第十九章_抗高血压药

1 定义 是一类作用于血压调节的相关系统或环节 能降低血压 减轻靶器官损伤的药物 2 以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症 1999年WHO将高血压定义为 在未服抗高血压药时 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 第十九章抗高血压药 人体的血压正常范围是 收缩压 高压 应为100 120mmHg 13 3 16 0kPa 舒张压 低压 60 80mmHg 8 0 10 6kPa 高血压分型舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 正常60 8090 120正常高值80 89130 139 期 轻度 90 99140 159 期 中度 100 109160 179 期 重度 110 180高血压危象 110200 3 高血压分型 原发性 90 和继发性 10 4 按病情分类 直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力 心脏功能和血容量 这些因素主要通过 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定 5 影响因素 1 利尿降压药 氢氯噻嗪 吲达帕胺等 2 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平等 3 肾素 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶 ACE 抑制药 卡托普利 依那普利等 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 4 血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠等 第一节 概述 1 高血压药分类 根据药物作用部位和作用机制分类 5 交感神经抑制药 中枢性交感神经抑制药 可乐定 甲基多巴莫索尼定等 神经节阻断药 美加明 樟磺咪吩等 肾上腺素能神经末梢阻断药 利舍平 胍乙啶等 肾上腺素受体阻滞药包括 a1受体阻断药 哌唑嗪等 受体阻断药 普萘洛尔 阿替洛尔等 受体阻断药 拉贝洛尔等 一 利尿降压药 基础降压药 氢氯噻嗪hydrochlorothiazide 第一线抗高血压药是 利尿药 钙通道阻滞药 受体阻滞药 ACE抑制药及血管紧张素 受体阻滞药 第二节 常用抗高血压药 降压作用特点 降压作用确切 温和 持久 平稳 用药早期的降压作用与其排钠利尿 减少血容量有关 长期应用可因排钠使小动脉细胞内低钠 使Na Ca2 交换减少 细胞内Ca2 量减少 血管平滑肌对去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性降低而使血压下降 临床应用 治疗高血压的一线药 单用于1 2级高血压的治疗 与其他药物合用于中度或重度高血压 药理作用 不良反应 长期大剂量使用可致低血钾 高血糖 高尿酸血症等 用药指导 吲达帕胺 为长效 强效降压药 兼具有利尿和钙离子阻滞双重作用 用于治疗1 2级高血压 不良反应比氢氯噻嗪少 对血脂 血糖无影响 长期应用可使血钾降低和尿酸增高 严重肾功能不全 肝性脑病 低钾血症及多磺胺类药过敏者禁用 二 R阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔等 普萘洛尔 药理作用 1 降压作用 口服2 3周 舒张压降低10 15 合用利尿药增加降压效果 特点 不引起体位性低血压 长期用药不易产生耐受性 降压作用缓慢 温和 作用机制 与阻断 R有关 1 减少心输出量 阻断心脏 1 R 2 抑制肾素分泌 阻断肾脏 R 肾素分泌减少 打断RAAS形成 抑制外周交感神经活性 阻断突触前膜的 2 R 减少NA释放 4 中枢性降压 阻断血管运动中枢的 R 5 增加前列环素 PGI2 的合成 临床应用 1 轻 中度高血压 对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好 2 与其他降压药合用 治疗中 重度高血压3 对伴有心排出量较高 肾素活性偏高 心绞痛 变异型心绞痛除外 偏头痛 焦虑症 心律失常 脑血管病变的高血压病人也有显著效果 