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社 会 保 险 知 识目录：一、医疗保险相关知识二、养老保险相关知识三、失业保险相关知识四、工伤保险相关知识五、生育保险相关知识六、人身意外险知识一、医 疗 保 险1、目前的医疗保险筹资比例是多少？目前市直医疗保险费的筹资比例为“6+2”，即用人单位以全部职工月工资（即“缴费工资”包含计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴等六部分）总额为基数，按6%的比例缴纳；个人以本人缴费工资为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。职工自退休的次月起，2%部分本人不再缴纳。2、个人账户金是如何计入的？职工个人缴纳的基本医疗保险费，即缴费工资的2%，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗费用，30%左右划入职工个人账户，并根据职工的年龄，分别确定划入个人账户比例，在职职工以本人月缴费工资为基数，35岁及以下的，按0.7%划入；36岁至45岁的，按1%划入；46岁及以上按1.3%划入，退休人员以本人养老金为基数，按4.5%划入。3、怎样查询个人账户余额？你可使用三种方法查询个人账户余额：（1） 拨打电话95588使用银行电话语音系统；拨打95588进入电话语音系统 欢迎使用电话银行服务，请输入注册卡号，按#号键结束，公务服务直接按#号键 按#号键1、 账户服务；2、银证转账、3、牡丹卡商户；5、自缴费查询；7、挂失；9、转人工 按1键活期账户按1键，银行卡账户按2键请键入您的卡号，然后按#号键；请输入您的密码,然后按#号键输入卡号和密码后按#号键 语音将提示您的余额(方框为电话提示音,查询医保专用卡时,只需按箭头处内容依次操作)(2)可携带医疗保险手册和医疗保险专用卡到就近工商银行储蓄网点办理余额查询；（3）可携带医疗保险手册和医疗保险专用卡到市工商银行营业部一楼大厅牡丹卡专柜查询余额、打印个人账户对账单。4、如何补办医疗保险专用卡（册）？医疗保险卡丢失后，先由单位开具证明，持医疗保险手册到市医保处开医疗保险个人账户牡丹专用卡补办证明，再持（补办证明）和医疗保险手册到市工商银行营业部补办卡。医疗保险手册丢失后，需由单位开具证明，附近期2寸免冠彩色照片2张，到市医保处补办手册。5、参保职工生育医疗费用定额补助标准是多少？已参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的女职工，计划生育内的，须持本人医疗保险手册、病历及婴儿出生证、计生部门颁发的准生证到市医保处办理领取定额补助手续.具体标准为：剖宫产1250元，难产500元，平产300元，引产200元，流产100元。多胞胎生产，每多一胎，在上述基础上增加定额补助200元。参保职工就医报销须知1、普通门诊如何就医？参保职工需持医疗保险专用卡到定点医疗机构门诊挂号、就医；按基本医疗保险政策规定，参保职工普通门诊检查、治疗费由个人帐户支付，不足部分由个人自负。2、住院就医应注意什么？住院时应注意以下几点：（1）应到统筹区内医疗保险定点医疗机构住院就医，因急、危、重症需住院治疗的，可先就近治疗，但须在24小时内通知市医保处，如所住医院系非定点医疗机构，待病情稳定后应尽快转至定点医疗机构住院继续治疗。（2）在办理时应将医疗保险手册，交至定点医院医保办登记处暂存，出院时取回。（3）严禁冒名顶替，或将本人医疗保险手册转借他人住院，否则市医保处按规定时相关人员予以处罚。3、如何办理转诊手续？转诊（除专科疾病外）严格实行逐级转诊，先统筹区内后统筹区外，先省内后省外；转诊的条件须是所患疾病当地无条件继续治疗，或经当地最高级别医院多次会诊无法确诊的疑难病症，或需做某项检查当地无此项业务；确需转转诊时，应先填写转诊审批表，经现住医院同意后到市医保处办理核准手续，然后才能转诊治疗。转诊治疗一般不能超过一个月，如确需延长治疗时间，要及时办理备案手续。市直参保职工异地转诊除精神病、结核病分别经市三院、市结防院同意外，其他均由市立医院同意市医保较准后才能转出。4、目前市直医疗保险特慢病包括哪些？