2013高压氧三级医院评审自评表.xls

平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 高高压压氧氧质质量量管管理理评评价价自自评评表表 检查时间 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 4 24 1 依法获得 医用氧舱使用证 及 医用氧舱备案表 执行 医用氧舱安全管理规定 医用氧气加压舱 医用空气加压氧舱 等国家颁布的法律法规 技术标准 4 24 1 1医用氧舱的准入 设置与布局符合规范 1 具有省级卫生行政部门颁发的 医用氧舱设置批准书 医 用氧舱使用证 及 医用氧舱备案表 均在有效期之内 2 医用氧舱设置在耐火等级为一 二级的建筑内 并使用防火墙 与其他部位分隔 不设置在地下室内 3 氧舱布局合理 实行单通道设计 设立治疗等待区 氧舱室 诊断室 抢救室 医 护办公室 消毒间等 4 医院严格按照规范设计 无自行改变原设计的情况发生 1 医院没有自行改变舱体结构 供 排 氧系统和供 排 气 系统 2 没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面 罩等 符合 并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整 符合 并 主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施 4 24 1 2有医用氧舱使用的 制度与流程 1 根据 医用氧舱使用安全技术规定 和 医用氧舱安全管理规 定 及 医用氧舱操作规程 等相关的法律法规的要求 制定相关 制度与流程 2 对医用氧舱的工作人员进行相关制度 规程的培训 使其能够 做到自觉执行 符合 并 主管部门对制度 流程的执行情况进行监督检查 总结反馈 符合 并对存在的问题与缺陷有持续改进 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 4 24 2 有医用氧舱安全管理 安全操作和各级各类人员岗位职责等制度 4 24 2 1人员合理配置 能 履行岗位职责 1 按照舱型 婴儿舱 单人 双人舱 以及小型 中型 大型多 人舱 配设医师 护理人员与技术人员等 从业人员均持有上岗证 人员结构能够满足日常诊疗工作的需要 2 明确各级各类人员的岗位职责 相关人员均知晓 3 对医用氧舱安全管理制度 安全操作规程 医疗护理常规 相 关工作人员熟知并严格执行 符合 并 主管部门对医用氧舱室进行监管 并有记录 符合 并对存的问题与缺陷有持续改进 4 24 2 2对进舱人员进行安 全教育 1 有进舱人员进行安全教育的制度 1 进舱人员不得携带火种和易燃 易爆物品 2 不得穿戴能产生静电的服装 鞋 帽 3 严禁沾染油脂的物品置于舱内 2 相关人员知晓安全教育制度与教育内容 符合 并职能部门进行监管 并有记录 符合 并无违规情况 4 24 2 3有控制氧浓度的制 度与流程 1 有控制氧浓度的制度与流程 1 空气加压舱内氧浓度必须控制在25 以下 2 超过时必须进行置换 置换3 分钟后如达不到要求 应立即 停止使用 并采取相应处理措施 符合 并相关人员知晓本岗位的履职要求 符合 并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作 4 24 3 掌握高压氧治疗的适应证 禁忌证 执行医嘱 有完整的工作流程及记录 4 24 3 1掌握高压氧治疗的 适应证 禁忌证 执行医嘱 有完整的工作流程及记录 1 医院对高压氧治疗的适应证 禁忌证 执行医嘱有明确的制度 规定与流程要求 高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗 方案与医嘱 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 2 有心理护理工作的制度与流程 在患者入舱时 按照规范要求 认真做好心理护理工作 指导患者如何配合治疗 3 有预防各种气源伤人的措施及应急预案 4 有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定 5 有完整的工作流程 操作项目 时间与签名等内容及时准确记 录 符合 并 有主管部门监管 对问题与缺陷有改进措施 符合 并 每一例患者均有完整规范的治疗记录 整个治疗过程安全 4 24 4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责 操作人员 维护人员取得相应资格证书 4 24 4 1由经培训并具备相 应资格的医师负责 操作人员 维护人员取得相应资格证书 1 有对医用氧舱各类执业人员资质的要求 2 诊疗活动执行医护人员三级负责制 3 医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核 取得相应专业资格证书后方可上岗操作 4 氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证 