麻醉科感染控制.doc

许多专业学科，如危重医学科、感染科，均发布了相关的院内感染控制指南，但这些指南并非针对麻醉学专业的临床实践，因此我们编写了此指引。本文中所用“医务人员”一词指所有在麻醉科和手术室内工作的人员，而非仅仅指麻醉医生。一、 患者院内感染的预防（一）设备消毒 日常使用的麻醉设备可能暴露于具有潜在感染性的物质。设备与患者皮肤、黏膜、分泌物和血液直接接触后可能污染，而呼吸回路内部与呼吸道分泌物接触后亦可被污染，甚至医务人员接触、手术野液体飞溅溢出、设备操作不当或感染控制技术缺陷均可污染设备。虽然麻醉设备传播的感染很罕见，但若违反适当的感染控制程序，被污染的设备仍可导致患者感染。由于几乎不可能了解何种设备已受污染，故所有使用过的设备均应视为已被污染，对其处理时应采取适当的感染控制技术。1. 需要灭菌的设备任何进入无菌体腔或与无菌体表接触的设备均应灭菌，并采取适当感染控制技术以维持其无菌状态。这些设备包括；应用于血管内的针头、穿刺针和导管；区域阻滞针头、穿刺针和导管；相关连接管道、接头和注射器。重复使用的设备在再次使用前应灭菌，并在使用时确认其处于无菌状态，若无菌状态可疑，则不应使用。为避免将病原体引入无菌区域，在操作和使用无菌设备时应采取适当的无菌技术。2. 需要高水平消毒的设备接触粘膜而不穿透体表的设备应防止污染，但无需消毒。这些设备包括；喉镜片；口咽和鼻咽通气道；面罩；呼吸回路及其连接头；人工呼吸囊；食管、鼻和直肠温度传感器。呼吸回路管道中的冷凝液应定时引流、丢弃。气管内、支气管内导管及其润滑剂、管芯和吸引管应严防污染。重复使用的器械在使用后应尽快将其表面粘附的血液、分泌物冲洗干净，除去污染，之后进行灭菌或高水平消毒。对麻醉机内部部件（如气体阀门、压力调节器、流量计和挥发罐）进行常规灭菌或消毒并不必要，或者不具可行性。单向阀门和二氧化碳吸收剂贮存罐应定期清洁并消毒。清洁和消毒麻醉机时应遵从制造商推荐的方法。对麻醉机内部部件进行常规细菌培养监测并无必要。并无足够的临床证据支持对呼吸回路和麻醉通气机常规使用过滤器，但对于肺结核患者，应在患者气道和螺纹管Y型接头之间使用过滤器。麻醉通气机管道和风箱应定期清洁、消毒。较之呼吸治疗设备，麻醉通气机传播感染的风险较低，无需在每一次使用后均清洁和消毒。有透镜的设备，如纤支镜，其清洁、消毒和灭菌过程需要特殊处理，以防损坏。清洁和消毒此类此类设备时须遵从制造商提供的方法。由于纤支镜的吸引管道和其他工作管道在使用时可受有机物质污染，因此在使用后应尽快冲洗其内腔，且在消毒或灭菌前须彻底清除有机碎屑。对于只接触粘膜的内窥镜，至少应进行高水平消毒，而对于进入体腔者则需灭菌。3. 需要清洁的设备 这些设备包括：无创血压计袖带及其管道；脉搏血氧饱和度探头和线缆；听诊器；超声心动图线缆；皮肤温度探头；头带；血液加温器；麻醉机外表面以及设备推车。水平表面（如麻醉机和设备推车）在使用中更易于受污染，在用于每一患者后均应清洁。经常使用的旋钮（如流量控制开关和挥发罐）也应定期清洁。4. 一次性设备 不推荐重复使用一次性设备，因为无资料支持此种做法在临床麻醉实践中的安全性。 大多数一次性设备在重复使用前需行灭菌和消毒。化学消毒或灭菌可能损害一次性设备的完整性进而影响其安全性。重复使用一次性设备时，使用者将承担本来属于制造商的责任。虽然有文献报道重复使用某些一次性医疗设备是安全的，但在临床麻醉方面尚欠缺相关资料支持。重复使用一次性设备的科室应制定质量保证条例以确保一次性设备得到可靠的消毒、灭菌，且消毒、灭菌不会损害其功能完整性。二、 药物污染预防对于非口服药物，需行安全处理，以防止在接受麻醉和镇静的患者造成院内感染。药物或液体可遭受内源性或外源性的污染，且某些制剂利于微生物的生长。（一）无防腐剂的药物无防腐剂的安瓿、药瓶和预充型注射器应单次用于单个患者。药瓶在使用前应检查其有无防腐剂，因为某些药瓶为单次剂量制剂。安瓿、药瓶和预充型注射器应在使用时开启。