老年心衰诊治进展

第二附属医院 慢性心衰诊治进展及社区管理 南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二临床学院 TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity 主任医师教授博导 Email 处于低危险状态 健康 疾病 进入疾病危险状态 发生早期改变 出现临床症状 不同的预后 疾病 应该从这里开始未雨绸缪 到此处已经为时过晚 医疗范畴扩大 美国人 用1000块钱养生 100块钱看病10块钱吃药 1块钱抢救中国人 用1块钱养生 10块钱看病100块吃药 1000块钱抢救 人生2 3的医疗消费 4 老年患者特点小结 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 2014 2007 2010 中国心力衰竭指南 慢性心力衰竭诊断治疗指南 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中国心力衰竭诊治和治疗指南 在前两版心衰指南的基础上 参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据 进行了内容更新 为心衰诊治提供依据和原则 帮助临床医师做出医疗决策 定义 流行病学慢性心衰的评估HF REF的治疗HF PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 中国心血管病报告2012 我国心力衰竭现患不容乐观 北京301医院对1993 2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析 依次为CAD 高血压 心脏瓣膜病和糖尿病 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查 主要死亡原因为左心功能衰竭59 心律失常13 猝死13 中国35 74岁的人群中 现患有400万患者慢性心衰发病率为0 9 CHF患者住院30d死亡率5 4 HF的流行病学 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 什么是心力衰竭 新指南仍采用以往对心衰的表述 即心力衰竭 简称心衰 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征 病理生理状态 d左室射血分数 LVEF 45 本病的LVEF的标准尚未统一 41 49 被称为临界HFpEF 射血分数降低 HFrEF 的心衰或收缩性心衰 a典型心衰症状b典型心衰体征 c左室射血分数 LVEF 40 射血分数保存心衰 HFpEF 或舒张性心衰 a典型症状b典型体征 cLVEF正常或轻度降低 且左室末扩大 e存在相关结构性心脏病和 或 舒张性心功能障碍 超声心动图检查无瓣膜病 并排除心包疾病 肥厚性心肌病 限制性心肌病等 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰综合征的概念 心衰综合征的概念于2013年ACCF AHA心衰指南提出 一般也称心衰为综合征 主要指其临床表现错综复杂 是指其本质并非单一疾病 这是对该病认识的又一次深化 大多数患者病情复杂 除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 如冠心病 高血压 心肌炎和心肌病等 有各种常见的伴发病和 或合并症 如糖尿病 伴快速心室率的房颤和其他心律失常 肾功能损害 贫血 慢性阻塞性肺疾病 COPD 心理和精神障碍等 还可伴其他危险因素 如高脂血症 肥胖 高尿酸血症 高龄等 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性 临床表现的复杂性 病情多变和结局的难以预测性 心脏负荷过重 压力负荷 后负荷 过重容量负荷 前负荷 过重 感染 最主要心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它病 诱因 基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎 心肌病心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病 心衰的病因 感染 发热增加心脏作功与负荷毒素抑制心肌呼吸道感染时肺循环阻力 发热时心率快 作功 充盈期 快速型心律失常 心率快时心肌耗氧量增加心率快时心室充盈期缩短常与电解质紊乱相联系 最常见诱因 心衰的病因 左心衰竭接部位分右心衰竭全心衰竭按发生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭按发生心衰时心输出量高低分低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按障碍类型分收缩功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭 心衰的分类 美国纽约心脏病学会 NYHA 1928年分级 级患者日常活动不受限 级患者日常活动轻度受限 级患者日常活动明显受限 级不能从事任何体力活动 心功能不全分级 根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关 1994年美国心脏病学会 AHA 第二种采用客观检查手段分A B C D四期 阶段 A前心衰 无心血管疾病的客观依据高危B前临床心衰 轻度心血管疾病病理C临床心衰 中度心血管病客观证据症状D终末期心衰 严重心血管病客观证据难治 心功能分期 心衰发展阶段 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 A期 心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状 B期 有结构性心脏病变无心衰症状或体征 C期 有结构性心脏病变既往或现有心衰症状 D期 顽固性心衰 需要特殊干预 结构性心脏病变 出现心衰症状 静息时有顽固的心衰症状 高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑 包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病 有结构性心脏病变气短 乏力 运动耐量降低 经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状 如反复住院 不接受特殊干预无法安全出院的患者 近20年重大转变 改善短期血液动力学 长期修复性策略 衰竭生物学 强心利尿扩血管 神经内分泌抑制改善症状 防止和延缓心肌重构提高生活质量 降低病死率和住院率 美国心脏病学会 AHA 96年统计全美有490万心衰患者50 60岁该病患病率1 80岁以上患病率10 我国无系统统计 但据预测 未来10年中与冠心病 高血压有关的心力衰竭会增加 左心衰常见 右心衰少见 常继发于左心衰 而出现全心衰竭 充血性心力衰竭 congestiveheartfailureCHF 慢性心衰 肺淤血表现呼吸困难咳嗽 咳痰咯血肺部湿性啰音心排血量减低表现一般表现脏器组织灌注不足心脏体征 慢性心衰临床表现左心衰 呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难 exertionaldyspnea 端坐呼吸 orthopnea 夜间阵发性呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 