合格 并持有有效期内的上岗证 符合 并主管部门有监管记录 符合 并人员资格能力符合临床需求 4 24 5 按规定定期检验医用氧舱 制定紧急情况时的处理措施和方案 并定期演练 4 24 5 1按照规定定期检验 医用氧舱 1 按照规定安排医用氧舱定期检验 2 一年期定期检验 可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资 格的人员进行 也可由认可检验单位进行 3 三年期定期检验必须由认可检验单位进行 符合 并有主管部门监管 符合 并各项定期检验资料完整 符合要求 4 24 5 2制定紧急情况时的 处理措施和方案 并定期演练 1 医院对医用氧舱内发生 紧急意外情况 有明确的定义 4 24 3 1掌握高压氧治疗的 适应证 禁忌证 执行医嘱 有完整的工作流程及记录 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 2 制定紧急情况时的处理措施和方案 明确各相关人员职责 有 协调机制 3 相关人员知晓履职要求 符合 并有主管部门监管 符合 并有定期演练 4 24 6 科主任 护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队 能用质量与安全管理制度 岗位职责 诊疗规范与质量安全 指标 加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理 定期评价质量 促进持续改进 4 24 6 1有科室质量与安全 管理小组并履行职责 1 科室的质量与安全管理小组由科主任 护士长与具备资质的人 员组成 2 有质量与安全管理制度 岗位职责 诊疗规范等规范性文件 3 有质量安全指标 对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理 定 期评价质量 符合 并 1 有完整的工作计划和工作记录 2 有主管部门定期检查 总结反馈 符合 并 对问题与缺陷改进情况 进行追踪与成效评价 持续改进有成效 4 24 6 2有质量与安全管理 培训计划并实施 制定质量与安全管理培训计划 定期组织培训 其中包括质量改进 和患者安全知识的培训 符合 并 1 培训率 90 2 对质量安全制度 诊疗规范 安全操作常规等进行定期再培训 再考核 符合 并 员工能知晓 掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度 人员岗位 职责 诊疗规范 技术操作常规 4 24 6 3定期开展高压氧治 疗质量评价 1 定期开展高压氧治疗质量评价 2 有适宜的评价方式与质量管理工具 4 24 5 2制定紧急情况时的 处理措施和方案 并定期演练 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 符合 并有主管部门的监管记录 符合 并 职能部门对问题与缺陷的改进情况进行追踪 质量改进有成效 质控人员签字 4 24 6 3定期开展高压氧治 疗质量评价 2012 2医务科制 医医用用氧氧舱舱管管理理与与持持续续改改进进质质控控检检查查表表 检查时间 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 4 24 1 依法获得 医用氧舱使用证 及 医用氧舱备案表 执行 医用氧舱安全管理规定 医用氧气加压舱 医用空气加压氧舱 等国家颁布的法律法规 技术标准 4 24 1 1医用氧舱的准入 设置与布局符合规范 1 具有省级卫生行政部门颁发的 医用氧舱设置批准书 医 用氧舱使用证 及 医用氧舱备案表 均在有效期之内 2 医用氧舱设置在耐火等级为一 二级的建筑内 并使用防火墙 与其他部位分隔 不设置在地下室内 3 氧舱布局合理 实行单通道设计 设立治疗等待区 氧舱室 诊断室 抢救室 医 护办公室 消毒间等 4 医院严格按照规范设计 无自行改变原设计的情况发生 1 医院没有自行改变舱体结构 供 排 氧系统和供 排 气 系统 2 没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面 罩等 符合 并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整 符合 并 主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施 4 24 1 2有医用氧舱使用的 制度与流程 1 根据 医用氧舱使用安全技术规定 和 医用氧舱安全管理规 定 及 医用氧舱操作规程 等相关的法律法规的要求 制定相关 制度与流程 2 对医用氧舱的工作人员进行相关制度 规程的培训 使其能够 做到自觉执行 符合 并 主管部门对制度 流程的执行情况进行监督检查 总结反馈 符合 并对存在的问题与缺陷有持续改进 4 24 2 有医用氧舱安全管理 安全操作和各级各类人员岗位职责等制度 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 