PICC置管相关并发症的处理

PICC置管相关并发症的处理 前言 经外周导入中心静脉置管 Peripherallyinsertedcentralcatheter 简称PICC 的技术自1929年由德国医生Forssman应用于病人后 已有近80年的历史 但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用 近年来 很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人 其技术特点是用高生物相容性的 很细的导管由肘前静脉插入至上腔静脉 PICC具有操作方法简单 穿刺成功率高 带管时间长 无严重并发症等诸多优点 现在PICC已被临床广泛使用 PICC在中国 由于开展10余年 主要在全国的大 中城市 发展不稳定 还未完全形成规模 但越来越被重视 目前国内大量运用于肿瘤化疗 成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立 近来也用于危重患者 烧伤患者 颅脑损伤患者 有一些相应的书籍出版 相关的论文发表 并发症出现的频次也有所增加 须长期静脉输液化疗刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿 PICC置管的适应症 已有上腔静脉障碍携带感染源 在未查出原因之前乳腺癌术后患侧臂静脉 淋巴结清扫 已接受放射性治疗有严重的出血性疾病和凝血功能障碍对导管材料过敏 PICC置管的禁忌症 误区 外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC 与医师沟通 充分了解患者静脉输液治疗的时间根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路与患者进行有效沟通早期运用PICC 可有效保护外周血管 更好地提升护理品质提倡主动的静脉输液护理理念 建议 前端开放式的 大部分厂家生产的PICC导管前端开放尾端封闭式的 瓣膜设在体外前端关闭式的 三向瓣膜PICC导管 其特点在输液时瓣膜朝外开 抽血时瓣膜朝内开 不用时瓣膜保持关闭状态 血液不能外流 气体也不能进入人体 维护方便简单 只需生理盐水冲管 避免肝素带来的危险 PICC种类 临床案例介绍 案例1 2例PICC导管感染病人年龄分别为84岁 80岁 于置管后的40天及10天在输液过程中出现全身寒战 皮肤粘膜紫绀 呼吸急促 随后体温升高等症状 经过对症及抗感染治疗后症状消失 停止使用PICC管道 改用其它静脉输液方式后无类似症状发生 考虑此症状与PICC管道感染有关 分别拔管后做导管前端细菌培养 结果分别为肺炎克雷伯氏菌 分析原因与高龄及病人自身的状况有关 体质弱 免疫功能低下 抗感染能力差与侵入性操作有关 操作不严 易将细菌在操作过程中带入血液循环与无菌操作技术的不规范有关 肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严与输入药液配制过程中污染有关 将受污染的药液经PICC导管输入 细菌就会停留于导管内生长繁殖 引起相关性感染 山西薛巧香 郝立新 2例PICC导管感染的原因分析及护理对策 案例2 1例PICC引起血栓性静脉炎因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗 护士予置PICC管 选择血管为右侧头静脉 置管长度45厘米 化疗结束后3天后感觉左肩部及左上肢疼痛 护士观察认为无异常 行硫酸镁湿敷 1周后患者感觉疼痛加剧且左上肢肿胀 经行血管超声诊断为右侧腋静脉血流速度减慢 局部有红细胞浓聚区 考虑为静脉血栓形成的前期 原因分析未做好操作前评估 对高凝及有血栓发生的高危因素未引起重视和追踪 操作不规范 可能送管速度过快 损伤了血管内膜 造成血栓 追问当时操作的护士置管不顺利 肝素封管液浓度不够 老年人及肿瘤患者高凝状态者选用的肝素封管液浓度要高些 PICC并不是一项简单的护理技术操作 它代表的是从置管到完成治疗的整个过程 有较高的技术含量 理应受到护理人员的高度重视 PICC置管时常见的并发症 送导管困难心律失常导管异位渗血 血肿空气栓塞刺激神经误穿刺入动脉 送导管困难 原因1 若选择头静脉穿刺 当导管进入上腔静脉时 易出现导管异位或送管困难2 选择的血管细小 血管的静脉瓣多与导管型号不匹配3 病人过度紧张致血管痉挛4 穿刺鞘与皮肤之间夹角过大脱出血管5 病人体位有关处理1 选择粗直 静脉瓣少的血管进行穿刺2 正确摆放置管体位3 在腋窝处扎止血带后送管 一边输液一边送管4 热敷5 耐心 并帮助病人保持舒适和放松 贵要静脉PICC插管的首选 90 的PICC放置于此直 粗 静脉瓣少当手臂与躯干垂直时 为最直和最直接的途径 经腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉到达上腔静脉肘正中静脉PICC的次选粗直 但个体差异大 静脉瓣较多头静脉PICC的第三选择 头静脉成功率只有78 前粗后细 且高低起伏 建议手臂与躯干成45 时 便于穿刺既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作为首选 PICC穿刺静脉的选择 送管要点的掌握 送管速度要均匀缓慢放置过程中遇到阻力让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品 并让病人放松冲洗导管将导管拔回一点 重新放置确认止血带已松开正确放置穿刺鞘的位置 