市直目前确定23种慢性病：1、肺心病（出现右心衰竭者）；2、冠心病；3、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；4、慢性肾功能不全、尿毒症门诊透析（氮质血症期）；5、糖尿病合并并发症；6、脑出血、脑梗塞恢复期；7、结核病；8、慢性病毒性肝炎失代偿期；9、类风湿疾病；10、慢性骨髓炎；11、再生障碍性贫血；12、慢性胰腺炎；13、恶性肿瘤术后放、化疗；14、消化道溃疡；15、银屑病；16、前列腺增生；17、颈、腰椎病；18、胆囊炎和结石；19、精神病；20、系统性红斑狼疮；21、帕金森氏综合症；22、白塞氏综合症；22、经市医保处批准的组织、器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂等。5、如何申报特慢病？凡患有上述特种慢性病的参保职工，在申报特慢病时需填写菏泽市城镇职工基本医疗保险特种慢性病诊疗鉴定表一式三份和证明自己申报病种的所有治疗资料，如病历复印件、有关检查检验或治疗报告单、医疗保险手册、近期一寸照片三张，交留取联系电话。然后按市医保处的通知要求接受鉴定，鉴定合格的发放特慢病医疗证。申报时间：每月1-20日为申报时间，由单位医疗保险专管员统一报送，申报地点：市劳动保障局一楼医疗保险服务厅。6、特慢病患者如何就医？患特慢病参保职工必须到指定的特慢病门诊部就医购药，未经批准到定点医疗门诊以外就医购药发生的医疗费用，不享受统筹基金的一次性补助。参保职工需携带本人特慢病医疗证和复式处方本到特慢病定点门诊部就医。按诊医生首先核对人证病相符后，根据患者病情需要，适量开具基本医疗目录内药品，非批准病种用药及目录外用药，费用自付。7、特慢病医药费如何报销？各参保单位医疗保险专管员应于每年三月底前，将本单位上年度特慢病职工的（特慢病医疗证）、处方本、原始凭证等资料统一收集报市医保处，经审查无误后按规定比例予以核销。每个参保年度末，由市医保根据统筹金收支情况及支付能力，确定补助，并予以发布。8、住院时，参保职工需使用目录外药品和治疗项目时怎么办？参保职工住院治疗时，经治医生因病情需要使用目录处药品或诊疗项目应片求参保职工或亲属的意见，并在菏泽市基本医疗保险目录外药品和诊疗项目作用审批表上签署同意使用意见，所发生的医疗费用由参保职工个人负担，未经职工或亲属同意的，参保职工可以拒付费用。9、大额医疗求助是怎样规定的？参保职工在参加基本医疗保险的同时，应同时缴纳大额医疗求助金，缴费标准为：每人每年6元，单位和个人各负担50%。大额医疗社会求助金用于参保职工在一个医疗年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、15万元（含自付部分）以下的住院医疗费用，参保职工自付比例不少于10%，在一个参保年度内必须满6个月参保时间，才能享受大额医疗救助。并且大额医疗救助金支付的医疗费，必须符合基本医疗保险的有关规定，否则发生的医疗费用由个人支付。10、 当你在就医购药遇到问题时怎么办？市直参保职工到定点医院、定点零售药店就医购药过程中，发现有关人员违犯医疗保险规定或遇到困难问题时，请您与市医保处联系。咨询电话：5533905；监督电话：553390111、 当地住院如何报销？参保职工在当地住院期间费用先行垫付，就医结束后到定点医院医保办按规定结算报销费用；如果参保职工所在单位欠缴医疗保险费，参保职工本人或单位就要先期垫付住院医疗费用，待单位缴费后，再持所住医院出具的基本医疗保险住院费用结算单等有关资料，到市医保处报销。12、 保职工如何到市医保处办理报销手续？参保职工属下列情况发生的医疗费，应直接到市医保处报销；异地转诊、临时外出、长驻异地、异地安置、大型设备检查和特殊治疗等。参保职工报销医疗费用时，应持下列资料：医疗保险手册、报销单据、费用明细单、病历和身份证复印件；转诊时应持转诊表；临时外出的应持单位证明信。异地安置和常驻异地职工报销医疗费用时，个人多负担5%；参保职工异地转诊治疗报销费用时，属于市外省内的，个人多负担10%，转诊到省外的，个人多负担15%。门诊大型设备检查和特殊治疗费用报销比例为70%。13、 院参保职工使用哪些检查或治疗项目需要核准？