产科(剖宫)-电子病历模板 (1).doc

*妇幼保健院 病 历 记 录姓名：* 科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*第 10 页 共 11 页姓 名：*职 业：待业性 别：女工作单位：*年 龄：43岁住 址：*婚 姻：已婚供 史 者：本人出生地：*入院时间：2018年*民 族：汉族记录时间：2018年*主 诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平时月经规律，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 月经生育史：14 ，无痛经史月经量、色均正常，G4 P2，白带量、色均正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史。 体 格 检 查 T：36.2 P：76次分 R：18次分 BP: 11070 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征-，布氏征-。 产 科 检 查 一般情况：宫高36cm，腹围98cm，估计胎儿体重3600g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质软。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。 实 验 室 及 诊 断 仪 器 检 查 血常规：WBC6.4109L RBC3.991012L PLT195109L HGB119 gL 尿常规：PH7.5 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。 PT：9.5 APTT：29.5 FIB:3.16 TT:15.1。 乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。 B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。初步诊断：1.宫内孕39+2周 2.孕4产2 3.待产 医师签名：* 2018年09月28日 首次病程记录 2018年09月28日15：30 *，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手术”，于2018年09月28日15时入院。其病例特点及诊断依据总结如下：一、病例特点：主诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平时月经规律，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求手术，入我院治疗。 二、初步诊断：1.宫内孕39+2周 2.孕4产2 3.待产 三、诊断依据：门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。 四、诊疗计划： 1、完善相关基础检查：三大常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图。 2.监测生命体征及胎心宫缩变化。 3、积极完善相关术前检查，术前沟通，签订术前协议书。 4、请求上级医师指导进一步诊疗。 医师签名： * 2018年* 术前小结 孕妇*，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手术”为主诉入院，查心肺无异常，腹部隆起如孕月，胎心140次/分，无宫缩，未见红。入院后积极术前准备完善必要的辅助检查，严密观察胎心，病人病情稳定，家属及孕妇本人考虑孕妇现年龄问题，要求手术结束分娩，有关术前术中术后可能出现的意外情况已向家属讲明，家属及本人表示理解并知情，已签字，术前准备工作已做，术中注意事项：1.分清解剖层次，2.认真止血，3.避免损伤周围脏器。 医师签名：*2018年* 术后病程记录 孕妇*，女，43岁，已婚，汉族,该产妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，打开腹腔见一游离乳白色包块，光滑完整，质地硬，约2.3*1.5cm,送病检。术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理，体重3300 g，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分，羊水清，量 700 ml。胎盘人工+自然剥离娩出完整。宫体注射缩宫素20U,肌肉注射安列克1支，促宫缩效果较好。探查子宫切口无撕裂、无血肿，子宫无畸形，双侧附件无明显异常。术中麻醉效果满意,术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约300ml，安返病房。术后给予抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗。密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状。 医师签名：* 2018年09月29日08：30 *主任医师查房记录 该妇术后第一天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。查体：体温：36.9，脉搏：82次/分， 呼吸：20次/分， 血压：130/70mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳少量。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位通畅，色清。新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。脐部清洁。母乳喂养可，大便2次，小便5次。*主任医师查房嘱加强母乳喂养，今日停腰麻术后护理常规，今日予流食，停保留导尿，嘱患者适当活动，防血栓形成。继续予补液、促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。 医师签名：* 2018年*08：00 该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀。查体：体温：36.6，脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：105/71mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。肛门未排气。嘱今日予普食，复查血常规，予切口换药。新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。脐部清洁。母乳喂养可，大便3次，小便6次。嘱加强母乳喂养，继续予补液、促宫缩、对症治疗，给予口服四磨汤口服液一支促进肠功能恢复，密切观察子宫复旧及恶露情况 。 医师签名：* 2018年* 该妇今日术后第三天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。查体：体温：36.8，脉搏：79次/分， 呼吸：19次/分， 血压：123/74mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。肛门已排气。腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。继续予补液、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。 医师签名：*2018年* 该产妇今日术后第四天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。查体：体温：36.9，脉搏：82次/分， 呼吸：20次/分， 血压：120/80mmHg。神志清，双乳胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。继续予对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。 医师签名：* 2018年* 15：00 该产妇今日一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。查体：生命体征平稳，神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，愈合II/甲，宫缩好，恶露量少。产妇及家属要求出院，出院嘱： 1.注意休息，加强营养。2.禁性生活及盆浴2月。3.产后42天门诊复查。4.严格避孕2年。5.纯母乳喂养46个月。6.新生儿按时计划免疫。7.异常情况随诊。 医师签名：* 11*妇幼保健院出 院 记 录姓名：* 科别：妇产科 床号： 1-1 住院号：*姓名：*性 别：女年 龄：43岁婚