事故致因因素.doc

一、事故致因因素 人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了事故为什么发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的问题。在研究这些问题之前，首先要了解事故的定义。 事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永久终止的一种意外事件，通常会造成人员伤亡或财产损失。根据这个定义，可以将事故理解为在人们正常活动中突然发生的、意想不到的、造成一定后果的随机事件。 随着工业生产发展，为了解释事故发生的原因，即事故致因因素。在分析事故发生的原因过程中，人们认识到：事故除了具有偶然性外，还具有一定的规律性。即事故具有因果性、潜在性和再现性的特征。 因果性，即事物之间某一事物是另一事物发生的根据。事故是许多互为因果的因素连续发生的结果，一个因素是前一个因素的结果，而又是后一因素的原因。掌握事故的因果关系，可以发现事故发生的客观规律，切断事故因素的因果连锁，消除了事故发生的必然性，就可能防止事故发生，从而做到“预防为主”，实现安全生产的目的。 事故往往是突然发生的，导致事故发生的因素，即所谓隐患或潜在危险是早就存在的，只是未被发现或未受到重视而已。随着时间推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故，这就是事故的潜在性。 事故一经发生，就成为过去。时间是一去不复返的，就这一点而言，完全相同的事故不会再出现。然而如果没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除不安全因素，就会再次出现类似的事故，这就是事故的再现性。 对典型事故的分析，就是从过去事故所积累的经验和知识，找出事故发生的规律，充分了解和掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系，推断它们演变的规律和可能产生的后果，预先采取对策，最大限度地减小事故发生的可能性。 事故致因理论的发展经历了三个阶段：以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为主要代表的第二次世界大战后的事故致因理论；现代的系统安全理论。 事故因果连锁论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。该理论提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念，提出了企业安全工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁而防止事故发生的观点。 第二次世界大战以后的能量意外释放论，提出了事故发生的物理本质的解释，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。从能量意外释放论出发，预防事故就是控制、约束能量或危险物质，防止其意外释放。 系统安全是人们为预防复杂的系统事故而开发、研究出来的安全理论与方法体系。所谓系统安全，是在寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。 二、事故致因模式 事故致因模式是描述事故成因、经过和后果的理论，研究人、物、环境管理等基本因素如何作用而引成事故、造成损失的，即从本质上阐明事故的因果关系，说明事故的发生、发展和后果的理论，对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析和事故预防都有着重要作用。 当前世界各国普遍采用的是轨迹交叉因果连锁模型，如图17 -1所示。 轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，事实表明伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物的两个方面，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量逆流于人体时，伤害事故就会发生，当逆流于物体时，就会造成物的损坏。图17 -1轨迹交叉因果连锁模型 轨迹交叉因果连锁模型反映了绝大多数事故的情况，实际情况中只有少量事故是与人的不安全行为或物的不安全状态无关的，绝大多数事故则是与两者同时相关的。例如日本劳动省调查分析的50万起事故中，如果从人的方面分析，只有约4%与人的不安全行为无关（即不是由人的不安全行为引起的），如果从物的方面分析，只有约9%与物的不安全状态无关。 人的不安全行为和物的不安全状态往往互为因果、互相转化。在人与物的两大系列中，人的失误是占绝对地位的。人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的、直接的原因，如果对其再进行追踪就会发现还有更深层次的管理方面的原因，管理缺陷（管理不科学和领导失误）是造成事故的间接原因也是本质的原因。 三、事故分析的要点 事故分析时应掌握以下要点： (1)伤害事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律性。