血液透析患者健康生活指南.doc

目 录一、前言二、什么是血液透析三、什么时候开始透析四、透析治疗时间与程序五、何时可以探视六、血管通路的类型及保护七、透析患者的饮食八、为什么要重视体重的控制九、透析中可能会有哪些不适症状十、相关并发症的预防与治疗十一、以积极的心态对待透析治疗十二、在家可能发生的问题及自我照顾方法附表一、常用食物营养成分表附表二、常见富钾食品及其钾含量一览表附表三、含磷较多的食物表附表四、常用抽血检验数据及意义 一、前言慢性肾功能衰竭尿毒症期是由多种原因导致的不可逆肾脏疾病的终末期，需要接受肾脏移植或透析治疗(血液透忻，腹膜透析)。血液透析是一种成熟的肾脏替代疗法，不仅是延续患者生命，还可以帮助患者获得较高的生活质量。 本手删结合肾脏病研究所血透中心的实际情况，有针对性地介绍血液透析的基本常识。 二、什么是血液透析？将血液引出体外，经过一个利用“半透膜”的原理制成的透析器，排出体内多余的水分、代谢废物，调节酸碱及电解质平衡，然后再将净化的血液返回体内，替代病变的肾脏所不能完成的水和溶质的清除功能而达到治疗目的，这个过程称为血液透析。，但是，血液透析只能替代肾脏的部分功能，肾脏还有其它的功能，如：合成、分解和分泌激素、制造促红细胞胞生成素及活性维生素D等等，这些功能缺乏将导致贫血、骨代谢异常等并发症。所以，在接受血透治疗的同时，医师会根据您的情况给予其它药物辅助治疗，如：服用降压药控制血压，注射促红细胞生成素改善贫血，服用钙剂改善肾性骨营养不良，等等。三、什么时候开始透析？确诊慢性肾功能衰竭后需要行血液透析治疗，一般来说当肌酐超过707.2umol/L和/或伴有尿毒症症状，如高度浮肿心力衰竭、重度贫血、恶心呕吐，严重的电解质紊乩（如血钾超过6.5umol/L），或严重酸中毒时均应开始透析治疗。 四、透析治疗时间与程序 进入透析的最初阶段（约2周左右）称为诱导透析期，这个期间的透析频率因人而异，一般每周透析3-4次，每次约1-4小时循环渐进。经过一段时间的调整后，就进入规律性透析阶段，这个阶段的透析频率一般为每周3次，每次4-4.5小时。如果您不打算做肾脏移植，那么透析将是终生的治疗措施。在诱导透析期间，特别是前三次透析后，需要留院观察，待进入规律性透析期，透析结束后可回家。五、何时可以探视？血液透析是一种体外循环治疗方式，透析患者抵抗力较弱易感染各种疾病。透析室是一个相对清洁的环境，我们每天进行3次空气消毒以保证环境质量，同时，严格限制家属亲友探视时间。每日上午11:00-11:30，下午16:00-16:30为患者就餐时间，此间可以由一名亲属进入透析室协助进餐。亲属须穿鞋套方可进入透析室，且不得在透析室内用餐，其它时间如有特殊需要，护士会主动与家属取得联系。请家属在候诊室休息，并转告亲朋好友勿来血透室探望。由于透析中患者可能会有一些需要，需随时与家属联系，因此家属需要留下详尽联系方法。六、血管通路的类型及保护在进行血液透析治疗时首先需要建立一条稳定可靠的血管通路，这是顺利进行血液透析的基本保证。血管通路可分为临时血管通路和长期血管通路两种。 最常用的血管通路一是颈内静脉导管，它是一种过渡性的方法，一般用在需要立即透析而又尚未建立长期血管通路的患者；二是动-静脉内瘘，是最能长期稳定使用的血管通路。其他血管通路还有长期导管及人造血管。 (一)颈内静脉导管的保护 颈内静脉导管是最常用的临时性血管通路，平均使用时间为2-3周。其他的临时性血管通路还有股静脉导管和锁骨下静脉导管。 颈内静脉导管置入前后需要注意以下几点： 插管前沐浴，或清沽颈部皮肤，更换干净、低领内衣，不要佩戴项链等饰物。置管后局部可能有少许胀痛，一段时间之后就会消失，头部可自然活动，不影响日常生活，但活动要适度以免导管脱出。 置管后最常见的并发症是感染，因此要注意保持置管处敷料清洁干燥，如有潮湿或污染请来血透中心更换敷制，非透析日上午（周一周六）也可来血透中心换药。