药瓶在使用前应凭借无菌技术如使用酒精拭子或适当的消毒剂消毒其橡胶隔片。开启玻璃安瓿前应以酒精拭子消毒其颈部并待其自然干燥。应以无菌针头和注射器抽吸安瓿和药瓶内药液。一次性使用的安瓿和药瓶在抽吸药液后应丢弃，预充型注射器在使用后也应丢弃。对于一次性使用的安瓿、药瓶和预充型注射器内的药液，其仅设计用于单个患者，因而并不含有见于多次剂量药瓶的抑菌剂或防腐剂。已开启并部分使用的安瓿，其内药物可能受来自未消毒部分玻璃的细菌或其他微生物污染，空气中的污染物、无菌技术失当也可造成污染。橡胶隔片失效可造成药瓶污染。受污染的丙泊酚导致术后发热、败血症甚至死亡的报道并非少见。（二）注射器使用注射器属灭菌、单个患者使用器械。即使更换针头，一支注射器内的药物也不可用于多个患者。注射器及针头一旦用于一例患者或与其静脉输液通道连接，即应视为已受污染，仅可用于该例患者。麻醉结束后，使用过的注射器及其针头应立即丢弃于专用的锐器处置容器内。未使用的注射器、针头以及相关物品应贮存于清洁场所，以防止被已使用过的注射器和设备污染。迄今为止所有文献均反对将一支注射器内的药物用于多个患者，即使已更换针头。从注射器上移除针头可导致虹吸效应，从而将针头内容物吸入注射器，而含有病毒和细菌的针头可污染注射器，即使针头在移除前已冲洗。因此所有制造商均在一次性注射器上标注“用于单个患者”。注射器用于静脉、肌肉或皮下给药时可被血源传播性病原体污染。静脉给药管道在采取血样和输血时可因回流而受污染。即使管道中无肉眼可见血迹，其中仍可能存在感染性的血源传播性病原体。注射器、注射器栓及其内容物可因直接接触或空气传播而受污染。注射器及注射器栓的开放端口中的液体中可能含有污染物，在数次抽送注射器栓后容易污染注射器内容物。多次注射也增加污染几率。重复使用注射器和针头将后续患者暴露于交叉感染风险之下，若出现针头误伤，医务人员亦可被感染。一些医务人员习惯于将多种药物混合于一支注射器内，同时给药。如此实施时，应遵从无菌原则，且混合使用的多种药物应具有化学和物理相容性。虽然在某些场合此种做法可以接受，但因操作步骤增多，污染可能性也相应增大。（三）药物有效期药物抽吸时间应尽量接近使用时间。抽吸于注射器内的药物应在24 h内丢弃，此为首要原则，除非经药物制造商或医院药剂科确认可继续使用。药物24小时使用期限的一个例外是脂肪乳剂（如丙泊酚）。在麻醉结束时，或在安瓿、药瓶或预充型注射器开启6 h内，注射器、贮存器或给药管道中的剩余丙泊酚必须丢弃。静脉管道应每隔6 h冲洗一次，麻醉结束后应丢弃剩余药液。丙泊酚注射器上应标注安瓿、药瓶或预充型注射器开启的日期和时间。当丙泊酚直接从药瓶内以静脉滴注方式用于患者的镇静时，应在输液针头进入药瓶后12 h内丢弃剩余药液。总之，任何一种封装方式的丙泊酚都只能用于单个患者。 有几个因素会影响药物的稳定性和无菌状态，包括有无抑菌剂或防腐剂、混合使用时的溶液、用药过程中的污染可能性、是否严格遵从无菌原则、贮存环境和复合物的稳定性。若生长条件适合，许多细菌可在药瓶开启24 h后以对数速度增殖，因而大幅度增高污染物的浓度。尽量在使用前抽吸药物可最大限度减低细菌生长和内毒素形成的风险。丙泊酚是一种脂肪乳剂，利于细菌生长，而细菌在进入药液6 h后迅速增殖。由于已有使用丙泊酚的患者术后感染的报道，现今生产的丙泊酚中均加入抑菌剂依地酸二钠，以期在意外污染的情况下抑制微生物生长速度。然而，由于按照美国药典标准，丙泊酚并非抗细菌生长产品，因此它仍有利于微生物生长。（四）多次剂量药瓶若持续遵从无菌原则，则多次剂量药瓶可持续使用，直至制造商标注的有效期。若可疑或已知有污染，或无菌状态存疑，则应丢弃药瓶。任何一次以输液针头插入多次剂量药瓶前，均应按无菌原则操作，包括以酒精拭子消毒橡胶隔片，并使用无菌注射器和针头。多次剂量药瓶的外源性污染导致的院内感染的几率约为0.5;1000，但据文献报道，许多病毒性和细菌性感染爆发，如严重乙型肝炎病毒感染，均可归因于多次剂量药瓶污染。