重庆市江津区新型农村合作医疗稽查工作现状及思考.doc

重庆市江津区新型农村合作医疗稽查工作现状及思考江津区位于重庆市西南，共有428个村居， 146万人口，其中农业人口108.6万；共有医疗机构737家，其中：区直属医疗单位6家，卫生院28家，厂矿职工医院、民营医院10家，个体诊所、村卫生室693家。自2003年开展合作医疗试点工作以来，江津就把合作医疗基金的风险管理作为试点工作的重中之重来抓，通过一年多的实践，初步形成了“以市为主，市、镇、定点医疗机构共管，财政、审计监管”的运行管理体制和“三级分摊与分项化解相结合，经济调控与行为规范相结合，动态预警与年终结算相结合”的基金风险化解机制。农民医药费用负担明显减轻，出现了次均住院费用下降，次均门诊费用下降和住院概率上升，门诊受益率上升以及特检、特治、大处方明显减少的“两降两升一少”的可喜局面，使合作医疗基金的每一分钱都发挥出了最大的效用。几年来，在各级领导的大力支持下，新型农村合作医疗工作取得了初步成绩。 一是在区委关于加强农村卫生管理有关问题的通知和区政府关于完善农村卫生管理体制的通知等 6个配套文件的指导下，先后实施了乡村卫生组织一体化管理，调整了区域卫生规划，开展了乡镇卫生院基础设施建设和规范管理，创建了群众满意卫生院等，基本理顺了农村医疗卫生管理体制。乡镇党委、政府在管理体制上划后，仍然把农村医疗卫生工作纳入议事日程，作为农村的一项重要事业来抓、“德政工程”来办。各地方卫生院，在当地党委、政府的领导下，积极争取移民对口支援资金，主动和有关部门加强联系，努力搞好本院的基本建设和内部管理，提高业务技术水平，使卫生院医疗设备和服务水平上档升级。当地群众为能在乡镇卫生院治病、享受基本的医疗服务而感到满意。 二是三级医疗预防保健网和农村社区家庭保健服务深受群众拥护。区、乡镇、村三级医疗预防保健网，使农村重大疾病得到有效控制，是三级网络有效发挥功能的结果。三级医疗预防保健服务网络的基本形成，多数农民能享受到基本的医疗服务，特别是妇女、儿童的保健问题，提高到了一个新的水平。2007年度，参加合作医疗的农民达到92.7万人，占农村人口总数的85.87%，筹集农村合作医疗基金4634万元。三年来，每年基金使用率均保持在80%以上，共203.3万人次获得补偿，人均门诊、住院费用分别下降了25.51元、318.92元，群众住院医药费比2003年至少减少支出1127.9万元。其中儿童“四苗”接种覆盖率达95%以上，部分卫生院创建爱婴医院，全面实施孕产妇、儿童系统保健和NPA监测，受到上级表彰。三是农村医疗卫生改革，推动了卫生院的规范运行，增强了医卫人员的事业心、责任感。对农村卫生院实行的每个乡镇只保留一个具有法人资格的原则，归并和调整卫生院的个数，减少了管理层次，实现了资源的优化组合。卫生院对医卫人员的报酬，实行以收定支，绩效挂钩，档案工资与实际工资相分离的分配制度，极大地调动了医卫人员的积极性，增强了他们为患者热情服务的意识。部分乡镇的医卫人员，主动走村串户，送医上门。卫生院的领导把精力集中在本院的生存和发展上，加强职工的学习，提高职工的业务技术水平，千方百计增收节支，加强医院的基本建设，为农民兄弟创造医疗卫生服务的优良环境。广大医卫人员努力提高自身的业务水平，认真工作，扎实钻研，使自己在全面强化乡镇医疗市场的人员、技术准入和严格质量监管的医卫行列中能站稳脚跟，不被淘汰。 但是在三年多的运转中我区新型农村合作医疗工作仍然出现了很多问题。一是资金投入不足，边远乡镇缺医少药情况依然存在。据卫生部门反映，乡镇卫生院的管理体制，人员、经费、业务等由区统一管理，但政府卫生事业投入中，根本未考虑对农村公共卫生的投入，一些卫生院多年未添置一件象样的设备，更无钱搞基础设施建设，严重制约了农村卫生事业的发展。大部分乡镇卫生院条件较差，设备老化，医疗器械还以“听诊器、温度计、血压计”为主，普遍缺乏技艺高超的大夫，多为中专或跟师学艺的人员，导致误诊或无法诊治的事时有发生。多数村卫生室设备简陋，有的没有专门的房屋，只是在居家的一角设一张桌子，药品、器械乱丢乱放，不象能履行村卫生工作的场所。条件好一点的或得了行医证的村医，只顾经济利益，把村卫生室变成了个体诊所，农民应享受的预防、保健受到了不同程度的影响。