平时应密切关注体温的变化，如有发热或置管部位肿痛，应立即告诉医护人员。如无感染或堵塞现象，导管可使用较长时间，甚至内瘘成熟后拔除。 （二）动-静脉内瘘的认识与照护 颈内静脉导管是一种过渡性的方法，只能在短期内使用。若要长期透析必须建立长期血管通路，如动-静脉内瘘。 动-静脉内瘘是最能长期稳定使用的血管通路。 什么是内瘘呢?通过手术把前臀邻近的一对动脉和静脉连接到一起就是内痿了，在这条血管上穿刺可以得到透析需要的足够的血流量。所以，只有爱护好内瘘，使它畅通无阻，才能保证透析的顺利进行。 内瘘手术在局麻下进行，手术过程约1-2小时左右。术后当天，伤口会有轻度疼痛、肿胀或少量渗血，可抬高该侧手臂以促进静脉回流、减轻肿胀，或口服止痛片减轻疼痛，无需其他处理。如有较多出血或肿胀严重，可来血透中心就诊。 动-静脉吻合后可在局部触及震撼，这很重要，您需要在护士指导下学会触摸有无血管震撼或听诊有无血管杂音，并经常触摸内瘘，如震撼消失，应及时来院就诊。一般情况下手术一周后可以开始锻炼，方法是在上臂扎压脉带，反复做握拳运动，每次压脉带压迫时间不超过1分钟，练习次数由少渐多，目的是促进内瘘早日成熟。伤口在10-14天左右拆线，内瘘最好在手术4-6周以后再使用，这个时期叫做内瘘成熟期。内瘘成熟是指在动脉血流的冲击下，内瘘静脉管壁扩张增厚。未成熟的静脉，血管壁薄，术后早期穿刺容易引起损伤或皮下出血，影响以后的发育和成熟，并可能导致内瘘闭塞和使用寿命缩短。 透析结束后内瘘穿刺点的止血采用局部压迫法，应避免包扎过紧或压迫时问过长，以免引起血管通路闭塞。理想的止血方法是，既要达到止止血的目的，又不能完全阻断血流。压迫时问因人而异，515分钟不等，刚开始使用内瘘阶段，护士会给您具体指导。 注意保持皮肤清洁，预防内瘘的感染。洗澡或游泳最好在下次透析前一日进行，并在穿刺处贴防水胶布。如出现内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则可能感染，应及时就诊。 使用内瘘后可以常规使用喜疗妥一类软膏，每日二次涂于穿刺处、血肿处及疤痕处，以软化疤痕和血管，促进渗血吸收。 禁止在内瘘侧肢体量血压、输液，内瘘侧肢体避免提重物，平时不要穿太紧的衣服，睡眠时勿将内瘘侧手臂当枕头，以免压迫内瘘导致堵塞。 (三)长期留置导管的保护 长期导管由于其结构不同，使用时间相对于临时导管而言要长一些，平均在618个月，长期导管置人的方法和临时性导管相似，但创伤较大，手术后应注意压迫止血。平时的注意事项和临时性导管相似，尤其要注意预防感染。 (四)人造血管 是指利用生物材料做成的代用血管制作的内瘘。自身血管条件较差患者可选择人造血管。人造血管术后术侧肢体有不同程度的组织反应、红肿渗出，l-2周后会逐渐吸收。局部组织炎性反应好转、组织愈合后可逐步使用该血管，一般血流量充足。术后及使用过程中均应预防感染。七、透析患者的饮食大多数患者在开始透析前遵循保肾饮食，即低蛋白饮食，因此往往处于营养不良状态。那么在接受血透以后，饮食要求又有哪些改变呢? 进入血透阶段之后，饮食要求从低蛋白饮食转变为高蛋白饮食，因为：(1)血透可以代替肾脏排泄蛋白质的代谢产物，您不用担心这些废物在体内蓄积过多；(2)在透析过程中，蛋白质的代谢率会提高，同时，还可能随透析丢失一小部分蛋白；(3)营养不良患者并发症多，影响生活质量。尿毒症患者容易发生营养不良，有些患者怕尿毒症毒素过多蓄积，怕血磷升高，不敢多吃，特别是富含蛋白质和热量的食物吃得太少，饮食的限制过于严格；有些患者精神抑郁，不想活动也不想吃东西；尿毒症患者又存在内分泌紊乱，与普通人吃同样的食物，但合成的蚤白质却比普通人减少，以上情况都可能导致和加重营养不良。营养不良使患者的抵抗力下降，容易患感冒、肺炎等疾病，还可引发或加重其他系统疾病。