-88%的炎性皮损，和/或痤疮的显著改善，PDT比单独光疗的效果优越是一致的结果。所有的研究都出现疼痛、水肿和红斑，部分病例还有长期的光敏感性。一个未发表的RCT未能发现蓝光与氨基酮戊酸（ALA）的光动力与安慰剂之间有差异。$ T O6 & P& Q y+ & n, Al7 6 N. f+ X# ?+ j其他的PDT回顾尝试回答PDT应用的实践问题。1个含有5个随机试验（4个是RCTs）和16个其他报告的研究作者偏爱外用光敏剂、短期接触、甲基氨基酮戊酸、低功率的光能，因为这个副作用更能耐受。他们推荐治疗炎性皮损和中重度痤疮，皮肤类型为I-III型，以2-4周为间隔以最小化副作用。尽管这是个有趣的评论，但对临床实践的指导是有限的。1 V& M# X- N7 w7 t# J/ V( N9 0 m& U0 T3 y1 G9 a临床和研究暗示( 1 A) o Y0 A- I关键的学习要点总结在下面。关于痤疮的系统回顾的一般质量比湿疹和皮肤肿瘤的系统回顾要差，常常是因为研究的选择标准不清楚并且缺乏对所选择的研究的质量的关键评价。需要进一步的回顾研究，特别是关于新疗法的比较研究，例如光源以及激光与常用的活性比色器的长期疗效。- G3 p# O H E& r1 $ k3 S/ O5 |# q+ l( U& A. J学习要点) c! 4 g# Q# n3 x+ V* u l 低脂肪饮食可以改善痤疮而巧克力加重痤疮，需要较好质量的前瞻性研究来解决这些不确定问题: m l 广泛使用过氧化苯甲酰是可能减少细菌耐药性的一个方法，因为延长了抗生素的使用时间% A6 G$ w4 1 h l 尽管在开始使用维甲酸治疗的最初8-12周中有皮肤刺激，但在这个时期不加重痤疮皮损数量p9 t% F( j$ + % |$ f l 口服异维A酸可能会出现抑郁，尽管至今为止的证据不能完全使人信服。需要较好的研究，需要持续谨慎的告知患者可能的抑郁和情绪作用/ k! K0 M. O3 Y l 有较好的证据表明COCs可以有效减少痤疮皮损数量。对于需要避孕的女性痤疮患者可以给予考虑# x8 E O( P/ V l 有较少的证据支持含有环丙孕酮的COCs比其他联合制剂治疗痤疮优越. M( ?6 U% M2 f# E1 o# K l 外用或口服安体舒通治疗痤疮的证据不能使人信服; l& u7 q3 h0 a2 Y B l 如果患者可以耐受开始治疗时