心源性哮喘 cardiacasthme 急性肺水肿 acutepulmonaryedema 慢性心衰临床表现左心衰 咳嗽 咳痰与肺淤血 粘膜水肿 继发感染有关咯血痰中带血丝 肺淤血大咯血 侧支循环破裂 慢性心衰临床表现左心衰 心脏体征基础心脏病表现心界扩大舒张期奔马律P2亢进 慢性心衰临床表现左心衰 肺部湿性啰音双下肺多见也可弥漫至全肺如果为单侧多为右侧 症状最常见症状为消化道症状其次为呼吸困难体征静脉淤血的表现 由上往下 颈静脉怒张肝颈静脉逆流征 肝大低重部位水肿心脏体征基础心脏病 慢性心衰临床表现右心衰 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 慢性心衰患者的临床评估 除病史 症状及体征外 心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查 包括以下几方面 1 二维超声心动图及多普勒超声 I类 C级 12导联心电图 I类 C级 实验室检查 全血细胞计数 血生化 尿液分析 血脂 甲状腺功能 空腹血糖和糖化血红蛋白 以上均为 I类 C级 BNP NT proBNP I类 A级 心脏肌钙蛋白 cTn I类 A级 胸部X线检查 II类 C级 2 其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2 II类 B级 及半乳糖凝集素 3 II类 B级 等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息 心衰的特殊检查 用于部分需要进一步明确病因的患者 包括 心脏核磁共振 CMR 冠状动脉造影 核素心室造影及核素心肌灌注和 或 代谢显像 负荷超声心动图 经食管超声心动图 心肌活检 IIa类 C级 病史 临床表现 辅助检查 鉴别 左心衰竭应与支气管哮喘右心衰应与心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病性水肿 慢性心衰的诊断 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰NYHA心功能分级 中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级 NYHA 的关系 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰治疗 HF REF治疗HF PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 HF REF治疗 一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式药物治疗利尿剂ACEI 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗 心脏再同步化治疗 CRT ICD 地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 心理和精神治疗氧气治疗 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF REF NYHAII IV级 药物及非药物治疗流程 有充血症状 体征 无充血症状 体征 利尿剂 ACEI ARB BB ACEI ARB BB NYHA仍II IV级 LVEF 35 加用醛固酮受体拮抗剂 仍为NYHAII IV级 LVEF 35 窦性心律且心率 70次 min 仍为NYHAII IV级 LVEF 45 加依伐布雷定 加地高辛 经优化药物治疗3 6个月 NYHA仍II IV级 LVEF 35 仍为NYHAII级 窦性心律 LBBB且QRS 120msb 窦性心律 非LBBB且QRS 150msc EF 30 窦性心律 LBBB且QRS 130msc 建议CRT CRT D 终末期考虑左室辅助装置和 或心脏移植 ICD一级预防a LVEF 35 ICD一级预防a 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 慢性心衰药物治疗 可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者 1 ACEI A 2 受体阻滞剂 A 3 醛固酮拮抗剂 A 4 ARB A 5 伊伐布雷 用来降低因心衰再住院率 a B 替代用于不能耐受 受体阻滞剂的患者 b C 可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者 1 利尿剂 C 对慢性心衰病死率和发病率的影响 并未做过临床研究 但可以减轻气促和水肿 推荐用于有心衰症状和体征 尤其伴显著液体滞留的患者 2 地高辛 a B 可能有害而不予推荐的药物 1 噻唑烷类降糖药物 可使心衰恶化 2 大多数钙拮抗剂 有负性肌力作用 使心衰恶化 氨氯地平和非洛地平除外 必要时可用 3 非甾体类抗炎剂和COX 2抑制剂 可导致水钠滞留 使心衰恶化 并损害肾功能 4 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB 会增加肾功能损害和高钾血症的风险 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 所有NYHAII IV级慢性HF REF患者明确适用的药物 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 所有NYHAII IV级慢性HF REF患者明确适用的药物 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 利尿剂 唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物 有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂 I类C级 首选袢利尿剂噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留 伴有高血压而肾功能正常的心衰患者 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 ACEI 被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物循证医学证据累积最多 公认的治疗心衰的基石和首选药物 所有LVEF值下降的心衰患者 都必须且终身使用 除非有禁忌症或不能耐受 I类 A级 阶段A 即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰 IIa类 A级 慢性HF REF常用的ACEI及其剂量 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI BB 黄金搭档相比2007版指南ACEI BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后 新指南指出ACEI BB可以与利尿剂同时应用 产生相加或协同的有益效应 是死亡危险进一步下降 尽早合用 才能发挥最大益处 在一种药低剂量基础上 加用另一种药 比单纯加量获益多 ACEI BB 醛固酮拮抗剂 金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率 I类 A级 且较安全 在ACEI BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂 