蛇串疮首次病程记录.doc

年X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“发现腰部起疹伴疼痛2天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“带状疱疹”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因发现发现腰部起疹、疼痛2天。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“带状疱疹”收住院。入院症见：腰部起疹、灼热疼痛，口苦咽干， 心烦易怒，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，小便黄，大便秘结。2、既往史：既往有风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。4、专科情况：患者急性痛苦病容，腰部见簇状的红色斑丘疹，呈身体单侧带状分布，疱壁紧张，皮损鲜红。余未见特殊。 5、辅助检查：血常规等检查能进一步确诊。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“发现腰部起疹伴疼痛2天。”当属祖国医学“蛇串疮”辨病范畴，本病多为情志内伤，肝郁气滞，久而化火，肝经火毒，外溢肌肤而发。肝气郁结，气郁化火，外炎肌肤，故皮损鲜红，疱壁紧张；气滞湿热郁阻，则灼热刺痛；肝为刚脏，肝经郁热，肝胆火盛则烦躁易怒；口苦咽干、大便干、小便黄、舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。均为肝经郁热之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医蛇串疮、肝经郁热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后当可。 西医诊断依据：1、患者无明显诱因发现发现腰部起疹、疼痛2天。2、患者急性痛苦病容，腰部见簇状的红色斑丘疹，呈身体单侧带状分布，疱壁紧张，皮损鲜红。3、血常规等检查能进一步确诊。 中医鉴别诊断：1、与热疮鉴别：热疮多发生于皮肤粘膜交界处，皮疹为针尖至绿豆大小的水疱，常为一群，l周左右痊愈，但易复发。故可鉴别。2、与漆疮、膏药风鉴别：漆疮、膏药风发病前有明确的接触史，皮疹发生在接触部位，与神经分布无关。无疼痛，自觉灼热、瘙痒。可资鉴别。 西医鉴别诊断：1、与急性湿疹鉴别：急性湿疹皮损呈多形性，对称性分布，部位不定，边界欠清楚，病程较长，易转变为慢性。 故可鉴别。2、与单纯疱疹鉴别：单纯疱疹多发生于皮肤粘膜交界处，皮疹为针尖至绿豆大小的水疱，常为一群，l周左右痊愈，但易复发。故可鉴别。可资鉴别。入院诊断： 中医诊断：蛇串疮 肝经郁热证 西医诊断：带状疱疹诊疗计划： 1、外科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予抗感染、止痛等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清肝火解热毒。，拟龙胆泻肝汤加减，方药如下： 当归20g 生地30g 泽泻30g 龙胆草15g 柴胡15g 甘草15g 通草15g 车前草30g 黄芩15g 紫草12g 青皮20g 板蓝根15g 全虫15g 蜈蚣4条 元胡20g 川楝子15g夏枯草15g透骨草15g 3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统治疗，改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉腰部起疹、灼热疼痛，口苦咽干， 心烦易怒，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，小便黄，大便秘结。查体：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病