违反无菌操作原则时，受污染的针头、注射器和橡胶隔片上的微生物可进入药瓶。（五）输液的使用所有输液和给药装置（包括静脉管道和连接头）均仅可用于单个患者。一次性压力传感器及其管道、其他接触血管系统或其他无菌体液的物品也在此列。准备静脉输液和给药装置时应遵从无菌原则，并尽量减少针头插入管道的次数。使用前须检查液体容器有无浑浊、漏液、破裂以及生产商标示的过期日期。外周静脉给药时应使用单次剂量封装的药瓶。对三通开关、注药开口等通向无菌液体的开口应遵从无菌原则维持其于无菌状态。三通开关不应沾染血迹，且在不使用时其上须以无菌盖帽或注射器保护。静脉注药口在给药前须行适当消毒。接触血管系统和其他身体无菌部位的物品应灭菌。一套输液系统用于多个患者时不能确保其无菌状态。血液回收、抽血或输血可对输液系统造成潜在污染。单向活瓣并不能防止血液回流进入静脉管道。肉眼并不能判断产品是否无菌和有无血液污染。（五）非注射药物非注射药物，如表面麻醉用油膏制剂或喷雾制剂，通常为多次剂量封装，在使用时应注意防止交叉污染。若可疑或已知有污染则应丢弃。在使用这些非注射药物时，若不遵从必要的无菌原则，则其可被污染，污染途径可能为空气传播或直接接触血液、体液、组织或被污染的物品。因此，单次剂量封装优于多次剂量封装者。三、 防止中心静脉导管置管和维护过程中发生感染一系列局部或全身感染并发症可影响中心静脉导管的使用。这些并发症包括血栓性静脉炎、心包炎、血流部位感染和远处转移感染。导管引起的感染可使病死率增高、住院时间延长以及医疗费用增高。为减少导管相关感染，须注意以下几个方面;（一）洗手触摸检查穿刺部位、置管、更换导管和使用敷料前应洗手。坚持洗手和无菌操作是预防导管相关感染的重要措施。已经文献证实，医务人员洗手方法不正确可导致与器械相关的菌血症。（二）皮肤准备置管前应以适当的抗菌剂消毒。文献已证实此措施可降低中心静脉导管相关感染的发生率。（三）导管选择导管相关感染发生率较高时，可选择抑菌剂浸泡的导管。（四）穿刺部位选择在选择穿刺部位和置管径路（锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉）时，应结合具体患者的具体情况和手术情况考虑。较之颈内静脉和股静脉，经锁骨下静脉置管者，其感染发生率较低，但经颈内静脉置管者，其他并发症如气胸的发生率低于经锁骨下静脉置管者。因此，在选择穿刺部位时，应综合考虑。（五）置管时的无菌保护置管时应穿无菌手术衣，戴无菌手套和口罩，铺无菌大孔巾。文献证实，对于中心静脉导管相关感染的控制，穿刺、置管部位的无菌保护比周围环境（如手术室）的无菌状态更重要。覆盖患者头部和身体的大孔巾比小孔巾可提供更好的保护。（六）置管部位护理使用无菌纱布或透明敷贴覆盖穿刺部位。无菌纱布和透明敷贴允许水分透过、逸出，有利于减少皮肤细菌定植和导管相关感染。置管部位勿常规使用表面抗菌油膏。使用无抗真菌作用的抗生素油膏可明显增加念珠菌的定植。（七）更换导管勿常规更换导管。常规更换导管并不能降低导管细菌定植或导管相关的血行播散感染的风险。（八）更换输液系统输液系统应每间隔72 h更换一次。间隔时间小于72 h并不能降低感染几率。（九）测压系统尽可能使用一次性测压装置。由于冲洗液污染、难以对可重复使用换能器灭菌，测压系统易于导致血行播散的院内感染。使用连续冲洗装置和一次性换能器可有效降低感染风险。四、 对免疫功能抑制患者的保护处理所有患者时，麻醉医生均应遵从适当的无菌操作原则，此原则对于免疫功能抑制患者尤其重要。 对于医务人员而言，处理AIDS患者时的职业风险已广为人知，反过来，医务人员也可将感染源传播给免疫功能抑制患者。医务人员携带的正常菌群和病毒的致病性可为正常免疫系统抑制，但是正常的无害微生物若传播至免疫功能抑制患者（如器官抑制或AIDS患者）却可导致致命的感染。对于免疫功能正常患者，单纯疱疹感染仅仅带来痛苦，但其影响相对短暂，但对于AIDS或其他免疫功能抑制患者，其影响却常为爆发起病且足以致命。