导管异位 原因病人的体位不当病人的血管异位在头静脉穿刺预防避免在头静脉穿刺摆好病人的体位再穿刺如果导管异位入颈内静脉 可用5 10ml生理盐水快速冲管阻断颈内静脉法 当送管达肩部时 病人头偏向穿刺侧 下颌靠肩 腋静脉颈内静脉胸外侧静脉迂回返折 导管异位常见位置 导管异位临床表现 推注生理盐水时肩胛部疼痛不适 导管抽不到回血穿刺侧肢体的上臂或肩胛处疼痛输液时药液滴入不畅或滴数减慢X线摄片可证实 处理 发生导管异位后 应尽量挽救不必着急拔管 可在X线下或B超下拔退导管5 6cm后用5 10ml生理盐水冲管 细软导管可随回心血流流入上腔静脉 或将导管拔出到胸锁关节的锁骨下静脉输液 若导管移位距离大 则应拔管 导管异位多数于插管当天发生 许晓芸的研究结果显示 经贵要静脉置管异位的发生率显著高于头静脉置管 许晓芸 PICC导管异位的原因分析及预防 中国实用神经疾病杂志 2007 10 8 124 125 导管异位 心律失常 原因与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关或测量长度不准处理准确测量静脉的长度 避免导管过长 退出导管少许X ray确认导管尖端的位置 成人取平卧位 穿刺侧手臂外展45或90度 从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再折向下至第二或三肋间隙小儿的长度应从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加1cm从穿刺点位置到右侧锁骨头下到第三肋骨之间的距离 如从左侧 仍要量到右侧锁骨头 再加5厘米体外测量永远不能和体内实际位置一致 正确测量 导管尖端正确的位置 体表投影 右侧第三肋水平 警告 导管尖端进入右心房 可能引起心律失常 心肌损伤或心包填塞 渗血 血肿 原因穿刺不当选择血管不当服阿斯匹林的病人有出血倾向的病人穿刺部位活动过度处理避免活动过度 加压止血 更换敷料 停止服用阿斯匹林 术后用肾上腺素棉球压迫穿刺点 加压包扎12 24小时 刺激神经 原因由于穿刺过深而刺激神经所致穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理避免穿刺过深而刺激神经避免在静脉瓣处进针 空气栓塞 原因由于拔去导丝后未及时上肝素帽未及时更换液体处理拔去导丝后注意抽回血 及时上肝素帽定时巡视病房 及时更换液体 穿刺入动脉 处理 拔管 加压包扎止血 PICC穿刺后的并发症 机械性静脉炎血栓性静脉炎化学性静脉炎导管漂移导管感染导管堵塞拔管困难 静脉炎的分级标准0度 无临床症状 体征 度 红 疼或不疼 肿 疼或不疼 静脉无索条改变 触摸无硬结 度 红 疼或不疼 肿 疼或不疼 静脉有索条改变 触摸无硬结 度 红 疼或不疼 肿 疼或不疼 静脉有索条改变 触摸有硬结 PICC穿刺后的并发症 机械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一 发生率高达15 15 常发生PICC置管后1w内 以穿刺后48 72h 3 5d 多见 好发于穿刺点上方8 10cm 它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应 属于急性无菌性炎症 机械性静脉炎 机械性静脉炎 原因1 选择导管的型号和血管的大小不当2 导管置入困难3 导管未达到预期的位置3 穿刺侧肢体过度活动处理1 热敷或超短波治疗 2 4次 日2 休息 抬高患肢 鼓励患者适度活动肢体3 避免激烈运动4 若三天后未见好转或更严重 应拔管5 金黄散外敷 喜辽妥软膏外涂 机械性静脉炎 预防正确评估置管部位 最佳穿刺点为肘窝下2cm的位置 合理选择置管的时机 最好选择在化疗前2d给予置管 正确摆放置管体位 熟练掌握穿刺技巧B超引导下置管 根据声像图动态了解导管尖端的位置 使置管更为顺利 早期干预 防患于未然 血栓性静脉炎 原因1 选择导管的型号和血管的大小不当 造成血管内膜损伤 导管外周形成血栓 2 穿刺时损伤血管的内膜 血管内膜形成 3 封管的方法不规范 导致血栓形成4 PICC导管较长又长期漂浮在血管中 会使血液形成涡流而产生微血栓处理1 暂停输液 热敷2 尿激酶溶栓3 成人导管4F 儿童3F 定时测量臂围 若大于2cm 3 拔管 静脉是脆弱的 经研究表明 血管穿刺次数太多 血管内膜的损伤很难修复 50 修复不好 100 不能恢复到原来状态后果 血管内部凹凸不平 血流在某一段血管不畅 影响流速 并可能成为老年血栓的导致因素之一 化学性静脉炎 原因 刺激性药物 PH 渗透压超出正常范围 不合理的药物稀释 快速输注 留置时间与导管尖端的位置预防 确认导管尖端的位置 充分的血液稀释 合理的药物稀释 滤过器的应用 戴无粉手套处理 严重者拔管 导管漂移 原因 与导管过细 病人活动过度 血管收缩 血液流动 体位改变引起胸腔压力改变等因素有关症状 滴速减慢 输液泵警报 无法抽到回血处理 根据导管尖端的位置进行处理 导管感染 PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症 发生率3 10 静脉导管的感染占医院感染的13 CDC导管感染的定义 导管入口处红肿 硬结 流脓 面积在2cm2内 出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高 应高度怀疑导管相关感染 应先做局部培养 再拔管 原因 与无菌技术有关 与不及时换药有关 与病员的身体状况有关4 