支气管哮喘 严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用 作用于肾素 血管紧张素系统 RAS 的药物主要有 ACEI 血管紧张素转化酶抑制药 和Ang 血管紧张素 受体拮抗药 三 肾素 血管紧张素II受体阻断药 一 血管紧张素转化酶抑制药常用药物 卡托普利 依那普利 赖诺普利 贝那普利 福辛普利等 卡托普利 captopril 巯甲丙脯酸 降压作用快而强 可降低外周阻力 增加肾血流量 预防和逆转心肌和血管重构 不伴由反射性心率加快 药理作用 1 降低外周阻力作用抑制血管紧张素I转化酶 ACE 使血管紧张素I转化为血管紧张素 减少 降低外周阻力 卡托普利 2 降血压作用抑制血管紧张素转化酶活性 阻止缓激肽的降解 使血管进一步扩张 血压降低 临床用途 治疗各型高血压 特别是对伴有糖尿病及胰岛素抵抗 左心室肥厚 充血性心力衰竭 急性心肌梗死高血压患者 1 首剂低血压 2 刺激性干咳 3 肾功能损伤 4 血管神经性水肿 5 高血钾 因减少醛固酮分泌 6 对胎儿的影响 妊娠超过3个月的患者长期应用 可引起羊水减少 颅脑发育不全 生长迟缓甚至死胎 孕妇禁用 7 其他 皮疹 味觉障碍 脱发等 偶见白细胞减少 蛋白尿 不良反应 药理作用 缬沙坦可选择性地与AT1结合 阻断Ang 引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用 从而降低血压 四 血管紧张素 受体阻断药 缬沙坦 临床应用 临床用于各级高血压 特别是不能耐受ACEI所致干咳的高血压患者 不良反应 头晕 乏力 孕妇和哺乳期妇女禁用 五 钙通道阻滞药 抑制胞外Ca2 的内流 使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2 状态 导致血管平滑肌松弛 血管扩张 血压下降 药物 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 尼卡地平和维拉帕米等 降压作用特点 1 降压作用快而强 伴有反射性心率加快 2 能扩张心 脑 肾等器官的血管 故在降低血压的同时不降低这些重要器官的血流量 3 可预防和逆转心肌 血管平滑肌肥厚 4 对血脂 血糖 尿酸及电解质等无不良影响 硝苯地平nifedipine 临床应用 各型高血压治疗 尤其适用于对伴有心绞痛 肾脏疾病 高血脂症 哮喘 糖尿病以及恶性高血压患者均适用 不良反应 常见面部潮红 头痛 眩晕 心悸 低血压 恶心 踝部水肿 便秘等 同类药 尼群地平 氨氯地平等 第三节其他抗高血压药 一 直接扩张血管药 体内过程 1 口服不吸收 需静脉给药 2 起效快 持续时间短 3 在肝内代谢 代谢物主要经肾脏排泄 硝普钠 药理作用 扩张小动脉 小静脉及微静脉 降低动脉血压和心脏前后负荷 临床应用 用于高血压危象 高血压脑病及治疗难治性心力衰竭 不良反应及注意事项 常见恶心 呕吐 头痛 出汗 不安和心悸等 大剂量或连续应用 可致氰化钾重度 导致甲状腺功能减退 出现氰化钾中毒的处理措施 立即停药 用亚硝酸异戊酯或亚硝酸钠 硫代硫酸钠解毒 可乐定clonidine 作用特点 l 降压作用中等偏强 对正常或高血压均有降压作用 2 镇静 镇痛作用 3 抑制胃肠道运动和分泌 二 中枢性降压药 临床应用 1 治疗2级高血压 对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜 2 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药 不良反应 1 多见口干 嗜睡和便秘 2 久用引起水钠潴留 突然停药出现反跳 血压上升 3 其他 阳痿 抑郁 浮肿 体重增加和心动过缓等 1 确切平稳持续降压 以药物治疗为主 力求将血压控制在138 83mmhg以下 降低并发症的发生率 死亡率 从小剂量开始 避免降压过快 过剧 而损害靶器官 2 长期用药 第四节抗高血压药的应用原则 3 根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药 中度加用或单用其它药如 受体阻断药 ACE 钙拮抗药等 重度静脉注射 如硝普钠 长期使用 联合用药以增强疗效 减少不良反应 4 根据合并症选药 合并室性心性过速 宜用 受体阻断药 合并消化道溃疡 宜用可乐定 禁用利舍平 合并精神抑郁