营养不良与透析患者的长期存活率下降密切相关，因此必须加以重视。（一）蛋白质 血透患者蛋白质的需要量是每天每公斤体重1.0-1.5克如一位50千克体重的患者需补充50-75克蛋白质。蛋白质的种类以富含人体必需氨基酸的动物蛋白为主。所以平时适当多吃鸡蛋白、奶制品、鱼、家禽类和瘦肉等富含高蛋白的食物。 蛋白质是食物中营养成分之一，各种食物营养素含量可参见附表一 (二)热量 充足的热量是改善营养状态的前提，热量摄入充足，才能满足机体活动和治疗本身的需要。 热量的来源主要为糖类和脂肪。一般透析患者每日每公斤至少需要35大卡热量，才能维持体重，避免消耗自身的蛋白质和脂肪。主食(糖类)的摄人量为每日每公斤体重56克，脂肪的摄入量为每日每公斤体重1.3-1.7克，应以植物脂肪为主，胴嘲醇的每日摄人量应少于300毫克。如患者极度消瘦或过度肥胖时总热量应适当增减。(三)水及电解质的调节钠 许多透析患者很关心现在怎么吃盐，应该说基本上与正常人相似，建议饮食以清淡为宜，避免高盐饮食、，每周透析3次的患者食盐摄入量每日在3-5克。进盐过多会引起口干、水摄入过多及水钠潴留。在尿少、水肿及高血压的情况下应限制盐的摄入量在3克以内，若仍有残余肾功能，尿量在1000毫克/天以上，可适当放宽，但饮食仍以清淡为主，清淡的饮食有利于控制水钠的摄入。 钾 血钾的水平对肾功能不全的患者来说非常重要，正常人钾浓度为3.55.0mmolL，血钾过高或过低均可出现心律紊乱、甚至心脏骤停。血液透析患者应限制高钾食物，每日摄入量在2-3克为宜。对于尿量少，血钾偏高的患者应严格限制钾的摄人。如有呕吐，腹泻等丢钾的情况，应在检查血钾水平之后确定补钾量。 高血钾可导致严重的心律失常甚至心跳骤停。血透患者的血钾通常容易升高，所以患音应习惯性避免进食含钾高的愈物 在血透时也不宜过多进食含钾高的食物，因为大部分钾的吸收过程可能在血透后完成，到时血钾便会升高，所以应多加注意。常用富钾食品见附表2 钙和磷 透析患者的血钙水平容易随着酸碱变化而变化，一般低钙比较常见，透析患者每日钙的摄入量应达到1000-1200毫克，除膳食中钙摄入外，主要以药物补充，因胃肠道不易吸收，故应长期补充。同时间断补充能促进钙吸收的药物，如活性维生素D3等。血液透析患者应该限制磷的摄入，磷的摄入量控制在800-1000毫克/天左右。磷过高可引起甲状腺功能亢进和代谢性骨病等危险。如果患者血鳞已升高，可服用磷结合剂和碳酸钙等。水：见后一部分总而言之，血透患者的饮食原则是高蛋白高热量低钾低磷，但在日常生活中不必太过拘谨，基本上按常人一样进食，多考虑用变化多端的食谱来刺激食欲，增加营养，强健体质。但要时刻记住在尿少时一定要控制水的摄人。 八、为什么要重视体重的控制? 日常饮食中机体会摄入很多水分，多余的水份会被肾脏排出。而肾衰竭患者只能通过透析来排除体内多余水份。体内长期滞留过多的水份，会加重心脏负担，引起心脏病变，而短期内水份滞留过多，会引起急性心衰及肺水肿。 维持性血液透析患者体重的改变是判断体内水份变化的最直观的指标，两次透析间期体重增长应控制在原有体重的3一5，例如：体重为50公斤者，透析间期体重增氏不应越过2.5公斤。水的摄入量包括饮水量和食物以及药物等所含的所有水份。如有额外丢失，也应相应补充。 两次透析间期体重增长过多，透析时必然需要更多的超滤脱水，大量超滤脱水易出现低血压、肌肉痉挛、呕吐、透析后虚弱无力等不良反应，此时又可能需要补充液体来缓解症状，结果不能达到干体重。这样恶性循环，既不能达到脱水目标又易出现临床不良症状，同时，长期体重增长过多可造成反复心衰、高血压、甚至急性肺水肿等严重后果。因此控制好体重对透析患来说非常重要。 干体重 干体重是指水平衡正常情况下的体重，也就是说既没有水潴留也没有过度脱水，患者自觉舒适，无浮肿、肺水肿、心力衰竭，血压达到理想水平，这也是透析结束时希望达到的体重。 