留置时间的长短有关处理1 口服抗生素2 加强换药3 做细菌培养 必要时拔管 导管感染 导管感染 近来一些学者提出 接头学说 理论 50 以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性 附加连接装置可导致0 4 的污染增加 附加装置增加 污染的发生率也增加 常规送导管前端行细菌培养 静脉管路的照护群集 centrallinecarebundle 严格手卫生消毒 最大无菌屏障 葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒 皮肤消毒的原则 消毒范围尽可能的大 大于透明敷料的大小 消毒时 尽可能使用机械摩擦力 穿刺部位的选择 PICC首选贵要静脉 每日判断导管保留的必要性 导管感染 导管堵塞 症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止原因封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序预防高渗液体与等渗液体交替输入 先输乳剂 后输非乳剂 在输血 血浆 蛋白 高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管采取正确的封管技术处理检查导管是否打折 病人体位是否得当 确认导管尖端的位置用10ml注射器缓慢回抽 血凝块是否抽出尿激酶溶栓 脂肪乳剂引起的阻塞选择75 的乙醇有显著效果可采用原位换导管 拔管 对PICC堵塞物的分析 血栓性堵塞PICC导管较长 长期漂浮在血液中 会对正常血液流动产生一定影响 形成涡流产生微血栓 血液不断冲击导管头部 使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘 患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成 非血栓性堵塞长期输入静脉高营养 化疗药物等高渗性 高PH值 高刺激性药物 可损坏硅胶导管 部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞 甘露醇易结晶 形成晶化栓塞 导管扭曲 打折 冲管 封管手法不对都可引起导管堵塞 广州暨大罗洪等 经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察 封管手法 用脉冲式手法封管 推一下 停一下 在导管内造成小旋涡 加强冲管效果 注射器型号的选用 注射器压力 psi 1ml150 1803ml1205ml9010ml60提示 选择10毫升注射器最为安全绝不要用力推注任何药液 冲管与封管 冲管溶液 生理盐水封管溶液 生理盐水 稀释肝素液肝素浓度配置儿童 10单位 ml成人 10 100单位 ml 用量2 3ml抗凝作用持续到12h以上 冲 封管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍 目的 保持管道通畅 控制血液回流 冲管 封管 冲管 封管的正确步骤 SASSASH S 生理盐水A 给药H 稀释肝素液 目的 避免刺激局部血管 减少药物之间的配伍微粒 溶栓的方法 PICC接口连接三通管 直的一断连接稀释的尿激酶注射器且关闭 另一断连接空注射器 抽液后关闭开放直的三通 稀释的尿激酶进入导管 管闭5分钟后 用空的注射器抽回血 若无回血 再反复一次 尿激酶浓度 10万单位的尿激酶 20ml生理盐水 临床上比较少见 近几年国内有报道 原因体外部分断裂 撤导丝时划伤导管 不正确的固定或换药不当 高压注射所致体内部分断裂 送导管式镊子损伤导管 损伤的导丝划破导管所致预防 推送导管时建议用专用镊子 镊子不要夹得太紧 注射液体压力不要过大 正确固定 处理体外部分断裂 拔管体内部分断裂 快速反应处理 加压固定导管 用手指按压导管的远端或立即上臂腋部扎止血带 病人制动 确定位置 行静脉切开术或介入手术 严禁用10ml以下的注射器推药 导管破裂或断裂 导管脱出 原因由于聚酯纤维套一般需3 4周才能被结缔组织包裹固定 当手臂屈伸或固定不当时 肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出 定时观察导管的长度 严禁脱出的导管再往体内送 原因 留置时间较长 1个月以上 和静脉壁黏附血管痉挛和血管收缩感染 静脉蜂窝组织炎由于炎症引起肿胀导致拔管阻力静脉血栓处理 稍等片刻 热敷 用X线确定导管位置 分析原因也可用硝酸甘油和利多卡因混合液涂擦局部 再尝试拔管 拔管困难 拔管时必要的安全操作 护士拔管时 必须备止血带退管时如遇到困难 切忌不要强行拔管 要找到拔管困难的原因一旦怀疑 发现导管断在身体内 要马上采取应急措施 1在导管出口处上方扎紧止血带 2给氧 护士不能离开病人 3通知放射科照胸片 4通知医生和介入室沟通 5准备将病人送入介入室 其它情况 肘下2cm 皮肤消毒剂的选择 2 水溶性洗必泰 或乙醇溶剂洗必泰2 碘酊 用酒精脱碘10 碘伏 含1 有效碘70 异丙醇 Isopropylalcohol 所有消毒剂 都必须等到完全干燥后 才进行下一步操作新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤 但无论使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 INS 2006 乙醇 氯已定或络合碘的配方消毒剂优先使用使用2 氯已定消毒