第十七章抗癫痫药与抗惊厥药

第十四章抗癫痫药与抗惊厥药 癫痫 epilepsy 是大脑神经元突发性异常放电 向周围扩散 导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病 特点 突发 短暂 反复发作 运动 感觉 意识 精神等脑功能紊乱 原发性 与遗传因素相关 病因未明 继发性 脑瘤 脑寄生虫 脑血管畸形 脑外伤等所致 这种病灶通过核磁共振成像技术往往很容易发现要点 脑部存在病灶 异常高频放电 病灶所处部位 放电侵犯区域大小 决定临床发作类型及症状轻重 第一节抗癫痫药 正常脑细胞 异常高频放电 病灶 药物作用 抑制放电 稳定膜 抑制放电扩散 主要的 部分性发作 是由一侧皮层的某一局部病变所引起 60 1 单纯部分性发作 又称局灶性癫痫 多无意识障碍 表现为局部肢体的运动或感觉异常 运动障碍 一侧肢体或面部的痉挛或强直 痉挛仅局限于某一部位 常见有手指 拇指多见 口角或足部 感觉障碍 幻嗅 闻到尸臭 霉变的气味 幻听 听到模糊或清晰的言语声 音乐声或难听的噪声 幻觉 系运动性幻觉 旋转感 摇晃感等 癫痫发作的分型十分复杂 临床常见的类型有 2 复杂部分性发作 又称精神运动性发作 以精神症状为主要表现 伴有意识障碍 表现为突然冲动性精神失常 无意识的行为和动作 自动症 如咀嚼 咂嘴 拍手 摇晃身体以及开关抽屉 搬动物品等 还有短暂的情绪和知觉变化 如恐惧 幻听 幻视 遗忘事物等 有的表现为精神运动性兴奋 如无目的地外出 爬墙跳楼及神游等 一次发作持续数分钟甚至数日 事后不能回忆 不伴有抽搐 全身性发作 两侧大脑半球同时受累所引起 有意识障碍 40 1 强直 阵挛发作 又称大发作 表现为突然意识丧失和全身强直性痉挛 继而转为阵挛性抽搐 倒地 口吐白沫 伴有尖叫声 持续数分钟 随后意识恢复或进入沉睡状态 2 癫痫持续状态 大发作持续 反复抽搐 持续昏迷 不及时抢救危及生命 3 失神发作 有典型性与非典型性之分 典型性又称小发作 多见儿童 表现为短暂的突然意识丧失 呆立直视 正在进行的活动突然停止 或继续进行发作前的简单活动 发作持续数秒突然停止 清醒后对发作无记忆 不伴有抽搐 失神性发作对药物的反应与其它型明显不同 4 肌阵挛发作 突然 短暂 快速的肌肉阵挛性抽搐 可能遍及全身 也可能限于面部 躯干或肢体 癫痫发作的类型 抗癫痫药 antiepilepticdrugs 发展较慢1912年发现苯巴比妥1938年发现苯妥英钠1964年发现了丙戊酸钠近20余年 合成了很多新的药物 停留在对症治疗水平 抗癫痫药的发展 抗癫痫药的作用机制 抑制病灶神经元过度放电作用于病灶周围正常神经组织 以遏制异常放电向周围组织的扩散 上述效应的基础可能与增强脑内GABA介导的抑制作用有关 如苯二氮类和苯巴比妥 也可能与干扰Na Ca2 等阳离子通道有关 如苯妥英钠 苯妥英纳 phenytoinsodium PHT 又名大仑丁 dilantin 体内过程1 口服吸收 缓慢 不规则 6 10天才能达到有效血药浓度 10 20 g ml 注意更换药物时要有一个交替期2 个体差异大 t1 2可延长至20 60小时 且血药浓度与剂量不成比例地迅速升高 容易出现毒性反应 用药时应从小剂量开始 最好做临床血药浓度监测 做到剂量个体化 1 膜稳定作用主要降低细胞膜对钠和钙离子的通透性 产生细胞膜稳定作用 阻止病灶放电向正常组织扩散 对持续高频放电 对正常低频放电影响不大2 间接增强 氨基丁酸 GABA 的抑制作用 神经未梢对GABA的摄取 GABA受体数目 使Cl 内流 超极化 作用机理 临床应用 1 癫痫大发作 单纯部分性发作效好 首选 强直 阵挛发作 由于口服起效缓慢 常用苯巴比妥等作用较快的药物控制病情 然后改用本药 并逐渐撤除前用药物 不宜长期合用 也可用于部分性发作 对失神发作无效 临床应用 2 治疗外周神经痛 三叉神经 坐骨神经 舌咽神经痛 其神经元放电与癫痫有相似的发作机制 感觉神经元在轻微刺激下即产生强烈放电 引起剧烈疼痛 苯妥英钠能使疼痛减轻 发作次数减少 常用苯妥英钠100mg 维生素B110mg及去痛片三种药合用 3 抗心律失常对快速型心律失常的室性心动过速效果好 特别是强心苷中毒引起的室颤 首选 1 局部刺激 胃肠道反应 静注可致静脉炎 少用 2 齿龈增生 常见于青年和小儿 