综合医院急诊观察患者调查表(2-7).doc

调查编号 健康状况调查表（病人问卷）尊敬的病友和（或）家属，您好！为了能够更好为您服务，我们想了解您近来健康状况和病情对您和家人的影响，您的回答将为我们对您的诊治提供宝贵的资料，同时我们非常感谢您的合作。姓 名： 性 别： 门诊/住院号： 医 保 号 码 访 谈 时 间 同济大学附属同济医院上海市卫生局资助项目2002（37）-41请您仔细阅读：我们想了解您在过去几周内有无任何不适，以及您的一般健康状况怎样？请对下列所有的问题按照最适合您的情况在下面划线做出回答。请注意，我们想知道的是您目前和最近的不舒服，并不是过去的情况。请试着回答所有问题，这很重要。非常感谢您的合作！请问您最近是不是有：g1因为担忧而睡眠太少？根本没有与平时差不多比平时少些比平时少很多g2总是感到精神紧张？根本没有与平时差不多比平时多些比平时多很多g3在做事情时能够集中注意力？比平时好与平时一样比平时差比平时差很多g4感到自己在各方面都发挥作用？比平时有用与平时一样比平时作用少比平时少很多g5能够勇敢面对自己的问题？比平时多一些与平时一样比平时差比平时差很多g6感到对一些事情容易做出决定？比平时容易 与平时一样比平时难比平时难很多g7感到无法克服自己的困难？根本没有 与平时差不多比平时多些比平时多很多g8碰到事情时有合情合理的高兴？比平时多一些与平时一样比平时少些比平时少很多g9喜爱自己的日常活动？比平时喜爱与平时一样比平时不太喜爱很不喜爱g10感到不高兴和压抑？根本没有与平时差不多比平时多些比平时多很多g11对自己失去信心？根本没有与平时差不多比平时多些比平时多很多g12感到自己是一个没用的人？根本没有与平时差不多比平时多些比平时多很多您有这些症状已多久了？（请回答下列一项）1毫不 2 少于两周 3 两周至半年 4 半年以上 5 半年以上，但最近越来越严重总分（医生填写） 情绪（心情）在大多数疾病中起着重要的作用，回答下面的问题能帮助医生了解你的情绪，请仔细阅读后，在最符合近一个月来的情绪变化的回答下面划线。类别问 题回 答评 分我感到紧张(或痛苦)几乎所有时候3大多数时候2有时1根本没有0D我对以往感兴趣的事情还是有兴趣肯定一样0不像以前那么多1只有一点儿2基本上没有了3A我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生非常肯定和十分严重3是有，但并不太严重2有一点，但并不使我苦恼1根本没有0D我能够哈哈大笑，并能看到事物的好的一面我经常这样0现在已经不太这样了1现在肯定是不太多了2根本没有3A我的心中充满烦恼大多数时间3常常如此2时时,但并不经常1偶然如此0D我感到愉快根本没有3并不经常2有时1大多数时间0A我能够安闲而轻松地坐着肯定0经常1并不经常2根本没有3D我对自己的仪表（打扮自己）失去兴趣肯定3并不像我应该做到的那样关心2我可能不是非常关心1我仍像以前一样关心0A我有点坐立不安，好像感到非要活动不可确实非常多3是不少2并不多1根本没有0D我对一切都是乐观地向前看差不多是这样做的0并不完全是这样做的1很少这样做2几乎从来不这样做3A我突然发生恐慌感确实很经常3时常2并非经常1根本没有0D我好像感到情绪在渐渐低落几乎所有的时间3很经常2有时1根本没有0A我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了根本没有0有时1很经常2非常经常3D我能欣赏一本好书或一个好的广播或电视节目常常0有时1并非经常2很少3 D（ ） A（ ）下面是询问您对自己健康状况的看法，你的感觉如何，以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握回答问题，尽量选择一个最好的答案，并在相应的圆圈处打勾。请打一个勾S1、总体来讲，您的健康状况是? 非常好很好好一般差S3、以下这些问题都与日常活动有关。你的健康状况是否限制了这些活动？有很多限制有一点限制根本没有限制（1）重体力活动（如跑步、举重物、激烈运动等）（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操等）（3）手提日杂用品（如买菜、购物等）（4）上几层楼梯（5）上一层楼梯（6）弯腰、曲膝、下蹲（7）步行1500米左右的路程（8）步行800米左右的路程（9）步行100米的路程（10）自己洗澡、穿衣S4、在过去一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？有 没有（1）您减少了工作或其他活动的时间？（2）您本来想要做的事情只能完成一部分吗？（3）您想要做的工作或活动的种类受到限制？（4）您完成工作或其他活动有困难(比如,需要特别的努力)？S5.在过去一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？有 没有 （1）减少了工作或其他活动的时间（2）本来想要做的事情只能完成一部分（3）做工作或其他活动不如平时仔细S6.在过去一个月里，您的身体健康或情绪不好再多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？ 根本没有影响很少有影响有中度影响有较大影响有极大影响S7.在过去一个月里，您有身体上的疼痛吗？ 根本没有疼痛有很轻微疼痛有中度疼痛有严重疼痛有很严重疼痛S8.在过去一个月里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗？（包括上班工作和家务活动）？根本没有影响很少有影响有中度影响有较大影响有极大影响S9.您在过去一个月里感觉如何?（对每一条问题，请勾出最接近您的感觉的那个答案）在过去持续一个月的时间里所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（1） 您觉得生活充实吗（2）您是一个精神紧张的人吗？（3）您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？（4）您觉得平静吗？（5）您精力充沛吗？（6）您的情绪低落吗？（7）您觉得筋疲力尽吗？（8）您是个快乐的人吗？（9）您感觉疲劳吗？（10）您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？S10、请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案每一横行只打一个勾绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（1）我好像比别人容易生病（2）我跟我认识的人一样健康？（3）我认为我的健康状态在变坏（4）我的健康状况非常好请您填写病人的一般资料，我们郑重承诺，对您的个人资料严格保密，感谢您对我们的信任！出生年月： 年 月 日 家庭地址： 家庭电话： 邮编： 文化程度：1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中或中专（含技校） 6、大专及以上您就诊是：1、公费（劳保） 2、医疗保险 3、半公费（半劳保） 4、自费5、合作医疗 6、其