二是医疗监督管理不够。由于目前卫生投入的不足，导致医疗机构追求经济利益，医疗机构在管理中，出现了超医疗机构执业许可证批准范围执业；医疗机构住院、出院指征掌握不严或故意延长住院天数；将门诊病人资料改为住院资料；不严格验证或明知所住病人与证件登记不吻合而登记为新农合病人；调换药品、重复用药、过度用药、重复收费、分解收费、无医嘱记费等违规行为。虽然区、镇两级政府均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，但由于合管办人员严重不足，管理相对人员较多、面大，监督所需设备设施缺乏，加之区监督委员会办公室没有专职人员，镇级合管办人员无编，人员调动较快，监督达到实时有效的难度太大，同时也加大了管理监督成本。三是合作医疗管理组织不够完善。我区新农合制度在运行之初，就显现出了在监督方面不足的缺陷。如合作医疗监督机构没有人员编制和工作经费，对补偿监控的主要职能只能下移到定点医疗机构和区镇两级合管办。由于区合管办目前人力、经费、办公条件都无法实现对全区补偿、医疗业务活动进行有效的、时时监督；镇级合管办工作人员医疗业务不熟、人员调动较为频繁，监督管理较薄弱；各定点医疗机构合医办对补偿业务的监督控制力度有限，既要办理补偿业务，又要进行监督审核，既当运动员，又当裁判员，既要考虑本单位经济利益，又要维护合作医疗相关规定，难免会出现违背相关规定事情。四是医疗机构经办人员综合素质不高。定点医疗机构主要负责人和补偿经办人员（专管员）不是合作医疗管理机构工作人员，区、乡镇和村级医疗机构经办人员在执行合作医疗规定办理补偿结算过程中，单位利益、个人利益不可能不影响到正常的合作医疗补偿业务，有的明知不对，也不闻不问，有的利用政策制度本身的缺陷为个人和单位谋取私利，损害合作医疗制度，在群众中造成不良影响。我区合作医疗稽查工作中发现的许多问题都与经办人员政治、业务素质较低有直接联系，2006年度，就有4人次因稽查出的违规补偿业务并受到纪律处分和经济处罚。推广和改善我区新型农村合作医疗工作具体实施方案如下：一是落实风险管理责任，将基金运行风险调控在理想范围内。为防范基金风险，使有限的合作医疗基金发挥最大效用，除了实行基金封闭运行外，制定了市、镇（街）、定点医疗机构三级共管、共同承担风险的管理制度。门诊基金以镇为单位核算，限额包干使用。在市统筹的基础上，根据参保人数将门诊基金核算到镇（街），形成了钱由市管，指标包干到镇（街），积余转入该镇（街）下年度门诊基金调剂使用，超支由各镇（街）全额承担的管理机制。住院基金实行市、镇（街）、医疗机构按比例分担的三级风险分担机制。根据各镇（街）参合人数，实行住院基金全市统筹，分镇调控，风险预警的管理办法。基金由市合管办统一调控，按月核算到各镇（街）和定点医疗机构，对超额应承担部分按月预扣、年终进行结算。实行“垫付制”、“后付制”、“预扣制”相结合，随时掌握风险调控的主动权。基金使用实行医疗机构先垫付、财政部门后拨付的封闭式运行和超额预扣的管理方式，即：参合农民就诊后立即在就诊医疗机构办理补偿报销手续，补偿金由医疗机构先垫付给农民，然后由医疗机构将相关资料报送镇（街）合管办初审；镇（街）合管办签署意见后再报送市合管办审核汇总；市合管办将审核汇总资料报送财政部门复审，再由财政部门将确定的补偿金金额拨付给定点医疗机构。二是强化政策引导，积极帮助农民合理就医。 为克服部分农民小病大治、盲目选择大医院的倾向，该市在制定政策时，根据各级医疗机构的特点，制定了“医疗机构级别越高，起付线越高，补偿比例越低”的补偿政策，同时加强宣传教育，引导农民就近就地就医，从而减轻了农民的医药费负担。去年1-9月，门诊医药费补偿村卫生室占73.34%，乡镇卫生院占26.6%，其他医疗机构只占0.06%；住院医药费补偿乡镇卫生院占60.2%，县级(市内二级)医疗机构占32.9%，市外二级、三级医疗机构只占6.9%，基本实现了小病不出村，常见病、多发病不出镇，大病不出（江津）市，疑难重症才到大医院的目标。三是加强定点医疗机构监管，有效扼制医疗费用的不合理增长。控制医疗费用是防范基金风险的关键，而控制医疗费用的关键在于对医疗机构诊疗行为的管理。为此，制定了合作医疗用药目录、合作医疗服务项目报销范