心内科常见疾病护理观察.doc

心内科常见疾病护理观察 心脏中心 张弘宇 一、病情观察的概念及意义 二、护理人员应具备的条件 三、病情观察的方法 四、病情观察的内容 五、个案分享 护理观察概念 护士在临床护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，有计划、有目的地考察某个病人、某种现象或事物来获得患者信息的过程 。常与积极思维相结合，判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。 病情观察的意义 *为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 *有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 *及时了解治疗效果和用药反应 *有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命 护理人员应具备的条件 去伪存真、详加分析、反复印证的能力 广博的医学知识，严谨的工作作风 一丝不苟、高度的责任心 训练有素的观察能力 -做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病人护理观察要求护理观察的方法直接观察法视诊触诊叩诊听诊嗅觉 询问病人护理观察的内容病情观察的内容 一般情况的观察1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 病情观察的内容 一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为下肢凹陷性水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 病情观察的内容 一般情况的观察8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留胃 内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭 味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能碍。 病情观察的内容生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测.病情观察的内容 瞳孔的观察 -瞳孔的大小与对称性 -形状 -对光反应 病情观察的内容 心理状态-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 -是否有异常行为表现 -是否有异常情绪反应 病情观察的内容 病情观察的内容 其他方面的观察 -睡眠 -自理能力病情观察的内容 危重患者的病情监测 -对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要病情观察的内容 急危重症的快速识别要点 生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症生命八征（1）1.体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。2、脉搏（P）： 正常 60 - 100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 - 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。生命八征（2）5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 意识检查：严重程度的判断 轻度 中度 重度 模糊 昏睡 嗜睡 谵妄 轻昏迷 中昏迷 深昏迷6瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为3-5mm。 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死静脉溶栓急性心肌梗死急