改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值.doc

改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值 改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值王小亭 刘大为 张宏民 何怀武 刘晔 柴文昭 杜微摘要目的探讨改良床旁肺部超声评估方案(BLUE方案)对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值。方法选呼吸衰竭需机械通气超过48 h的患者，同时行床旁胸部X线、CT检查及BLUE方 案、改良BLUE方案检查患者肺实变、肺不张情况，并与床旁胸部X线和CT对比，同时比较改良 BLUE方案与BLUE方案评价肺实变与肺不张的差异。结果最终78例患者纳入本研究。胸部CT 发现70例(8974)患者存在不同程度的肺实变、肺不张。床旁胸部X线诊断肺实变、肺不张的敏 感性为3129，特异性为7500，诊断准确率为3846。改良BLUE方案发现68例患者存在肺实变、肺不张，诊断肺实变、肺不张的敏感性为9571，特异性为8750，诊断准确率为9487，与胸部CT比差异无统计学意义(P005)。BLUE方案发现48例患者存在肺实变、肺不张，诊断敏感性为6571，特异性为7500，诊断准确率为6667。BLUE方案未发现的肺实变、肺不张，胸部 CT证实肺实变、肺不张部位主要位于双肺下叶后基底段。结论重症机械通气患者肺实变、肺不张 发生率高，改良BLUE方案可以发现绝大部分肺实变、肺不张，具有较高的敏感性、特异性及诊断准确 率，由于其具有即时、床旁、无创、可重复的优越性，将成为床旁评价重症患者肺实变、肺不张的首选的、重要的安全检查手段。 【关键词】超声检查，肺；肺不张；肺实变；危重症 肺实变、肺不张是ICU重症患者机械通气时常见的合并症，由于危重病患者的自身特点，如何早期 发现肺实变、肺不张，如何评价肺复张效果是临床工作难点。有研究显示，床旁肺部超声评估方案 (BLUE方案)是危重患者呼吸困难诊治的目标导向超声评估方案之一，但对肺实变、肺不张的诊断相对敏感性较低。由于肺实变、肺不张主要集中在重力依赖区，本研究在BLUE(bedside lung ultrasound in emergency)方案的基础上进行改良，加入后蓝点即肩胛线区，探讨其在重症患者肺实变、肺不张评价 中的作用。对象及方法1研究对象：2010年6月_2011年12月我院重症医学科收治的呼吸衰竭、机械通气超过48 h患者。呼吸衰竭诊断标准：各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍；海平面大气压下、静息条件下呼吸室内空气；排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况；Pa0250 mm Hg。 排除标准：(1)存在严重血流动力学不稳定，不宜改变体位的患者；(2)合并胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无法进行肺部超声检查者；(3)不能同时进行肺部超声、床旁胸部x线和CT检查者；(4)住院期间放弃积极治疗者。本研究符合医学伦理学要求，已经北京协和医院伦理委员会批准。2所有患者均按肺保护性通气策略机械通气，根据氧合状态调整机械通气参数进行肺复张和肺开放治疗。所有患者在行改良BLUE方案的同时行BLUE方案及床旁胸部x线和CT检查。在ICU外行胸部CT检查时使用转运呼吸机，机械通气参数未变。3BLUE方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的横线；PLAPS(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点(图1)。4改良BLUE方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的 横线；PLAPS点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点。后蓝点：肩胛下线和脊柱间的区域(图1，2)。 5肺实变和肺不张超声影像定义：当出现下述超声征象时评价为存在肺实变和肺不张：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构(图3)；(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象(图4)； (3)支气管充气征(图5)。 6记录改良BLUE方案发现患者肺实变与肺不张情况，并与床旁胸部X线和CT对比，同时比较 改良BLUE方案与BLUE方案评价肺实变和肺不张的差异。BLUE方案与改良BLUE方案由不同的操作者进行，操作者均接受了统一的培训与认证，以胸部CT发现肺实变和肺不张为金标准。 7统计学方法：采用SPSS 160统计软件包。 计数资料比较用2检验。不同诊断方法的比较采用Kappa一致性检验，Kappa值为01，Kappa 075为两者一致性好，075Kappa，04为两者一致性一般，Kappa结果1一般临床资料：258例患者人选本研究，其中 85例因存在严重血流动力学不稳定不宜改变体位， 25例无法实施肺部超声，70例无法及时行胸部CT 检查，最终78例纳入本研究，男40例，女38例，年 龄(56021)岁，其中重症肺炎15例，脓毒症致急性呼吸窘迫综合征42例，外科全身麻醉术后 8例，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)7例， 结缔组织病6例。 