中医医院持续改进检查评估工作自查报告.doc

盐津县中医医院开展持续改进检查评估工作自查报告 为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，对照二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则，近日，我院持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：一、医院基本情况医院现有职工141人，其中医师40名，中医类别医师27名，护理44名。开设内科、外科、骨伤科、急诊科、麻醉科、治未病科、放射科、检验科、功能科等临床医技科室，编制床位100张。彩超、DR、C型臂、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等一批中型设备。二、自查情况依照二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。（一）中医诊疗水平1.中医类别执业医师门诊诊疗行为合乎规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，门诊病历中体现四诊，无重复用药或不合理用药情况。2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项中医护理操作技术。（二）中医药特色及综合管理指标1.我院共有执业医师40人，其中中医类别执业医师27人，中医类别执业医师占执业医师总人数70%,药学专业技术人员共5人，其中中药专业技术人员3人，占60%。2.我院共开展各类中医诊疗项目64项。3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例2014年1月至2015年8月为14.5-24.6%之间，达到要求的10%。4.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例2014年1月至2015年8月为59-69%之间；中药饮片处方占门诊处方总数的比例2014年1月至2015年8月30.5-46.7%之间，达到要求。5.我院中药房（含中成药房）面积为81.4平方米。6.全院共有3个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。7.医院急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当，并积极运用中医药诊疗方法。9.按照国家相关规定，我院目前信息管理系统包括HIS系统、PACS、LIS、电子病历管理系统，能够满足医院运行需求。（三）持续改进1.自我院2013年8月份接受省卫生厅二级中医医院等级评审后，医院根据评审专家组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善，对一些由于房屋不足而存在的问题尚未落实2、按照二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，医院持续改进领导组进行了自查，并将自查结果上报了集团办，对自查中存在的问题，制订科了整改措施，并逐步落实，部分由房屋和人员机构上存在的问题，尚未落实。三、存在的问题通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化，高级职称人员紧缺，中医类专业技术人员主要以中职、初职为主。2、发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。4.各项规章制度需进一步完善和落实。尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动