医院临床用血管理制度.doc

聊城大学医院临床用血管理制度1.目的为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、合理用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本制度。2.机构职责医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。血库负责临床用血的计划申报和储存血液。检测血样、配血、输血监测。检查临床用血管理制度的执行情况，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 3.临床用血报批、申请、登记制度3.1临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。3.2凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。3.3 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或业务副院长同意、备案，并记入病案。3.4 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到成都中心血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。3.5 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需会同血库，经用血科室主任签名后报医教部、医院主管领导批准。急诊用血后应补办手续。3.6 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库（护工、实习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。3.7 血库根据批准、合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到成都中心血站取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。3.8认真作好取回血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。3.9 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。3.10 血库须及时通知需用血科室。经治医师或护士尽快到血库取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。3.11 严格按临床输血规范输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。 4.输血前检查和核对制度4.1我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入输血治疗同意书、输血申请单。4.2 血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。4.3 经治医师必须认真逐项填写输血申请单、输血治疗同意书，并进行核对。4.4 经治医师/护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对 患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。4.5 负责采样的经治医师/护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交血库，双方逐项核对无误。血库才能接收。4.6 血库工作人员到成都市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期及时间、包装编号（或条形码）、储存条件。若不符合国家规定标准和要求须拒领。4.7 血库工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。4.8 用血科室取血与血库发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液制品符合第4.6条要求，交叉配血试验确认无误方能发出血液。4.9 经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。4.10 经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。4.11 输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查：4.11.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。4.11.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。4.11.3 核对保存于血库冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血试验等。4.12 输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档。血袋交血库至少保存一周。 5.控制输血不良反应与输血感染方案5.1 血库、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的医院感染管理规范及我院制定的医院感染管理规定。5.2 血库应根据临床输血技术规范制定血库工作管理制度并严格执行。5.3 血库严格按照全国临床检验操作规范执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：5.4.1 标签破损，血液沾污；5.4.2 血袋有破损、漏；5.4.3 血液中有明显凝块；5.4.4 血浆量乳糜状或暗灰色；5.4.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5.4.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；5.4.7 红细胞层呈紫红色；5.4.8 过期或其他须查证的情况。5.5 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄高速输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：5.5.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；5.5.2 立即通知经治或值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。5.6 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：5.6.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；5.6.2 核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；5.6.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.6.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；5.6.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；5.6.7 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。5.7 血库必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。 6.输血质量监测、考核和信息反馈制度6.1 临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。6.2 经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。6.3 血库执行以下控制程序：6.3.1 环境、设施、设备符合控制感染管理制度要求，做好消毒、灭菌监测与记录。6.3.2 试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。6.3.3 根据全国临床检验操作规程建立作业指导书。6.3.4 严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。6.3.5 按照作业指导书进行输血前检查。6.3.6 根据血型鉴定结果，专人到成都市中心血站领取血液。认真核对血液制品（根据第4.6条）合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记录。6.3.7核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报告单。保存检样，作好记录。6.4 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6条严格执行。6.5 临床科室与血库必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据医院感染监测报告制度）的质量监测和信息反馈。6.6 临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。6.7 医院质量管理科根据质量记录进行考核。 7.输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理7.1 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知血库。7.2 主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。7.3 血库报告科主任并核对血库检验各项质量记录，查找原因。7.4 检验科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。并报告医教部。7.5 临床与检验科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。并报告质量管理科。7.6 医院输血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。7.7 输血导致感染疾病按医院控制感染管理规定处理、上报。 8.支持文件8.1 临床输血技术规范8.2 血库工作管理制度 8.3医院控制感染管理规定输血科/血库工作制度1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。6、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。7、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。8、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：（1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；（2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。（3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。（4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。（5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。（6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。9、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。10、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。11、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。12、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。13、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。第十二条医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。第四章人员培训第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第五章监督管理第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；（五）现场检查。第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章罚则第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理