2胸部CT检查：78例患者中胸部CT发现 70例(8974)存在不同程度的肺实变和肺不张，实变和不张部位主要位于双肺下叶，以右肺下叶背段、后外侧基底段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段为主；少部分位于右上肺尖段及左肺上叶舌段。3床旁胸部x线检查：78例患者中床旁胸部x 线发现26例(3333)存在肺不张和肺实变，其中 24例与胸部CT相符，另2例胸部CT证实为大量胸腔积液，其诊断肺不张和肺实变的敏感性为 3129，特异性为7500，诊断准确率为3846(表1)。4BLUE方案：78例患者中BLUE方案发现 48例(6154)存在肺实变和肺不张，其中46例与 胸部CT相符，2例胸部CT未发现阳性改变。BLUE 方案未发现而胸部CT发现的24例肺实变和肺不 张多主要位于双下肺后基底段。BLUE方案诊断肺 不张、肺实变的敏感性为657l，特异性为 7500，诊断准确率为6167(表1)。 5改良BLUE方案：78例患者中改良BLUE方案发现68例(8718)存在肺实变和肺不张，其中 67例与胸部CT相符，1例胸部CT未发现阳性改变；改良BLUE方案未发现的而胸部CT证实为肺实变的3例，为小范同肺实变或改良BLUE方案未测到的部位(改良BLUE方案检测区域以外的部位)。 改良BLUE方案诊断肺不张、肺实变的敏感性为 9571，特异性为8750，诊断准确率为9487 (表1)。改良BLUE方案发现右肺下叶后外侧基底 段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段的肺不张和肺实变20例(256)。 6一致性检验：改良BLUE方案发现肺实变、 肺不张与胸部CT比差异无统计学意义(Kappa= 0749，P=000)。BLUE方案对肺实变、肺不张的发现率(6154)明显低于胸部CT和改良BLUE 方案(Kappa=0184，P=0025；Kappa=0319， P=0000)；胸部X线对肺实变、肺不张的发现率 (3333)明显低于胸部CT和改良BLUE方案 (Kappa=0097，P=0047；Kappa=0123，P= 0024)。而BLUE方案尽管优于胸部x线检查 (Kappa=0388，P=0000)，但肺实变和肺不张临床漏诊率(3846，3078)也偏高(图6，表1)。 讨论呼吸衰竭是重症患者常见疾病，机械通气仍是目前呼吸衰竭的主要治疗方式，但肺保护性通气策略常导致肺不张。有报道，机械通气后肺不张发生率为875。同样肺实变亦是导致呼吸衰竭的常见原因和治疗过程中的常见并发症。合并肺实变、肺不张的患者通常导致氧合改善不佳，机械通气时间明显延长。本研究也显示，机械通气患者肺实变、肺不张发生率高达8974。如何早期发现肺 实变、肺不张尤其重要，尤其是急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征患者，在机械通气治疗过程中更是需要反复进行肺复张以开放肺泡，避免肺实变，而如何 评价肺复张的效果成为治疗难点。 目前评价肺实变和肺不张的金标准仍是胸部 CT，但需要将患者转运至放射科，尽管使用转运监 护设备，可在一定程度上降低风险，但并不能完全避免，尤其是血流动力学不稳定者。而床旁胸部x线 对肺部疾病的诊断特异性与敏感性较低，Lefcoe 等发现，胸部X线发现肺炎的特异性为6000， 敏感性为2900，可重复性为2700。本研究 显示，床旁胸部x线诊断肺实变和肺不张的特异性为7500，敏感性为3129，且不确定因素大，诊断准确率为3846，因此寻找床旁快速且准确性高的检查手段成为研究重点。 肺部超声是一种无创、可重复的床旁检查技术， 能快速评估各种原因引起的通气变化。近期研究显示，肺部超声在评估气胸、肺间质综合征、肺实变、胸腔积液及肺挫伤等肺部疾病具有非常高的诊断与治疗价值。尤其是BLUE方案在呼吸困难诊断上的研究更使其成为重症患者目标导向性超声检查的重 要组成部分，其与心脏超声的联合应用已成为危重 患者循环和呼吸衰竭的一线评估监测手段。但在研究中发现，BLUE方案只有上蓝点、下蓝点及 PLAPS点的检查，对诊断肺实变、肺不张存在不足， 因为重症患者的生理特点决定了其肺不张和实变的部位主要集中于重力依赖区。BLUE方案虽然全部采用仰卧位进行，方便于临床实施，但忽略了重力依赖区的检查，降低了对肺实变、肺不张的诊断敏感性。本研究也显示，BLUE方案对肺实变和肺不张的诊断特异性为7500，敏感性为6571，诊断准确率为6667，明显低于国外文献报道，考虑为 病种及肺复张策略不同可能导致的差异。从本研究看，肺不张、肺实变主要位于双肺下叶，以右肺下叶背段、后外侧基底段，左肺下叶背段、后基底段为主； 而仰卧位时，此区域常不易探及，亦是BLUS方案诊断敏感性和准确率相对偏低的主要原因。改良 BLUE方案是在BLUE方案基础上加用了后蓝点， 也就是肩胛线与脊柱区域，以了解重力依赖区情况， 明显提高了对肺实变和肺不张的诊断准确率及敏感 性和特异性，优于BLUE方案，与胸部CT无明显差异，准确率达到9487。相对于BLUE方案，改良 BLUE方案更易发现右肺下叶后外侧基底段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段的肺不张和肺实变。本研究存在以下局限性：(1)尽管改良BLUE 方案与BLUE方案方便快捷，能检测到病变最易出 现的部位，但并不能检查所有的肺部窗口，因此存在漏检的可能；(2)本研究尽可能保证至少有2位超声操作者对1例患者进行检查，以减少不同操作者间差异的影响，但仍会对结果的判定产生一定影响。 总之，(1)重症机械通气患者肺实变和肺不张 发生率高；(2)床旁胸部x线诊断肺实变、肺不张的敏