因药物由唾液腺排出 胶原代谢改变引起结缔组织增生所致 也可见出血和溃疡 应注意口腔卫生及按摩牙龈 特有 不良反应及注意 3 神经系统反应 主要小脑前庭功能障碍 眼球震颤 眩晕 共济失调等 大剂量有昏迷等中毒表现 TDM有效血浓度 10 20 g ml大于20 g ml 出现轻度反应如眩晕 共济失调 头痛和眼球震颤 大于40 g ml 致精神错乱 大于50 g ml 可出现严重昏睡以至昏迷 4 造血系统反应 巨幼红细胞性贫血 补充叶酸预防5 过敏反应 粒细胞 血小板 再障 肝功能损害 定期查血象 肝功6 妊娠禁用 致畸 7 骨骼系统 佝偻病 骨软化病 VD预防8 其他 男性乳房增大 女性多毛 淋巴结肿大等 苯巴比妥对大发作效好 可作首选药之一 对精神运动性发作 单纯部分发作有效 但对小发作无效 本品中枢抑制作用较强 不作长期维持用药 扑米酮 primidone 中间代谢产物有苯巴比妥 苯乙基丙二酰胺 三者都具抗癫痫活性 临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作 对小发作无效 卡马西平 Carbamazepine 又名酰胺咪嗉作用特点 30年前开始用于治疗三叉神经痛 其疗效优于苯妥英纳临床应用证明 是一种有效的广谱抗癫痫药 对复杂部分性发作效果好 首选 对大发作 单纯部分性发作都有效 小发作 失神性发作 效果差 对锂盐无效的躁狂症有效 促进抗利尿激素分泌 ADH 用于神经性尿崩症 作用机制 与苯妥英钠相似 稳定细胞膜 阻滞钠通道 不良反应 头昏 眩晕 眼球震颤 共济失调 严重不良反应 有骨髓抑制 过敏反应 肝损伤 心律失常等 有条件监测血浓 调整剂量 乙琥胺 ethosuximide 小发作 失神性发作 首选药 对其他癫痫无效 主要不良反应 粒细胞 丙戊酸钠 SodiumValproate 属广谱类抗癫痫药 尤对小发作效好 但因有肝毒性 不作首选 苯二氮卓类地西泮癫痫持久状态首选 iv 硝西泮 nitrazepam 氯硝西泮 clonazepam 艹 主要用于小发作 但引起嗜睡 不作首选 抗癫痫药物应用的一般原则一 正确选药正确选药来源于正确诊断 临床发作类型 症状特点 脑电图 大发作苯妥英钠 卡马西平 苯巴比妥等癫痫持续状态地西泮首选 iv 精神运动性发作卡马西平 苯妥英钠等小发作乙琥胺 首选 丙戊酸钠 硝西泮等二 长期 规律用药仍是一种对症治疗 用药时可控制症状 停药后症状复发 甚至恶化 导致癫痫持续状态 一般说 大发作减药过程至少需要1年 失神性发作6个月 有少数病人需终身用药 要长期规律服药 以保证有效药物浓度 三 剂量个体化有效剂量个体差异很大 一般小量开始 逐渐加量 直至完全控制发作而无毒性反应为止 在急诊情况下 开始可用负荷量 许多药需要连用数日才能达稳态血浓 增量不宜太急 根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量 四 关于停药换药不宜随便更换药物 如因毒副作用需更换时 采取逐渐过渡的方法 先在原药基础上加用新药 而后逐渐减少原药至完全停用 以免出现癫痫持续状态 五 关于毒副作用大多数药物在长期应用中 可致粒细胞减少 注意定期查血相 有少数患者可出现过敏反应 肝 肾损伤等 在治疗过程中 要认真观察 及时处理 思考题 1 苯妥英钠有哪些主要临床用途 2 癫痫大发作 小发作 精神运动性发作 癫痫持续状态各选用什么药物 第二节抗惊厥药 惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状 表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩 小儿高热 破伤风 癫痫大发作 药物中毒等 常用药物 巴比妥类 水合氯醛地西泮 硫酸镁等 硫酸镁 magnesiumsulfate 特点 给药途径不同 作用性质 用途不同 应用 1 口服 下泻 利胆泻药 驱虫 排毒 十二指肠胆汁引流2 注射 抗惊厥 降压主要用于产前子痫等惊厥 高血压危象 平稳降压 3 局部外用 50 高渗溶液湿敷消炎消肿 拮抗Ca2 运动神经末梢在Ca2 的参与下释放Ach 从而完成神经化学传递和骨骼肌收缩 Mg2 与Ca2 竞争 拮抗Ca2 的作用 减少Ach的释放 从而达到骨骼肌松弛 此作用于可