被称为金三角 应称为慢性HF REF的基本治疗方案 ACEI ARB 能否合用于心衰 仍有争论 ARB BB 醛固酮拮抗剂不能耐受ACEI者 ARB可代替应用 作用类似 黄金搭档 金三角 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 为什么会有 金三角 即ACEI BB 醛固酮拮抗剂的推荐 一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES HF试验后已十分充足 大致与血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂旗鼓相当 二是此类药与ACEI合用已证实是安全的 与包括 受体阻滞剂在内的三药合用 金三角 亦在多项临床研究中被证实有效和安全 三是基础研究表明 ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生 后者对心肌纤维化 心脏重构 水钠滞留等均有重大负面影响 与心衰的发生和发展 心衰症状的产生和加重均密切相关 阶段C患者处于一个重要的防治关口 如病情控制不良 进展至阶段D 就几无挽回机会 此时加强抗醛固酮作用势在必行 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率 醛固酮拮抗剂是 受体阻滞剂之后 第二种具有此种有益作用的药物 有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见 积极防治极其必要 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 如何应用好 金三角 方案 这是一个临床挑战 既往临床试验对此从未有计划实施和评估过 也并无这样的经验 使用过程中 须充分考虑以下情况 1 患者LVEF 35 且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证 如估计肌酐 30ml min和血钾 5mmol L 2 须用袢利尿剂 以减少高血钾的风险 3 ACEI起始剂量可低一些 加量速率可慢一点 两者不良反应 对血钾和肾功能影响 是相叠加的 4 应动态监测血钾 血肌酐 血压水平 5 螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物 约30 男性患者可发生乳房发育 应予注意 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 RALES试验中 1663例EF 35 和NYHAIII级 在过去6个月内曾达IV级 的患者 被随机分配到安慰剂或螺内酯25 50mg 天加到常规治疗 只有11 的患者用 阻滞剂治疗 用螺内酯在启动治疗后平均2年时间内 死亡RRR为30 住院RRR为35 这些益处独立于用包括ACEI在内的常规治疗 对重度心衰患者 平均治疗2年 死亡ARR为11 4 相当于NNT 2年推迟1例死亡 9例 RALES试验 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 HRasapredictor 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 SHIFT研究 If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究 国际多中心研究 6558例患者 37个国家 677个中心 18岁心力衰竭NYHA 级缺血性 非缺血性病因左室收缩功能不 EF 35 心率 70次 分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史 入选标准 主要终点 心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点 显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18 p 0 0001 绝对风险降低4 2 显著降低因心衰引起的死亡风险达26 住院风险达26 使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数 NNT 为26 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心脏再同步治疗 CRT 建议 适应证 适用于窦性心律 经标准和优化的药物治疗至少3 6个月仍持续有症状 LVEF射血分数降低 根据临床状况评估 预期生存超过1年 且状态良好 并符合以下条件 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 HF PEF诊断 主要临床表现症状体征 EF 45 且左室不大 有结构性心脏病存在证据 如左室肥厚 左房扩大 和 或舒张功能不全 排除瓣膜病和其他心肌病等 其他因素多为老年 女性 心衰病因为高血压或既往有长期高血压史 部分伴有DM 肥胖 房颤等BNP NT pro BNP测定有参考价值 但尚有争论 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 HF PEF治疗 针对HF PEF的症状 并存疾病及危险因素 采用综合性治疗 HF PEF的临床研究均未能证实对HF REF有效的药物如ACEI ARB BB等可改善其预后和降低病死率 PEP CHF CHARM Preserved I Preserve J DHF等 VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益 积极控制血压 目标值 130 80mmHg IA 五类降压药物均可 优选ACEI ARB BB应用利尿剂控制和治疗其他基础疾病和合并症 伴左室肥厚者 为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能 可用ACEI ARB BB等 IIbC 血运重建治疗 由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能 冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血 应作冠状动脉血运重建术IiaC 如同时有HF REF 以治疗后者为主 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 非药物治疗 主动脉内球囊反搏 IABP 可有效改善心肌灌注 又降低心肌耗氧量和增加心输出量 适应证 类B级 包括AMI或严重心悸缺血并发心源性休克 且不能由药物纠正 伴血流动力学障碍的严重冠心病 如AMI伴机械并发症 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 作为左心室辅助装置 LVAD 或心脏移植前的过渡治疗 机械通气 指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并 型或 型呼吸衰竭 包括无创呼吸机辅助通气 a类 B级 或气道插管和人工机械通气 血液净化治疗 适应证 a类 B级 为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿 且对利尿剂抵抗 低钠血症 血钠 110mmol L 且有相应临床症状如神志障碍 肌张力减退 腱反射减弱或消失 呕吐以及肺水肿等 肾功能进行性减退 血肌酐 500umol L或符合急性