住院参保职工确因病情需要，使用山东省城镇职工基本医疗保险治疗项目目录规定范围内由统筹基金支付部分费用的诊疗项目、服务设施及单次单项价格在1000元（含1000元）以上的检查、化验、治疗、材料等，如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、心脏瓣脉、血管支架等人工器官及材料，需填写菏泽市基本医疗保险住院特医疗项目使用登记表经市医保处核准后，才可按比例纳入统筹基金支付范围。所植入人工器官或材料价格，系进口、按国产相似类型人工器官或材料的最高价格结算，其余部分由个个自付。价格低于国产相似类型人工器官或材料的，按实际价格纳入统筹结算。14、 加医疗保险后，看病应主要注意的问题：参加基本医疗保险后，职工看病与公费、劳保医疗有很大不同，那么应该注意哪些问题呢？问题之一，住院一定要到定点医院去，否则，你花的医疗费就没法报销。为控制不合理医疗费用支出，维护参保职工的合法权益、医疗保险实行定点就医定点购药，对于急诊或危重病人可选择就近的非定点医院治疗，但要在24小时内报告给市医保处，并在病情稳定后及时转入定点医院转诊。住院后一定要把本人的医疗保险手册交到定点医院的医保办，以便录入你的个人资料和医疗消费数据。问题之二 ，切莫小病大治。实行医保后职工自己要负担一部分医疗费用、不像公费、劳保医疗那样由用人单位大包大揽。如果患小病能在门诊治疗的，却非要去住院治疗，那你首先要负担起付线，然后再按比例报销，这样算起来就不合算了。问题之三，外出就医首先要先办转诊手续，待批准后再外出就医，不然的话，所花费的医疗费用就要自己负担。另外外出就医最好不要超过一个月，确需延长的要提前报告市医保处备案。外出就医结束后一定要向就医医院索要住院病历复印件或消费清单。其次能在本地治疗的疾病，切莫盲目转诊外出，因为外出治疗要比在本地治疗报销比例低。问题之四，特慢病患者要在特慢病定点门诊购药，在其他地方购药的费用不能享受特慢病医药费补贴，目前市直只有两家特慢病门诊，一个是市立医院分院，另一个是市中医院中华路门诊部。问题之五，住院后最好要使用目录内的药品，使用这些药品才可以按比例报销。有的参保职工住院后一味用不属于目录内的新特药，结果在结算住院费用时，往往嫌报销比例低，其实这都是由个人因素造成的。其实每个职工在看病过程中都还会遇到这样那样的问题。如果你看病时遇到有不清楚的问题时，一定要先向市医保处咨询，切不可盲目行事，否则发生后果只能由自己负担。医疗保险服务厅电话：5968690咨询电话：5533905 二、养老保险知识1、什么是社会养老保险？社会养老保险是指劳动者达到国家规定的退休年龄或因体弱、疾病等原因完全丧失劳动能力的情况下，能够依法从政府和社会得到一定的经济补偿、物质帮助和生活服务的社会保险制度。按类别分为企业养老保险、机关事业单位养老保险和农村养老保险。我国目前社会养老保险实行社会统筹和个人帐户相结合的模式，基本养老保险费由国家、企业、职工个人三方负担。2、企业单位的缴费基数和比例是多少？缴费基数：单位缴费以本单位全部参保职工工资总额为基数；职工个人以本人当月工资总额为基数。工资总额低于市上年度社平工资60%的，按60%计算；高于市上年度社平工资300%的，按300%计算。缴费比例：自2005年始，各类企业单位缴费比例为29%，其中单位缴费比例为了21%，个人缴费比例为8%。3、什么是职工基本养老保险个人帐户？个人帐户主要用于记录参加基本养老保险社会统筹的职工缴纳的基本养老保险费和从企业缴费中划转的基本养老保险费，以及上述两部分的利息金额，自2006年1月1日起，个人帐户的规模统一由本人缴费工资的11%调整为8%，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人帐户。4、个人帐户如何转移？职工单位发生变动，应办理养老保险关系的转移，由原社会保险经办机构将该职工的养老保险关系转移到新接受单位和个人户下，由接受单位或个人继续缴费，前后缴费年限连续计算，个人帐户累计计算。职工在本省内流动时，只转移基本养老保险关系和个人帐户档案，不转移基金。职工跨省流动时，除转移基本养老保险关系和个人帐户档案外，还应按规定转移职工个人帐户基金。5、个人帐户如何继承？职工在职期间死亡时，其继承额为其死亡时个人帐户全部储存额中的个人缴费部分本息。继承额一次性支付给亡者生前指定的受益人或法定的继承人。个人帐户的其余部分并入社会统筹基金。个人帐户处理完后，应停止缴费或支付记录，予以封存。三、失业保险知识1、失业保险的参保范围是什么？