危重病人的护理风险管理

ICU患者的护理风险及安全管理,兰州大学第一医院 芦国芳,没有危机感是最大的危机,斯坦福大学教授理查德帕斯卡尔,温水煮青蛙,19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名的试验。 健硕的青蛙 沸腾的开水锅里 半小时后 冷水锅里 用炭火加热 享受“温暖”。,温水煮青蛙,慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。,没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险及安全管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,医院管理年要求：急危重病人的抢救成功率80%危重病人的护理合格率90%,危重病人护理管理要求,护理安全相关概念,安全：没有危险、不受威胁、不出事故护理安全： 是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,广义：包括护士执业中的安全（即在执业过程中不发生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害）。,什么是风险管理？,风险管理(Risk Management，RM) ： 源于银行业， 是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的,什么是医疗风险？,医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险,什么是医疗风险管理？,医疗风险管理：是指医院通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，有组织地、系统地减少医疗事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益的管理活动,什么是护理风险管理？,是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,风险管理的基本步骤,要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对,风险识别的方法,生产流程分析法,保险调查法,财务表格分析法,风险识别,风险的识别,危重病人的住院处理流程识别,风险处理,风险滞留,风险转移,风险预防,预防是解决危机的最好方法,有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”,预防是解决危机的最好方法,野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”,预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，“预防是解决危机的最好方法。”,预防安全隐患,建立和健全安全管理体系,建立高效的组织机构，明确风险处理机构的职责和任务对风险进行识别、评估健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施建立应急预案训练和演习,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,国外医疗护理风险管理的发展状况,成立病人安全中心,建立全国性的医疗差错报告系统,决策系统和信息技术的应用,加强病人的安全教育，增强医疗差错意识,在卫生保健组织中贯彻执行安全系统,美国,制订评价标准和体系,药物和医疗设备的安全使用,国外医疗护理风险管理的发展状况,英国,增加财政投入,发布为病人建立更加安全的NHS报告,制订提高病人安全的全国计划,成立国家病人安全中心,建立国家不良事件差错分析处理系统,国外医疗护理风险管理的发展状况,加拿大,组建病人安全协会,成立国家病人安全指导委员会,完善法律法规程序,改善信息和交流程序,国外医疗护理风险管理发展状况,新西兰,通过法律赋予病人10 项权力 营造一种有效保护病人、支持医生的医 疗环境 及时公开医疗安全事件 出台卫生从业人员资格认证法案和健康 与残疾委员会修正案,国外医疗护理风险管理的发展状况,日本,中国香港护理风险管理的发展状况,医管局风险管理委员会的成立持续专业教育及培训临床督导临床审核及质量保证制度,事故申报制度临床制度的监察和指引促进以病人为中心的服务文化公众意见汇集制度,中国内地护理风险管理的发展状况,研究内容 风险管理的概念、应用程序的阐述及国内护理风险管理的现状和体会介绍国外医院护理风险管理的概况和研究进展探讨医院各类护理风险事件发生的特点和原因及预防对策,中国内地护理风险管理发展状况,研究趋势研究内容从理论性研究向应用性研究方向发展研究方法向定性与定量研究相结合的方向发展研究指标向社会经济效益的方向发展风险管理效果评价方法向实施过程科学化、计算过程简单化方向发展,中国内地护理风险管理发展状况,研究重点医院护理风险管理信息系统和护理风险评估专业软件的研发医院临床护理新技术或新项目风险事件预警评估量表的设计与国外风险评估量表的引入,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,风险识别方法,潜在风险识别方法护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果什么状况常使我们处于尴尬的境地什么常引起纠纷什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象分析可能那些行为可能引发危机，等等,风险识别（按风险的种类来识别）,危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确,风险识别（按风险的种类来识别）,危重病人存在或潜在的风险意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝,2,风险管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,国内外护理风险管理概况,4,危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）,5,危重病人护理风险评估和处理,危重病人病情观察不到位,风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机,危重病人病情观察不到位,原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺基础知识缺乏专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良,危重病人病情观察不到位,风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHE,GCS）密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）,护理评估注重内容,危重患者的评价主要症状、体征急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHE） A项：急性生理学评分（APS）（见图）B项：年龄评分（见表）C项：慢性健康状况（CPS）GCS评分（见表）,急性生理参数评分表,年龄（岁） 44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手术加2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾免疫抑制状态,年 龄 记 分 表,意识障碍 GCS昏迷分级计分法,14-15分为正常8-13分为意识障碍7分为浅昏迷3分为深昏迷,APACHE II总分A项B项C项， 其中A项APS（15GCS评分） APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较后者高。