4 24 2 1人员合理配置 能 履行岗位职责 1 按照舱型 婴儿舱 单人 双人舱 以及小型 中型 大型多 人舱 配设医师 护理人员与技术人员等 从业人员均持有上岗证 人员结构能够满足日常诊疗工作的需要 2 明确各级各类人员的岗位职责 相关人员均知晓 3 对医用氧舱安全管理制度 安全操作规程 医疗护理常规 相 关工作人员熟知并严格执行 符合 并 主管部门对医用氧舱室进行监管 并有记录 符合 并对存的问题与缺陷有持续改进 4 24 2 2对进舱人员进行安 全教育 1 有进舱人员进行安全教育的制度 1 进舱人员不得携带火种和易燃 易爆物品 2 不得穿戴能产生静电的服装 鞋 帽 3 严禁沾染油脂的物品置于舱内 2 相关人员知晓安全教育制度与教育内容 符合 并职能部门进行监管 并有记录 符合 并无违规情况 4 24 2 3有控制氧浓度的制 度与流程 1 有控制氧浓度的制度与流程 1 空气加压舱内氧浓度必须控制在25 以下 2 超过时必须进行置换 置换3 分钟后如达不到要求 应立即 停止使用 并采取相应处理措施 符合 并相关人员知晓本岗位的履职要求 符合 并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作 4 24 3 掌握高压氧治疗的适应证 禁忌证 执行医嘱 有完整的工作流程及记录 4 24 3 1掌握高压氧治疗的 适应证 禁忌证 执行医嘱 有完整的工作流程及记录 1 医院对高压氧治疗的适应证 禁忌证 执行医嘱有明确的制度 规定与流程要求 高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗 方案与医嘱 2 有心理护理工作的制度与流程 在患者入舱时 按照规范要求 认真做好心理护理工作 指导患者如何配合治疗 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 3 有预防各种气源伤人的措施及应急预案 4 有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定 5 有完整的工作流程 操作项目 时间与签名等内容及时准确记 录 符合 并 有主管部门监管 对问题与缺陷有改进措施 符合 并 每一例患者均有完整规范的治疗记录 整个治疗过程安全 4 24 4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责 操作人员 维护人员取得相应资格证书 4 24 4 1由经培训并具备相 应资格的医师负责 操作人员 维护人员取得相应资格证书 1 有对医用氧舱各类执业人员资质的要求 2 诊疗活动执行医护人员三级负责制 3 医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核 取得相应专业资格证书后方可上岗操作 4 氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证 合格 并持有有效期内的上岗证 符合 并主管部门有监管记录 符合 并人员资格能力符合临床需求 4 24 5 按规定定期检验医用氧舱 制定紧急情况时的处理措施和方案 并定期演练 4 24 5 1按照规定定期检验 医用氧舱 1 按照规定安排医用氧舱定期检验 2 一年期定期检验 可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资 格的人员进行 也可由认可检验单位进行 3 三年期定期检验必须由认可检验单位进行 符合 并有主管部门监管 符合 并各项定期检验资料完整 符合要求 4 24 5 2制定紧急情况时的 处理措施和方案 并定期演练 1 医院对医用氧舱内发生 紧急意外情况 有明确的定义 2 制定紧急情况时的处理措施和方案 明确各相关人员职责 有 协调机制 4 24 3 1掌握高压氧治疗的 适应证 禁忌证 执行医嘱 有完整的工作流程及记录 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 3 相关人员知晓履职要求 符合 并有主管部门监管 符合 并有定期演练 4 24 6 科主任 护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队 能用质量与安全管理制度 岗位职责 诊疗规范与质量安全 指标 加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理 定期评价质量 促进持续改进 4 24 6 1有科室质量与安全 管理小组并履行职责 1 科室的质量与安全管理小组由科主任 护士长与具备资质的人 员组成 2 有质量与安全管理制度 岗位职责 诊疗规范等规范性文件 3 有质量安全指标 对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理 定 期评价质量 符合 并 1 有完整的工作计划和工作记录 2 有主管部门定期检查 总结反馈 符合 并 对问题与缺陷改进情况 进行追踪与成效评价 持续改进有成效 4 24 6 2有质