缴费比例是多少？按照山东省失业保险规定，本市行政区域内的下列单位及其职工应参加失业保险，缴纳失业保险费:1、城镇企业及其职工，有雇工的城镇个体工商户及其雇工；2、国家机关和参照公务员制度管理的机关中的工勤人员；3、事业单位及其职工；4、社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工；5、驻菏部队所属机关、事业单位中的无军藉职工。以上参保单位按照应参加失业保险职工工资总额的2%缴纳失业保险费；参保职工按本人工资的1%缴纳失业保险费。参保单位招用的农民合同制工人本人不缴纳失业保险费。参保职工个人应缴纳的失业保险费由所在单位从其本人工资中代扣代缴。2、具备什么条件的失业人员，可以领取失业保险金？同时具备以下条件的失业人员，可以领取失业保险金：1、按规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年；2、非因本人意愿中断就业；3、已办理失业登记，并有求职要求。失业人员在领取失业保险金期间，按照规定同时享受其他失业保险待遇。3、失业人员在领取失业保险金期间在什么情形下停止领取失业保险金和享受失业保险待遇?失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：1、重新就业的；2、应征服兵役的；3、移居境外的；4、享受基本养老保险待遇的；5、在劳动教养或判刑收监执行期间的；6、无正当理由，拒不接受当地政府指定的部门或者机构介绍工作的；7、法律、行政法规规定的其他情形。4、失业人员办理失业登记的时限是怎样规定的？参保单位与职工解除或者终止劳动关系的，应当书面告知职工有按规定享受失业保险待遇的权利，为其出具解除或者终止劳动关系的证明，并自解除或者终止劳动关系之日起7日内将失业人员名单、缴费记录、解除或者终止劳动关系证明报当地社会保险经办机构备案。失业人员应当自解除或者终止劳动关系之日起60日内，持原单位为其出具的解除或者终止劳动关系的证明和身份证明，到当地社会保险经办机构办理失业登记和失业保险金申领手续。符合享受失业保险待遇条件的失业人员凭单证到指定的银行领取失业保险金。5、失业人员领取失业保险金的期限是怎样规定的？失业人员领取失业保险金的期限，根据其失业前所在单位和本人按规定累计缴纳失业保险费的年限计算。累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月，累计缴费时间满5年不满10年的,领取失业保险金的期限最长为18个月;累计缴费时间满10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。6、失业人员在领取失业保险金期间如何参加劳动部门组织的免费职业技能培训、享受职业介绍补贴？失业人员在领取失业保险金期间，参加劳动保障部门组织的培训，或到劳动保障部门确定的职业培训机构参加职业培训的，可以享受职业培训补贴。公益性职业介绍机构应当免费为失业人员介绍职业。7、失业人员失业期间患病住院怎么办？除违法犯罪致伤致残的外，失业人员在领取失业保险期间患病到当地劳动保障行政部门指定的医疗机构住院治疗的，可以持失业登记证、住院证明、医疗费用报销凭证向当地社会保险经办机构申请住院医疗补助金。社会保险经办机构应当自收到申请之日起10日内予以审核，并将审核结果通知申请人，并按符合当地基本医疗保险报销规定的住院医疗费用70%的比例发放医疗补助金。四、工伤保险须知1、工伤保险费谁来缴？工伤保险条例规定工伤保险费由用人单位按时交纳,职工个人不缴纳工伤保险费.2职工在什么情况下，应当认定工伤？（1）、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）、工作时间前后赵工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）、患职业病的；（5）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。3、职工在什么情形下，应当视同工伤？（1）在工作时间和工作岗位内，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。4、职工在什么情形下，不能认定工伤？