许多无症状的医务人员可携带卡氏肺囊虫或巨细胞病毒，但只要其免疫系统正常，仍可维持良好的健康状态，而这些病原体对于AIDS患者来说，却是致死的首要原因。医务人员的皮肤亦可为致病性细菌所污染，并传播至患者。因此，应采取强制性的措施防止有害病原微生物从麻醉医生传播至患者。用于防止患者-医务人员传播的措施也适用于防止医务人员-患者传播。应特别强调勤于洗手、使用保护屏障如手套和口罩。当皮肤、粘膜的保护作用受破坏时，免疫功能抑制患者尤其脆弱，因此应采取一切必要措施维持清洁，且在必要时使用无菌设备。在静脉注射前，患者皮肤应以消毒剂充分擦拭，而医生应穿戴无菌手套、帽子和口罩。在进行创伤性操作前（如置入动脉导管或肺动脉导管），皮肤准备如前述，并应在操作部位铺无菌布巾。其他无菌措施包括穿无菌手术隔离衣、戴无菌手套和铺大孔巾。五、 麻醉医生与结核传播预防多年来麻醉医生和其他医务人员一直承受结核院内感染的风险。虽然有效的感染控制技术和抗结核分枝杆菌抗生素的发展已大幅度降低了普通人群的结核发病率和院内感染的风险，但近年来，耐多药结核病和结核院内感染的报道日渐增多。（一） 结核病概览 结核病由结核分枝杆菌感染所致。大多数结核感染因吸入肺结核患者具有感染性的唾液飞沫而引起。这些飞沫直径在1到4 m之间，可悬浮于气流中，在一个房间或一栋大楼内传播。通常在飞沫吸入肺部后2到10周内出现免疫反应，后者可限制结核杆菌进一步扩散，在此期间结核菌素皮试结果可呈阳性。皮试阳性者需接受治疗，以最大限度地降低活动性结核传播的几率。由于耐多药结核病日渐增多，对活动性肺结核的初始治疗用药已经从两药联用发展到三至四种甚至更多种药物联用。已有报道，结核杆菌菌株可对七种药物耐药。（二）对结核患者手术麻醉的指引1.结核病患者的择期手术结核病患者的择期手术须延期，直至不具感染性方可进行手术。当患者符合终止隔离的标准时方可进行择期手术。结核病患者只有在接受有效的抗生素治疗，或者在不同日期的连续三次抗酸杆菌痰涂片检查阴性时，方可认为不具感染性。2.结核病患者的急诊手术当确诊或疑诊活动性肺结核患者必须进行手术时，手术间的门必须紧闭，且应最大限度减少进出手术间的人流量和次数。应尽量在手术室内其他患者最少且工作人员最少时（如下班后）施行此类手术。结核病患者从隔离室内转运至手术室进行急诊手术时，应佩戴外科口罩，以减少呼吸道分泌物进入空气循环。手术室设计应考虑防止结核病传播的需要。理想的设计应在走廊和手术间前设置负压缓冲房间。（三）在麻醉呼吸回路中使用过滤器在对结核病患者施行手术时，在其气道和麻醉机呼吸回路之间应使用过滤器，以防止麻醉设备污染及结核杆菌排出到流通空气中。虽然至今尚无文献报道结核病通过呼吸机或麻醉机传播，但许多医院仍采取一些措施来预防被污染设备传播感染性飞沫。高效空气微粒过滤器可过滤99.97%的直径大于或等于 0.3 m的微粒。（四）麻醉苏醒期在麻醉苏醒期，结核病患者应单独留置于符合通气隔离标准的房间内。(五) 医务人员的呼吸保护设备当对确诊或疑诊结核病患者施行手术时，医务人员须佩带呼吸保护设备，以防止污染术野，以及防止医务人员被患者产生的飞沫传染。可使用N95口罩。（六）医务人员的皮试麻醉科员工应定期进行PPD皮试。皮试阳性者应进行结核病评估检查，检查项目中应包括X-线胸片和症状筛查。暴露于结核病感染源后PPD皮试呈阳性者应定期进行症状筛查，如结果提示疑似结核病，则应行X-线胸片检查。接触活动性肺结核患者12 周后，应进行追踪筛查。六、 麻醉医生职业感染的预防（一）一般预防措施麻醉科人员常处于职业感染风险之下，包括呼吸感染和血液感染。呼吸感染机率最高者为结核病，而最常见的血液感染则为HIV、乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）。血液感染最常见的途径是针刺伤和锐器伤、粘膜接触（眼、口腔或其他粘膜）或破损皮肤接触。具有HIV、HBV或HCV