医师会根据患者开始治疗时的临床症状、水肿程度及体重增长情况，确定干体重，经过一段时间的调整、治疗后逐步达到理想的干体重。干体重会随着患者全身情况、心功能状况、营养状况等变化而变化，医师、护士会给患者经常作调整。 平时要记住这个干体重数字，经常称一称体重，控制好自己的进食进水量，保证透析前体重不要超标。患者可以准备一个体重秤及量杯，喝水记量、吃饭定量，面条、汤、稀饭、水果等含水量大的食物少吃，经过一段时间摸索，患者一般能较好地控制自己体重的增长，会找到适合自己的生活规律。 计算水分的方法每日的进水总量=前日尿量+500毫升。 水果、稀饭、面条、菜汤等也要计算在内，运动量大，出汗较多时，可再增加200毫升的水。不要吃太咸和加有许多调味料的食物，因为过多摄取此类食品，会I二，一直想喝水而导致体重增长过多。 常用的某些烹调方法 1.减低钾的含量 蔬柴类先用清水煮数分钟，菜汤丢弃，再烹制蔬菜可降低钾含量，含钾的根茎类蔬菜如番薯等，可先去皮、切成薄片，浸水后再煮。避免吃生菜、沙拉、生鱼片、果干，不要用代盐类酱油，少喝鸡汤、肉汤等各种菜汤。 2. 减少磷的含量 排骨等肉类可先煮沸去汤再炖3. 减低钠的含量 调味应以清淡为主，避免高盐份的调味料如食盐、豉油、味精及各种酱料。 避免选择高盐分的配料，如梅菜、腌菜、榨菜等。， 选购罐头蔬菜时，应选择用清水浸制的，因其含钠质的分量较盐水制品低得多。 多尝试用以下一些调味品，可增加菜的美味。如胡椒粉、醋、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陈皮、芥辣、姜葱、蒜头、芫荽、辣椒、柠檬汁、青柠汁等。 代盐及无盐豉油含大量铆质，透析患者不宜使用。 4. 避免口渴 避免选用腌制过的配料及高盐分调味料 在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，将部分饮品做成冰块，含在口中有较佳的止渴效果。 避免饮用浓茶及浓咖啡 九、透析中可能会有哪些不适症状? 随着透析技术的进步，血液透析的并发症正在逐渐减少，但仍有一部分患者在透析中或透析后会有一些不适感觉。 常见的不适有：虚弱、疲劳、头痛、头晕、心慌、恶心、呕吐、肌肉痉挛等。这些症状多半是由于透析中细胞外液的成分变化过快引起，两次透析间期很好地控制饮食和体重减少超滤量有助于减轻这些症状。还有一些患者由于原来存在高血压、营养不良、贫血、心脏增大、心包积液等情况，透析中可能会出现高血压、低血压、胸痛、心律失常等症状，经过一段时间的透析治疗后症状会得到明显改善。高血压患者应在医师指导下合理使用降压药，平时尤其要重视体重的控制，饮食宜清淡。 透析中低血压的发生较常见，尤其在老年人低体重者较为明显。透析中发生低血压主要是由于脱水速度过快造成的，也可能是由于长期营养不良、心功能差、植物神经功能紊乱、透析中进食造成体内血液重新分布等原因造成。经常发生低血压者应尽量减少透析间期体重的增加，透析时不宜进食(因人而异)。 脱水过多过快也容易引起局部肌肉痉挛、疼痛。因此无论如何，体重的控制对透析患者意义重大。 极个别的患者第一次使用透析器可能发生过敏反应，也有极少数可能出现一过性的寒颤、发热，这些不适会得到医护人员的及时处理，而大多数患者无任何不适，可以轻松愉快地度过4小时。 十、相关并发症的预防与治疗 通过日常的饮食控制、血压的监测以及充分的透析可以预防许多合并症或延迟其发生，并且有些并发症可通过药物控制。贫血 贫血是透析患者常见并发症之一，常见的原因有红细胞生成素缺乏、造血原料缺乏、感染、营养水良等。改善贫血的措施除了充分透析、定期输血以外，使用促红细胞生成素(EPO)是治疗贫血的重要方法，它不仪可以改善患者的贫血，增强机体的免疫功能，提高生活质量，而且可以避免因长期大量输血而导致的输血反应和病毒性疾病的传播。