（1）、因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（2）、醉酒导致伤亡的；（3）、自残或者自杀的。5、职工发生工伤可到哪些医疗机构救治？职工治疗工伤应当到签订服务协议的医疗机构（市直目前有创伤医院和博爱医院）就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，待生命体征稳定后应及时转入工伤保险协议医疗机构治疗。6、工伤职工转市外住院治疗如何办理转院手续？工伤职工因伤势严重需转市外住院治疗的，按照先省内后省外的原则，由工伤保险协议医疗机构提出意见，填写市直企业工伤职工转市外住院治疗审批表，包市工伤保险经办机构批准后实施。7、哪些工伤保险医疗费可以报销？治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非因工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险有关规定处理。8、工伤保险医疗费如何审核结算？工伤保险医疗费按月结算。工伤职工治疗工伤所发生的医疗费先由用人单位垫付，每月10日前，用人单位将劳动保障行政部门作出的工伤认定决定书、门诊病例（急诊病例）、住院病例复印件（加盖医院公章）、双联处方、“一日清单”和有效收费凭证等材料，交市劳动保障综合服务大厅。工伤保险经办机构待材料齐全后在规定的时间内审核拨付医疗费用。9、发生工伤后，应在第一时间内通知综合部（5958866）或菏泽市工伤保险处（5314066），发生车祸的需要在第一时间报警，并由菏泽市五、生育保险知识1、什么是生育保险？生育保险市国家通过立法，在职业妇女因生育行为而暂时中断劳动、失去收入来源时，有国家和社会给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，并使婴儿得到精心的照顾和哺育。2、生育保险待遇主要包括哪些项目？生育保险待遇主要包括：女职工生育期间的生育津贴、女职工生育发生的医疗费用、职工实施计划生育手术发生的医疗费用、国家规定的与生育保险有关的其他费用。3、哪些人可以享受生育保险待遇？两个基本条件：一是符合国家计划生育政策生育或实施计划生育手术；二是所在单位参加生育保险并为该职工连续足额缴费。4、女职工产假如何规定？（1）、正常生育的产假为90天，其中产前休假15天；难产的增加15天；多胞胎生育的每多生一个婴儿增加15天；晚育的增加60天。（2）、女职工妊娠不满2个月流产的，产假为15天；23个月以下为20天；34个月以下30天；4个月以上为42天。5、男职工可以享受哪些生育保险待遇？参加生育保险的男职工其配偶无工作单位的，生育又符合国家计划生育政策规定的，可以兴寿生育医疗费用标准的50%生育补助金。6、生育医疗费用如何报销？女职工在生育时，如果没有出现并发症的，其生育医疗费用实行限额支付，具体标准是：A、顺产500元B、难产800元C、剖宫产1300元。每多生一胎在上述基础上增加补助200元。男职工的配偶无工作单位的可以享受上述标准的一半。7、女职工实施计划生育手术时，其他医疗费用如何报销？参加生育保险的女职工在实施计划生育手术时所发生的医疗费用实行定额支付：A、怀孕4个月以下流产的300元B、怀孕4个月以上流产的400元C、取放环50元D、绝育及复通手术的300元。8、哪些生育并发症可以由生育保险基金支付报销费用？目前我市生育保险规定的并发症有5种：异位妊娠、妊娠高血压综合征、前置胎盘、早期产后出血、胎盘早期剥离。这5种并发症发生的医疗费用生育保险基金可以按规定支付报销。9、如何报销生育并发症医疗费用？女职工如果因生育发生符合规定的5种并发症，在治疗时要遵守城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目等政策规定，所发生的医疗费用，按下列办法报销：A、5000元以内（不含5000元）报销80%B、500020000元（不含20000元）报销85%C、2000030000元（不含30000元）报销90%D、30000-50000元报销95%.男职工配偶按上述报销比例的50%报销医疗费用。10、报销生育、计划生育手术或生育并发症医疗费时，应提供哪些材料？主要提供下列材料：身份证原（复）件、结婚证原（复）件、计