179急性腹痛诊断思路

179急性腹痛诊断思路 腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。 致病刺激痛觉感受器传入神经纤维痛觉中枢传出神经纤维?表面痛?皮肤?壁膜痛?壁层胸腹膜?深部躯体痛?骨膜、肌肉、结缔组织?内脏病?机械因子?皮肤挫伤?化学因子?溃疡病盐酸、急性化脓PH值?局部缺血性因子?炎症性因子病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病?24小时明确诊断者482例94.1?内科系统343例71.2?普外科92例19.1?妇产科38例7.9?泌尿外科5例1?胸外科4例0.8?24小时诊断30例5.9?其中始终未明确诊断2例 二、脾 1、脾栓塞? 2、脾自发性破裂? 3、脾周围炎。 三、泌尿系 1、输尿管结石? 2、肾绞痛? 3、急性肾盂肾炎? 四、腹腔血管 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂? 2、急性缺血性结肠炎? 3、肠系膜血栓形成。 五、腹腔、腹膜 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿? 2、原发性腹膜炎? 3、结核性腹膜炎。 六、妇产科 1、异位妊娠破裂? 2、卵巢肿瘤扭转? 3、卵巢囊肿破裂? 4、急性输卵管炎? 5、痛经? 6、子宫内膜异位症? 7、盆腔肿瘤。 七、其他 1、化学毒物如砷、铅中毒? 2、药物过敏? 3、糖尿病酮症酸中毒? 4、血紫质病? 5、带状疱疹? 7、脊柱关节所致神经炎? 8、功能性腹痛。 腹痛体检病史发热(-)(+)非炎症炎症黄疸(肝胆胰病变)压痛部位下腹盆腔中腹上腹(肠、泌尿、生殖?肠、血管、中毒?胃肠、肝胆胰脾、胸?梗阻腹平片无粪有WBC增高肿瘤、结石RBC?+?尿OB?+?出血检查?含剖腹探查?确定急腹症的种类骤然发作难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感血管破裂穿孔快速进展性上腹脐周恶心、内出血表现肠系膜动脉血栓肠绞窄胰腺炎宫外孕稳定进展性炎症间断性肠梗阻肾绞痛非外科急腹症宫外孕糖尿病酮症酸中毒主动脉夹层是否需要立即手术体检发现重要体征变化放射线检查内窥镜检查腹穿刺检查腹痛诊断步骤示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转人到老年后在形态和功能上将发生一系列变化?表现为细胞数量减少和再生能力下降。 人脑神经细胞大约有140亿个。 4070岁?减少20?70岁以上?减少30?导致老年人行动迟缓,智力衰退,记忆力下降。 呼吸运动减退?潮气量减少?残气量增多?氧利用系数降低?动脉血氧分压下降。 肺功能?20岁100?60岁75?80岁60?随年龄增长心搏出量每年1?下降。 65岁相当于25岁减少40?70岁相当于40岁减少50?发作方式腹痛特点腹痛部位伴随症状病情定性可能诊断血管破裂重症胰腺炎宫外孕骤然腹痛?数秒钟内?动脉瘤破裂、心肌梗死、胃十二指肠穿孔剧烈难忍?麻醉剂无效?剑突下剑突下偏左剑突下后背灼烧感束胸感肠系膜动脉栓塞肠绞窄脏器缺血绞窄、脏器穿孔快速进展性严重而且恒定脐周上腹正中或弥漫不定上腹部下腹部恶心恶心呕吐脏器缺血绞窄重度炎症内右上腹右下腹腹内感染左下腹脏器炎症阑尾炎憩室炎梗阻性肠梗阻脐周梗阻性肾绞痛右下腹停止排便排气左下腹稳定进展性绞痛与缓解交替间歇性发病肝炎、胆囊炎、胆管炎食欲不振恶心、呕吐持久稳定钝痛腹胀、频繁呕吐恶心、呕吐或腹泻中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹下腹部阑尾炎?右嵌顿疝?肠梗阻?肠穿孔?肠结核?肿瘤盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等左嵌顿疝?乙状结肠扭转?结肠癌急性胰腺炎?胃穿孔?脾区病变?脾周围炎?脾梗死?膈下脓肿腹痛部位上腹部脐周病变名称小肠梗阻?阑尾炎早期?胃、肠炎?憩室炎右上腹急性胆囊炎?胆石症?十二指肠溃疡穿孔?右膈下脓肿?肝脓肿溃疡病穿孔?急性胰腺炎?阑尾炎早期中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹腹痛部位腹外病变上腹部右上腹右下肺及胸膜炎?肺脓肿?肺梗死?带状疱疹心绞痛?心肌梗死?糖尿病?酸中毒左下肺及胸膜炎?心绞痛?带状疱疹脐周化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏下腹部盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变膀胱炎?急性前列腺炎?尿潴留盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变病人以腹痛就诊?详细询问病史?病史的采集是诊断的钥匙。 首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚?同时除腹痛以外有何伴随症状。 。 1、缺乏详细询问病史和全面体检 2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查ALTDBIL误认为急性肝炎胆石症AMY误认为胰腺炎肠系膜血栓胃穿孔 3、缺乏跨学科知识、思维范围局限宫外孕急性心肌梗死糖尿病酮症酸中毒急性腹痛延迟诊断原因- 34、几种疾病并存、掩盖病情?多见老年人急性胃炎并存胆石症肺炎并存胆囊炎泌尿系结石并存胆石症阑尾炎并存嵌顿疝 5、少见疾病膀胱破裂腰脊髓腔出血带状疱疹 1、要详细询问病史?