医生会根据患者的具体情况制定个体化的EPO治疗方案，可以在透析结束时由静脉推注，也可在透析次日皮下注射。当血细胞比积达到3033时逐步减量，根据情况维持治疗。在常规剂量的EPO治疗后，反应敏感的患者HctHb上升幅度较快，1月内即可达到或超过目标值，有些患者HctHb则缓慢上升，也有患者需要根据疗效反应调整用药剂量。 有的患者使用EPO时会出现血压升高，这可能是由于血液粘滞度增加所致；有的患者因血细胞比积增加过快过高时，可能会有血栓现象(滤器容易凝血、内瘘堵塞等)；极个别患者可能出现过敏反应。医生会根据临床情况调整用药。 由于合成血红蛋白需要铁，慢性肾衰患者大都处于铁缺乏状态，因而在使用EPO时，应常规使用铁剂，以防止缺铁及保持适当的铁贮备，有效地纠正贫血，否则既不能达到理想疗效又造成经济上的浪费。口服铁剂常会出现胃肠刺激症状，如恶心、上腹疼痛、腹泻等，宜在饭后服用。 高血压 透析患者高血压主要是水钠潴留引起，通过透析清除水分、纠正高钠后，血压会得到控制。然而，有些患者尽管经过充分透析和超滤，血压仍持续升高，需要使用药物控制血压。两次透析间期血压增高多数因摄入量过多、体重增加过多引起，因此除了充分透析、超滤外，患者必须控制钠和水的摄人。同时应按医牛要求服用降压药物，每天监测血压至少二次，作好记录，给医生提供参考。 其他远期并发症：骨痛、关节痛、骨折、腕管综合症 尿毒症患者由于肾脏分泌活性维生素D减少，使肠道吸收钙的能力减退，同时肾脏排泄磷的能力逐渐丧失，导致继发性甲状旁腺机能亢进，分泌甲状旁腺素增加，促进骨骼脱钙，结果出现骨质疏松而发生骨病。因此长期透析患者可能主诉骨痛、关节痛，易骨折且不易愈合，有的长期透析患者关节变形、行走困难。防治肾性骨病主要措施有：充分透析，促进磷的排出；补充钙及活性维生素D(罗钙全等)；限制含磷高的食物；口服磷结合剂，限制肠道吸收磷。 长期透析的患者如果发生一侧或双侧手痛、手麻、活动障碍等现象，则是腕管综合症的表现，这是由于2微球蛋白沉积在腕管压迫神经、肌腱所致，常发生在透析5年以上的患者。高通量透析、血液透析滤过等可减少发生率，但有些患者需要行局部手术，以减轻受压症状、 十一、以积极的心态对待透析治疗 当一个人被诊断为尿毒症时，肯定会倍感失落，面临失去健康、失去快乐、失去工作，甚至失去家庭稳定性的危险。来自身体的种种不适和痛楚以及长期较大的经济负担给生活带来许多负面影响。进入透析阶段后，长期的透析、饮食饮水的限制，使原有的生活方式发生了巨大改变，生理心理的接受期痛苦丽漫长，走出刚影的确需要时间，也需要亲人、朋友、医护人员的细心呵护和帮助。 但是，悲观绝望不能解决任何问题，希望您保持信心和勇气，逐步调整好心态面对挫折，战胜疾病。尝试着忘记自己是个病人，尝试着去工作去娱乐、安全有效的透析是重要的医疗保障，而乐观的情绪和正确的生活方式是战胜疾病不可缺少的因素。同时，血透中心的医护人员随时会给予您真诚的帮助。您还可以向老病友们取经，借鉴他们的生活方式和经验。在我们透析中心有许多坚持工作乐观生活的病友，与正常人一样体验生命的价值。 相信大多数患者经过透析治疗后，原有的不适症状得到改善，精神体力得以恢复，完全可以积极的心态参与各种活动，也可以做一些家务劳动、社会活动乃至恢复工作。平时可以进行散步、慢跑等锻炼，但以不感到疲劳为度。血液透析是长期与疾病作斗争的过程，因此，愿大家正视疾病与生活的关系，适应这种变化，作生活的强者。以下是一些建议： 返回岗位继续工作，在工作中体会充实与快乐。 当意志消沉、心情沮丧时，可将内心的感受表达出来，以减轻内心的情绪压力。 参加联谊活动聚会、郊游或短期国内外旅游等，可开扩心胸、多吸收一些信息并扩展自己的生活圈。 十二、在家可能发生的问题及自我照顾方法 在家庭生活中可能会有不舒服现象发生，如头晕、心慌、气喘、内瘘堵塞、发热或其它急性情况等。以下是对长期透析患者的日常生活中需要自我照