病历书写(中医样稿)岗前培训.doc

病历，中医称为病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是正确辨证论治的依据和业务考核，鉴定中医医疗事故的参考。附件一：病历书写（中医样稿）住院病历（中医样稿）-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，（不能缺项）-及时是指入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。姓名：张 出生地：天津市性别：男 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12号年龄：66岁 单位：哈尔滨黎明建筑公司民族：汉 入院时间：2001年4月8日1：30pm职业：工人 病史采集时间：2001年4月8日2：00pm婚况：已婚 病史陈述者：患者本人发病节气： 可靠程度：可靠主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。-主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间现病史：患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，、avFST段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。-现病史是本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写；内容围绕主症详询此次发病的原因及诱因，何时起病，何症先见，何症继发或伴发，主要症状特点，经过哪些医疗单位检查和诊断（中西医），如何处理和治疗，服用过何种药，经处理后症状的转归如何，现在的主要症状。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。-既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体 格 检 查-体格检查应当按照系统循序进行书写。从一般（整体）到局部，从外到内；从上到下。T：36.2 P：70次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。 形 色 神 态皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。-头、面、五官、颈项鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。-胸（呼吸系统）、腹（消化系统）肺：视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，移动度约6cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心：视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第肋间内侧0.5cm处，范围22cm2。触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）2.03.03.03.03.56.09.0 注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm听诊：心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。-脊柱四肢（运动系统）、神经反射（神经系统）神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Gordon征（），Chaddock征（），Hoffmann征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。专科检查：无特殊。辅助检查：心电图（1997年4月8日12：45）：V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，、avFST段抬高0.1 mV，和avLST段压低0.05-0.1mv；V1-3呈rS型。中医四诊：神疲倦怠，目无精彩，面色苍白，形体肥胖，以手护心，声低懒言，胸背彻痛剧烈，痛引肩臂，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细欲绝。-舌诊包括舌质（色、形、态），舌苔（苔形、苔色）、舌体、舌下系带（脉络、颜色、淤血、斑点等）；脉诊包括脉的位、次、形、势。辨证论治：该患以胸背彻痛剧烈，四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、心脉瘀阻，痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动，心脉瘀阻则舌质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外，故见胸背彻痛剧烈、四肢厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛，参附汤加减，方药如下：附子15g 肉桂10g 红参15g（另煎兑服） 桃仁15g红花10g 丹参15g。-方药书写要求每行四味药，药名右下角写份量。上方水煎，急服一剂。以人参、附子、肉桂回阳固脱；以丹参、桃仁、红花活血化瘀；另以冠心苏合丸，每服一粒，痛时服用，达到温通止痛之作用难经六十难曰：“其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”即云此病病势急、病情重、变化快，故需视病情变化随时调整用药。-中医辨证论治以四诊为依据，尽量使用中医名词术语，体现整体观念和辨证精神。先把四诊所得的调查资料，按症状的内在有机联系进行分组，运用中医理论分析其产生的原因和病理机制。分清病、证、症的区别与联系（病即病名，是临床诊断思维的抽象结论，如温病、痢疾等；证即证型，是临床辨证思维的抽象结论，如心肾不交、脾肾阳虚等；症即症状体征，是临床诊察所获得的客观征象，如头痛、腹胀等。）；再把上述分析按中医目前常用的种辨证方法进行归纳。即八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。明确病位、病性、标本轻重，辨证结论。在中医辨证时要注意辨病与辨证相结合。辨病是对疾病发生、发展全过程的纵向认识，有助于抓住贯穿于整个疾病过程中的基本病理变化(基本矛盾)；辨证是对疾病发生、发展过程中某阶段的横断面认识，便于找出发生于特定个体的某疾病在其所处定条件下的主要矛盾和矛盾的主要方面。就同一疾病而言，辨病是求其共性，而辨证是求其个性；对不同疾病来说，辨病则是求其个性，辨证反是求其共性。辨病与辨证是相辅相成的，是在辨病的范围内辨证，在辨证的基础上辨病。在临床辨证中还要注意主症、伴随症的确立，主症往往推出病名，伴随症往往推出证名。在分析主症时应注意：分清主次，如痹症以关节疼痛为主症，屈伸不利则为次症；辨别真伪，如真寒假热或真热假寒的鉴别；归类症候，有些疾病是以多个症候为主证；比较异同，如同是发热，太阳病为发热恶寒，而少阳病则为寒热往来。辨证论治的步骤识 病四 诊辨 性定 位求 因明 本辨证论治的步骤辨 证论 治遣 药选 方立 法1.四诊：望、闻、问、切。2.识病：辨识病证，包括辨清疾病的类别。3.辨性：辨别病证的性质，寒热虚实是最基本的性质。4.定位：包括表里定位、脏腑经络定位，杂病分清气分、血分，温病辨清卫、气、营、血及三焦。5.求因：审证求因，根据患者的具体证侯，包括自觉症状、客观体征和某些化验结果，加以综合分析。6.明本：分析发病的病理机制中，根据疾病发生、发展、变化的全过程，来探求哪一个脏腑或哪一种病理变化在其中起着主导的作用。7.立法：确立治疗方法。8.选方：根据治法选用适当的方剂。9.遣药：在选定方剂的基础上，随证加减药物。辨证思维程序 第一步：明确诊断。 第二步：分清虚实。 第三步：辨本虚标实性质。 第四步：辨病情轻重。第五步：可做的相关检查。 第六步：治疗。 西医诊断依据：1、老年男性，66岁；吸烟40余年。-病史之个人史 2、突发剧烈心前区烧灼样疼痛持续约2.0小时，含硝酸甘油症状不缓解。-主要症状 3、心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，、avFST段抬高0.1 mV。-辅助检查 4、四年前患“急性前间壁心肌梗死”。 -病史之既往史入院诊断： 中医诊断：胸痹 真心痛 心脉瘀阻，虚阳欲脱 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-如初步诊断为多项时，应当主次分明。 急性下壁、正后壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能级（killip） 实习医师 ： 主治医师 ：副主任医师 ：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。门（急）诊病历记