软组织肿瘤诊治专家指南.doc

躯干四肢软组织肉瘤诊治指南（2012版）第一部分 概述软组织肉瘤是指发生在间叶组织如纤维组织、脂肪组织、肌肉组织、滑膜组织、血管及淋巴管等的恶性肿瘤，最常见的依次是恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤等。STS发病率较低，约为12/10万，但近年逐渐增多。由于不被公众甚至非专科医师所认识，往往发现时比较晚，或者局部已行多次手术，给规范治疗带来较大困难。中高度恶性患者约半数出现转移，I，II，III，IV期患者5年存活率分别为90%，70%，50%和10%1。目前软组织肉瘤手术仍为最重要的治疗手段，结合化疗、放疗等综合治疗措施，总体5年存活率约50%-60%2,3。 第二部分 诊断1、 查体：一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等七个方面对肿物进行初步定性。2、 影像学：B-us、CT、MRI、PET-CT、血管造影等。四肢软组织肉瘤首选MRI检查而非CT。高危患者（5cm，位置深在，高度恶性）应行胸部CT而非CR检查以除外肺转移。3、 活检：软组织肉瘤活检，包括针吸活检和切开活检。针吸活检准确率约85%，肿瘤位置较浅的时候，一般由临床医师实施，位置深的可实施CT或B超引导下针吸。针吸困难或针吸失败，则需要实施手术切开活检。滑膜肉瘤，上皮样肉瘤及透明细胞肉瘤等应检查区域淋巴结情况。4、 分子遗传学：如滑膜肉瘤的SSX-SYT融合基因，透明细胞肉瘤及原始神经外胚瘤等均存在特异性基因变异。第三部分 临床评估1、 分期：2010年AJCC第七版软组织肉瘤分期【4】原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据T1：原发肿瘤最大径不超过5cm T1a：表浅肿瘤 T1b：深部肿瘤T2：原发肿瘤最大径超过5cm T2a：表浅肿瘤 T2b：深部肿瘤注：表浅肿瘤指肿物位于深筋膜浅层而未侵入该筋膜，深部肿瘤指肿物位于深筋膜深层或侵犯深筋膜两侧。腹膜后、盆腔及纵膈均为深部。区域淋巴结（N）：Nx：区域淋巴结无法评估No：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移注：存在淋巴结转移，而无远处转移者，为III期。远处转移（M）Mo：无远处转移M1：有远处转移组织学分级（G）：GX：无法评价组织学分级G1：1级G2：2级G3：3级TNM分期I期: IA: T1a,T1b N0 M0 G1, GX IB: T2a,T2b N0 M0 G1, GXII期: IIA: T1a,T1b N0 M0 G2, G3 IIB: T2a,T2b N0 M0 G2III期: T2a,T2b N0 M0 G3 Any T N1 M0 Any G检查治疗参见流程第2页IV期: Any T Any N M1 Any G2、 可切除性的评价：手术治疗的目的是获得R0切除，并最大限度的保留功能。术前应该由经验丰富的外科医师对患者进行整体评估。只有在患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢功能不优于假肢的情况下才考虑截肢。随着现代外科技术和理念的进步，既往保肢的禁忌症已不再应用，如血管的受累可通过自体血管或人工血管置换，神经的受累可以通过神经外膜的剥除和灭活，甚至有时候即使神经切除残肢也可通过矫形支具的使用获得优于假肢的功能。骨骼的侵犯可以通过切除及重建的方法来获得满意的切缘，在局部软组织广泛受累的情况下还可以通过游离肌皮瓣的修复重建来获得满意的创面覆盖。NCCN的最新指南根据软组织肉瘤可否切除给出了不同的临床路径，但迄今尚无关于软组织肉瘤可切除性的定义，且由于不同的中心和地区在外科技术，设备、理念以及患者意愿等多方面具有差异，因而对软组织肉瘤是否可切除存在不同的评价。目前普遍接受的安全切缘可缩小到1cm【5】，而术中放疗、后装放疗、粒子植入等治疗方法在保留重要结构从而切缘5cm，深在，高度恶性）11 G3肿瘤（FNCLCC）12高度恶性R2切除（包括术中肿瘤破溃）化疗方案：表二 STS不同病理亚型临床用药策略【13】病理亚型有效药物治疗方案普通型ADMEPIIFODTICGEMTMZAIM(ADM+IFO+Mesna)MAID(Mesna+ADM+IFO+DTIC)IFO+EPI+MesnaGEM+TXT血管肉瘤PTXTXTVNRSorafenibSunitinibBevacizumab一线：PTX/TXT二线：ADM+IFO韧带样瘤（纤维瘤病）他莫昔芬低剂量IFNImatinibMTX+VLBADM为基础的方案胃肠道间质瘤(GIST)一线：Imatinib二线：Sunitinib三线：Sorafenib孤立性纤维瘤(SFT)血管外皮瘤Sunitinib一线：Sunitinib二线：Bevacizumab+TMZ腺泡状软组织肉瘤(ASPS)Sunitinib绒毛结节性滑膜炎(PVNS)恶性腱鞘巨细胞瘤（TGCT）Imatinib血管周上皮样细胞瘤（PEComa）复发性血管平滑肌脂肪瘤淋巴管平滑肌瘤病Sirolimus脊索瘤ErlotinibImatinibSunitinibErlotinib+CetuximabImatinib+DDPImatinib+Sirolimus骨肉瘤（OS）恶性纤维组织细胞瘤(MFH)/未分化多形性肉瘤（UPS）去分化软骨肉瘤ADM/EPIIFODDPMTXVP-16GEMTXTCTXTPT一线：ADM+DDP