,危重病人的专科观察要点,关注以下专科呼吸系统 循环系统 神经系统 泌尿系统 伤口的观察引流管的护理,危重患者安全管理体现在三处,严格执行手卫生病室安全，与应急预案护士的素质,预防中心静脉导管（CVC)引发的,引发的导管相关性血流感染（CRBSI）ICU患者药物使用安全2icu患者各种仪器使用安全,提高患者管道安全提高危重症患者院内转运的安全性提高ICU护士执行抬高床头30的依从性提高危重病人约束安全提高人工气道患者吸痰的安全性防范与减少危重症患者压疮发生执行危重症监护单的使用,环境的安全管理,环境安全管理,案例1：一患者由于医务人员，手卫生不到位，感染了另一位患者的传染性皮肤病。,环境安全管理,应对：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床 1 套,开放式病床至少 2 床 1 套 接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进行手卫生。 酒精擦手液消毒法作为 ICU 内主要的手卫生方法 严格执行手卫生手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手 。脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部位时，必须进行手卫生 有耐药菌或爆发的 ICU，使用抗菌皂液洗手 。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。,环境安全管理,案例2：某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火,环境安全管理,应对：评估它是否稳固通道是否堵塞床单位是否完整，病人入住时是否上床栏防止坠床，是否设立了警示牌。对于病人及家属是否履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。,ICU护士素质,ICU护士必须爱岗敬业ICU护士必须具备良好的心理素质ICU护士必须具有良好的职业道德 ICU护士有丰富的专业知识 ICU护士具备精湛的护理技术 ICU护士具备敏锐的观察力ICU护士要掌握良好的沟通能力和健康教育能力,治疗的安全管理,治疗安全管理,案例一:一位患者因为中心静脉导管引发的导管血栓性静脉炎，病人发热，多住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求赔偿，免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用.,治疗安全管理,应对:对于成年患者，至少 1 周更换 1 次敷料，纱布则需 2 天更换一次。如果覆盖膜变湿、松动或 受到污染，应及时更换。无出血、出汗及渗出等特殊情况可 48 h更换 增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可 能使用单腔导管 导管使用过程中，保持系统密闭 中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立 即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导,治疗的安全管理,案例二：一患者抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护故障。,治疗安全管理,应对：对于仪器班班交班定期定专人检查其性能及工作状态。发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。,治疗安全管理,案例三：用药错误病人应用青霉素族药物，病人发生过敏反应病人已经发生高血压，而护士却将多巴胺给病人静脉滴入，导致病人收缩压达用药错误,治疗安全管理,应对：严格查对制度（三查八对）、所有用药与其他人核对、注意有效期核对，注意液体质量的检查。不可过于自信，不认真查对，认真核对药物过敏试验，询问过敏史。不明的药物不得使用,治疗安全管理,案例四：输血或采血错误因为输错异型血，而导致病人死于手术台上护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合，被血库发现，因为大夫打错了条码，将两个病人的打错。由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。,治疗安全管理,应对：采血前务必双人核对一次只能带一个病人的试管。认真核对检验贴的信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次核对。绝对不可一个人处理医嘱一个人核对，然后一个人执行）,治疗安全管理,在用药中我们还需注意血管活性药物使用的安全 。注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识 血管活性药使用独立输液通路床边应挂“防外渗安全警示”标识有防药物外渗的预防措施对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物，避免更换时导致血流动力学的变化。 （双泵慎用）定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药物外渗并作出相应处理密切观察患者血流动力学变化并实时记录 。,护理安全管理,护理安全管理,案例一：导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停由于护工协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/ 分，护士不在场，医生立即投入抢救。小宝宝手未约束好，将气管导管拽出,护理安全管理,案例二：脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死亡。胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率下降至3040次/min,护理安全管理,应对：向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。,护理安全管理,案例三：压疮（皮肤损伤）交接班后，发现压疮，系糖尿病患者。三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。手术室护士交班走后2h，病人额头部出现一个水泡，系术中压迫所致。当时未发现一个术后病人术后2d于胸部发现多个黑色坏死区域，并带有穿孔眼，后追查医师，系术中点击所致电击伤出口，以后逐渐出现大片坏死区,护理安全管理,应对危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估，每隔7天重新评估一次，有病情变化及时评估。对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生。及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。,护理安全管理,案例四：一位躁动患者用了约束带，探视时家属发现患者被捆绑大吵大闹起来，后发现由于约束过紧手部皮肤苍白发冷。家属更是大怒，最后提出诉讼。,护理安全管理,应对向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定约束患者知情同意书。评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min。每隔1530min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况,护理的安全管理,案例五：吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸谈过程中发生心跳骤停。,护理安全管理,应对根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧饱和度回升后再吸。气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于氧储备