切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。 全面体检?尤其腹部体检尤为重要。 2、在考虑急腹症时、特别是手术前?首先应排除非手术原因引起的急腹症。 3、区别是外科系统还是内科系统腹痛外科急腹症?先有腹痛、后有发热、呕吐?内科急腹症?先有发热、呕吐?后腹痛。 外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别?腹痛多由上、中腹开始。 对持续性急腹痛超过6小时者?应考虑外科疾病。 局限性腹痛与压痛表明外科疾病。 4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女?腹痛由下腹或小腹开始?常伴有月经改变史和阴道出血等症状。 5、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多. 6、急性穿孔腹痛多突然发生或突然加重?呈持续性剧痛?常伴有休克?腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显?肠鸣音减弱或消失?并可有气腹。 7、急性肠梗阻?发病急剧?腹痛为阵发性绞痛?间歇期可有隐痛?常伴有频繁呕吐、腹胀?出现梗阻器官型?可有固定压痛?早期多无肌紧张、反跳痛?体温、血细胞计数一般不高。 8、急性绞窄?多由内脏扭转或动脉栓塞所致。 起病急、腹痛剧烈、多呈持续性?阵发性加重?腹内常可触及明显触痛的包块?早期无腹膜刺激征?随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。 9、急性出血?这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生?也可由创伤引起。 发病突然?有出血性休克表现?以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。 如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便?由腹内脏器破裂而出血至腹腔内?则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音?腹腔穿刺可抽出血液。 10、正确认识局部和整体关系?腹部的变化常以整体变化为前提。 局部变化既是整体变化的原因?又是整体变化的结果?故整体变化不等于全身性疾病。 由于神经的反射作用?一些疾病所致疼痛?往往不在疾病发生部位?常被误诊。 而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部?腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%。 急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。 糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁?造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。 故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系?才可避免诊疗失误。 11、正确认识普遍性与特殊性关系?每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。 都是从无数个体疾病中抽象概括出来的?属于普遍性的模式性疾病?牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用?但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现?而且不一定具有普遍性症状。 应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。 有报道统计250000例诊断为急性阑尾炎的患者约50%缺乏典型症状和体征。 133例宫外孕病人中有13例开始为上腹痛?后转移至下腹。 故在急性腹痛的诊断过程中?应注意妇科急性腹痛?多由下腹或小腹部开始?但仍有10%的宫外孕病人的腹痛始于上腹。 常伴有月经改变和阴道出血?如发生在月经期易被误认为正常月经?但这种月经量少且持续时间短?多发生在生育年龄的妇女?要注意询问和妇科相关病史。 思维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成误诊。 12、充分利用现代化检查手段?B超、血管造影检查、CT、MRI、MRCP、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先进的化验和检查设备?为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供了有利条件。 在诊断困难的情况下?及时组织相关科室会诊。 对腹痛诊断不清者?由于个体差异和病程各时期的不同?开始可无典型症状、体征?但随时可能会有新体征出现而明确诊断。 所以?必须认真动态观察病情变化?经常不断的进行腹痛部位的检查?适时剖腹探查是十分必要的?它不仅为了明确诊断?更是为了病人及时得到治疗。 急性腹痛患者应慎用镇痛剂?否则掩盖病情?造成一种假象?增加了诊断困难?并影响愈后。 13、功能性紊乱腹痛是间歇性、游走性、一过性或不规则性?缺乏明确定位?一般腹痛很少超过