HD-MTX+ADM+DDP(MAP) HD-MTX+ADM+DDP+IFO IFO+VP-16 IFO+EPI+DDP二线：GEMGEM+TXT CTX+VP-16 CTX+TPT IFO+VP-16 IFO+VP-16+CBP HD-MTX+VP-16+IFO尤文肉瘤/原始神经外胚层瘤(EWS/PNET)间叶性软骨肉瘤ADMIFOCTXVCRVP-16TPTCPT-11TMZGEMTXT一线（原发、新辅助和辅助化疗）：VAC/IE(VCR+ADM+CTX/IFO+VP-16)VAI(VCR+ADM+IFO)VIDE(VCR+IFO+ADM+VP-16)一线（转移性肿瘤）：CVD(CTX+VCR+ADM)VAC/IE(VCR+ADM+CTX/IFO+VP-16)VAI(VCR+ADM+IFO)VIDE(VCR+IFO+ADM+VP-16)二线（复发、难治肿瘤）：CTX+TPTTMZ+CPT-11IFO+VP-16IFO+VP-16+CBPGEM+TXT平滑肌肉瘤ADMTrabectedin GEMTXTTMZDTIC非子宫平滑肌肉瘤一线：ADM二线：GEM+TXT Trabectedin子宫平滑肌肉瘤一线：GEM+TXT二线：ADM三线：Trabectedin四线：TMZ脂肪肉瘤ADMIFODTICTrabectedin一线：ADM+IFO+DTIC+Mesna二线：Trabectedin滑膜肉瘤ADMIFOTrabectedinPazopanib一线：ADM+IFO二线：HD-IFO三线：Trabectedin隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）Imatinib横纹肌肉瘤VCRACT-DCTXCPT-11TPTVNRVA(VCR+ACT-D)VAC(VCR+ACT-D+CTX)CPT-11+VCRCTX+VNRCTX+TPT恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）ADMIFOVP-16CBP一线：ADM+IFO二线：VP-16+IFOVP-16+CBP常用联合用药具体方案：（1）AIM(ADM+IFO+Mesna)方案阿霉素（ADM）：75 mg/m2 ，静注或静滴，第1天异环磷酰胺（IFO）（常规剂量）：2 g/m2，静滴，第1-5天美司钠（Mesna）：0.4 g/m2，IFO静滴开始0、4、8h各静注1次，第1-5天21天为1周期（2）MAID(Mesna+ADM+IFO+DTIC) 方案阿霉素（ADM）：75 mg/m2 ，静注或静滴，第1天异环磷酰胺（IFO）（常规剂量）：2 g/m2，静滴，第1-5天美司钠（Mesna）：0.4 g/m2，IFO静滴开始0、4、8h各静注1次，第1-5天氮烯咪胺（DTIC）：250 mg/m2，静滴，第1-5天21天为1周期（3）GT（GEM+TXT）方案吉西他滨（GEM）：0.8-1.2 g/m2，静滴，第1、8天多西他赛（TXT）：75 mg/m2，静滴，第1天21天为1周期第六部分 放疗放疗可以消灭亚临床和微小残留病灶。在NCI 一项随机对照试验也发现单纯保肢治疗局部复发率高达22%，而辅助放疗后可降低至5%以下14。由此NCCN指南推荐对高度恶性，或者低度恶性但肿瘤5cm，或切缘阳性者进行辅助放疗。初次手术不规范或术后出现复发者亦应进行辅助放疗。新辅助放疗与辅助放疗相比在局部控制与预防远处转移方面几无差异15，但不管肿瘤对放疗是否敏感，术前放疗都能够使肿瘤的假包膜增厚，简化手术操作，降低复发风险。主要缺点是明显增加伤口并发症的发生（35% Vs 17%）。对于肢体软组织肉瘤累及重要神经血管者，可能通过术前放疗能获得保肢和较好的术后功能。由于术后放疗可能导致更多的纤维化和关节僵硬，因此对于上肢的软组织肉瘤，可考虑术前放疗，而对于下肢尤其是大腿近端的软组织肉瘤，为避免伤口并发症可采用术后放疗16。软组织肉瘤术后放疗的适应症：1）高度恶性T2软组织肉瘤术后放疗是常规治疗。T1肿瘤切缘5cm)，或切缘阳性14。第七部分 随访 随访对于发现可治愈的复发病灶非常重要。但是，关于有效随访方案的文献还很少。本指南提出了一个比较谨慎的随访流程，以避免过度检查。高度恶性、较大的肿瘤转移风险较高，所以随访应该更加详细，尤其是手术后3年内。对于原发部位，应根据复发风险定期进行影响学检查，包括MRI，CT或超声。但是，当用于体格检查就能很好地随访时，就不需要进行影像学检查。10年以后的复发的风险很小，此时随访应该个体化。期肿瘤： 术后2-3年内每3-6月复查。胸部检查应该每6-12月进行一次。-期肿瘤：术后2-3年内每3-6月复诊并进行胸部影像学检查，之后2年内每6月复查，之后每年复查一次。因为这些患者的复发风险终身存在，所以应该进行长期随访，包括MRI或CT扫描。当存在其它因素（如瘢痕、肺气肿等）很难直接根据胸片明确诊断时，应该进行胸部CT检查。参考文献：1. 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