事故的发生是许多事件互相作用、组合的结果，事故致因理论揭示了导致事故发生的多种因素，以及它们之间的相互联系和相互影响。 (2)由于产生事故的原因是多层次的，必须透过现象看本质，从表面的原因追踪到更深层次，直到找到事故的本质原因，只有这样才能彻底认识事故发生的机理，找到防止事故的有效对策。 (3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动，人和物系列轨迹交叉，事故就会发生。分析事故应分别研究人和物两大系列的运动特性，追踪人的不安全行为和物的不安全状态，研究人和物受到哪些因素的作用，以及人和物之间相互匹配的问题。 (4)人和物的运动都是在一定的环境（自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行，弄清环境对人产生的不安全行为、对物产生的不安全状态都有哪些影响。 (5)人、物、环境（环境也包含在物中）都是受管理因素支配的，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因，管理不科学和领导失误才是本质原因，防止事故发生归根结底应从改进管理做起。 四、事故分析的基本步骤 对一起事故的原因分析通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果；间接原因可追踪到管理措施及决策的缺陷。分析事故时应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。 1宣接原因 人的不安全行为、物的不安全状态以及环境的恶劣状态是导致事故发生的直接原因。 (1)人的不安全行为，是事故发生的重要原因。主要包括：未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；危险作业或高速作业；人为地使安全装置失效；使用不安全设备，用手代替工具操作或违章作业；不安全地装载、堆放、组合物体；采取不安全的作业姿势或体位；在有危险运转的设备或移动着的设备上进行工作，不停机、边工作边检修；注意力分散，嬉闹、冒险作业等。 (2)物的不安全状态，构成生产中的隐患和危险因素。主要包括：设备和装置结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；存在危险物和有害物；工艺过程不合理，作业方法不安全；工作场所的面积狭小或其他缺陷；安全防护装置失灵；防护用具和着装缺乏或有缺陷；物品的堆放、整理有缺陷等。 (3)环境（包括在物的因素中）。主要包括：自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异；生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的因素。 2间接原因 管理上的缺陷是导致事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。 管理的原因即管理上的缺陷，主要包括：技术缺陷，指工艺设计、选材、安装、维修上的缺陷；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查指导或检查指导错误；没有安全操作规程或安全操作规程不健全；对安全隐患整改不力，不认真实施事故防范措施；作业人员缺乏教育培训，缺乏安全知识；人员选择和使用不当，职业适合性存在缺失等。 五、预防事故发生的途径 对典型事故案例进行分析的目的是为了预防事故的发生。根据事故致因理论可知事故的发生是人和物的两大系列轨迹交叉的结果，防止事故发生的基本原理就是使人和物的运动轨迹中断，使两者不能交叉。具体来说，如果排除了机械设备或处理的危险物质过程中的隐患，消除了物的不安全状态，就砍断了物的系列的连锁；如果加强了对人的安全教育和技能训练，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作上控制住人的不安全行为产生，就砍断了人的系列的连锁。这样，人和物的两个系列的轨迹就不会相交，事故就可以得到避免。 在两个连锁中，砍断人的系列的连锁无疑是非常重要的，应该予以高度的重视。首先，要对人员的结构和素质进行分析，找出容易发生事故的人员层次和个人，以及最常见的人的不安全行为。然后要合理选配人员，从研究行为科学出发，加强对人的教育、训练和管理，提高生理、心理素质，增强安全意识，提高安全操作技能，从而在最大限度上减少、消除不安全行为。 应该看到，人是有自由意志的，容易受环境的干扰和影响，生理、心理状态不稳定，其安全可靠性是比较差的。往往由于一些偶然因素而产生事先难以预料和防止的错误行动(包括失误)。到目前为止，要完全防止人的不安全行为尚难做到，因此在克服人的不安全行为的同时，必须下大力气做好砍断物的系列轨迹的工作，从这一点上说，消除物的不安全状对于防止事故和职业危害具有更加重要的意义。 为了消除物的不安全状态，应该把着眼点放在提高技术装备（机械设备、仪器仪表、建筑 设施等）的安全化水平上，从某种意义上说，技术装备的安全化水平决定了伤害事故的概率水平，这一点可以从发达国家在工业和技术高度发展后伤害事故较大幅度下降这一事实得到印证。 人、物轨迹交叉是在一定条件下进行的，除了人和物以外，为了防止事故和职业危害，还 应致力于作业环境的改善。同时，还应开拓人机工程的研究，解决好人、物